疑難血管通路穿刺個(gè)案分析

疑難血管通路穿刺個(gè)案分析當(dāng)前1頁(yè)，總共26頁(yè)。有獎(jiǎng)問答:內(nèi)瘺血流量如何計(jì)算？AVF穿刺方法？新瘺前三次的穿刺方法？當(dāng)前2頁(yè)，總共26頁(yè)。看到這樣瘀斑，你會(huì)想到……？當(dāng)前3頁(yè)，總共26頁(yè)。案例介紹

患者，男，65歲，慢性腎小球腎炎，CKD-5期

咳嗽、氣促、發(fā)熱入院4次；氣促咯血入院1次；皮膚瘀斑、舌頭血腫入院1次

高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后）、腹股溝斜疝、哮喘病史、房顫心律1995年起長(zhǎng)期服用華法林,3mg/qd當(dāng)前4頁(yè)，總共26頁(yè)。血液透析治療情況脫水量1.5~2.5L透前血壓：77~119/46~92mmHg透中血壓：98~87/65~71mmHg透后血

壓：96~105/45~66mmHg透中血

壓透析頻率當(dāng)前5頁(yè)，總共26頁(yè)。2013.08.16.溶栓No1：NS50+尿激酶20萬∪2013.08.17.溶栓No2：NS50+尿激酶30萬∪結(jié)果：

AVF閉塞

右前肢瘀斑血管通路使用情況當(dāng)前6頁(yè)，總共26頁(yè)。

凝血指標(biāo)異常（INR:2.74～3.46）當(dāng)前7頁(yè)，總共26頁(yè)。肱動(dòng)脈造影圖AVF頭靜脈段瘤樣擴(kuò)張側(cè)支血管擴(kuò)張當(dāng)前8頁(yè)，總共26頁(yè)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的彩超血流量=流速×橫截面積=131×3.14×

(0.84/2)2×60=4353ml/min當(dāng)前9頁(yè)，總共26頁(yè)。穿刺后上臂腫脹當(dāng)前10頁(yè)，總共26頁(yè)。辦理入院監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)密切觀察腫脹、瘀斑變化合理用藥復(fù)查B超、上臂CT對(duì)癥處理當(dāng)前11頁(yè)，總共26頁(yè)。B超示穿刺貫穿傷當(dāng)前12頁(yè)，總共26頁(yè)。耗時(shí)4個(gè)月腫脹逐漸消散局部護(hù)理禁止穿刺抬高患肢喜療妥外涂馬鈴薯片外敷遠(yuǎn)紅外線燈照射選擇易于接受的血管通路替代心理安撫當(dāng)前13頁(yè)，總共26頁(yè)。AVF穿刺方法繩梯法內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度旋梯式穿刺法向心、離穿刺交替進(jìn)行扣眼法“三定”定點(diǎn)、定角度、

定深度除痂

穿刺針選擇：

扣眼隧道形成階段,銳針(16G、17G)扣眼隧道形成后,鈍針(16G、17G)區(qū)域穿刺法穿刺點(diǎn)相隔間距＜1cm定點(diǎn)穿刺法

當(dāng)前14頁(yè)，總共26頁(yè)。不同穿刺方法比較穿刺方法穿刺成功率(%)穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率(%)血流量不足發(fā)生率(%)皮下血腫發(fā)生率(%)患者疼痛感發(fā)生率（%）內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率(%)繩梯法984.32.21.79.87.14扣眼法98.510.32.31.61.97.14區(qū)域法97.719.732.12271.4《不同穿刺方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響》護(hù)理研究.2014.28（1）；321-322當(dāng)前15頁(yè)，總共26頁(yè)。各種穿刺方法后血管區(qū)域式(兩年)扣眼式(十年)繩梯式(三年)當(dāng)前16頁(yè)，總共26頁(yè)。制定AVF使用計(jì)劃新瘺成熟期，血管條件，穿刺時(shí)機(jī)依據(jù)手術(shù)制出血管通路圖標(biāo)注穿刺點(diǎn)按預(yù)定計(jì)劃有規(guī)律的穿刺AVF穿刺計(jì)劃圖43212341靜脈穿刺點(diǎn)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)當(dāng)前17頁(yè)，總共26頁(yè)。新瘺穿刺流程（1）充分評(píng)估基礎(chǔ)疾病、血管條件、血壓、用藥內(nèi)瘺成熟情況視：血管外觀顯露清晰，可凸于皮膚表面觸：血管粗大，有彈性，有明顯的震顫感聽：聽診內(nèi)瘺血管明顯震顫音

局部皮膚情況穿刺點(diǎn)離吻合口距離＞3cmV穿刺點(diǎn)避開內(nèi)瘺血管，優(yōu)選外周血管作V回路A、V穿刺點(diǎn)間距＞5cm（A、V位于同一條血管）

穿刺部位

當(dāng)前18頁(yè)，總共26頁(yè)。選擇適當(dāng)穿刺針型號(hào)（17G）先穿刺V，再穿刺A雙人配合操作，有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士穿刺內(nèi)瘺血管穿刺前把穿刺針與動(dòng)脈血路連接，松開穿刺針夾子，穿刺成功后馬上開啟血泵，血液流出暢通，減輕內(nèi)瘺血管內(nèi)壓力順、反穿依據(jù)患者血管情況而定新瘺穿刺流程（2）穿刺：當(dāng)前19頁(yè)，總共26頁(yè)。AVF穿刺角度45°25～30°10～15°血管外觀明顯粗大，彈性好，選擇45°穿刺，進(jìn)針后順血管方向送入常規(guī)選25～30°穿刺血管細(xì)小，柔軟，小號(hào)針（17G）10～15°穿刺當(dāng)前20頁(yè)，總共26頁(yè)。AVF穿刺小技巧血管較深，水腫、走向不明，彈力繃帶加壓或紗球局部壓迫，推開穿刺區(qū)域水分，以利穿刺成功血管迂曲，硬化較嚴(yán)重，進(jìn)針約1/2到2/3為宜，過長(zhǎng)易穿透血管壁一次穿刺不成功，可在原部位做一次調(diào)整，仍不滿意，拔針選擇其它部位，切忌在原部位反復(fù)試穿老年或皮膚松弛的內(nèi)瘺血管，穿刺成功后，將針頭斜面轉(zhuǎn)至朝下，以防血泵抽吸時(shí)血管壁貼到針頭斜面上保暖，血管遇冷收縮痙攣，管腔變細(xì)當(dāng)前21頁(yè)，總共26頁(yè)。AVF的特殊護(hù)理百多邦外涂冰敷75％酒精濕敷50％MgSO4濕敷熱敷馬鈴薯切片外敷喜療妥外涂/喜療妥聯(lián)合濕熱敷（西藏）紅花酒精外敷遠(yuǎn)紅外線照射木瓜酒濕敷當(dāng)前22頁(yè)，總共26頁(yè)。年齡血管內(nèi)部張力過大穿刺技術(shù)不良止血方法不當(dāng)凝血功能障礙INR↑尿激酶溶栓引起血腫、瘀血的原因分析按壓位置不準(zhǔn)確、過早減壓、移位穿刺角度大貫穿血管遲發(fā)性出血年齡血管內(nèi)部張力過大穿刺技術(shù)不良止血方法不當(dāng)凝血功能障礙INR↑尿激酶溶栓當(dāng)前23頁(yè)，總共26頁(yè)。血腫、滲血的預(yù)防（1）勿過早使用內(nèi)瘺：新內(nèi)瘺成熟一般需4～8w合理的穿刺部位：

提高穿刺成功率：

A點(diǎn)距吻合口＞3cm，距瘺口越近越易發(fā)生血腫穿刺點(diǎn)需偏離橈骨，以免患者手腕活動(dòng)時(shí)引起血管滲血忌在吻合口狹窄處或解剖口彎曲部位進(jìn)針止血帶應(yīng)扎在肘關(guān)節(jié)以上，避免過緊，壓力過大向心方向穿刺動(dòng)脈出路，非瘺靜脈作回路

內(nèi)瘺血管穿刺前把穿刺針與動(dòng)脈血路連接，松開穿刺針夾子，穿刺成功后立刻開啟血泵，15～30ml/min,避免血管內(nèi)高壓滲血。當(dāng)前24頁(yè)，總共26頁(yè)。血腫、滲血的預(yù)防（2）評(píng)估肝素用量：基礎(chǔ)疾病、用藥、凝血功能等妥善固定: