兒科學(xué)八教材配套化膿性腦膜炎

兒科學(xué)八教材配套化膿性腦膜炎第1頁/共58頁化膿性腦膜炎(purulentmeningitis)即:細(xì)菌性腦膜炎(bacterialmeningitis)是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病。多見于嬰幼兒。臨床特征：急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變。第2頁/共58頁美國流行病學(xué)10年調(diào)查

美國每年大約有4100例細(xì)菌性腦膜炎患者，其中500人死亡。從1998-2007年，發(fā)病率下降了31%。肺炎鏈球菌仍位居致病菌榜首，B族溶血性鏈球菌是新生兒的主要致病菌，腦膜炎奈瑟菌依然是青少年和青年人的主要致病菌。但死亡率沒有太大變化，僅從98年的15.7%減少到06年的14.3%。

BacterialMeningitisintheUnitedStates,1998–2007.NEnglJMED2011,364

第3頁/共58頁兒童細(xì)菌性腦膜炎致病菌分布和耐藥性及臨床特點10年變遷（天津兒童醫(yī)院126例14歲以下患兒）

凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌等條件致病菌增多耐藥菌株增多，需及時調(diào)整治療方案臨床重癥減少，出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥比率降低，但治療不順利情況增多

李鴻等，中華兒科雜志，2009年4月第4頁/共58頁【致病菌和入侵途徑】

致病菌機(jī)體的免疫與解剖缺陷感染途徑第5頁/共58頁

致病菌常見致病菌：腦膜炎雙球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌病原菌種類隨發(fā)病年齡而異

第6頁/共58頁0~2個月：革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、綠膿桿菌)、金黃色葡萄球菌。國外常見B組溶血性鏈球菌

2個月~5歲：流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌

>5歲：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌

第7頁/共58頁機(jī)體的免疫與解剖缺陷免疫方面：年齡幼小，血腦屏障功能差各種免疫球蛋白、補(bǔ)體及備解素系統(tǒng)缺陷先天免疫缺陷病長期應(yīng)用激素類藥物及免疫抑制劑解剖方面：先天性—腦脊髓膜膨出、皮膚竇道后天性—顱腦外傷、手術(shù)、腦室穿刺第8頁/共58頁第9頁/共58頁感染途徑1、血行播散：最為常見。多由上呼吸道入侵血流2、鄰近組織器官感染擴(kuò)散3、與顱腔存在直接通道，細(xì)菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔第10頁/共58頁【發(fā)病機(jī)制和病理】

第11頁/共58頁第12頁/共58頁腦脊液生理循環(huán)第13頁/共58頁發(fā)病機(jī)制第14頁/共58頁病理

以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及表層腦組織為主的化膿性炎癥反應(yīng)第15頁/共58頁腦膜炎--主要累計軟腦膜和蛛網(wǎng)膜。早期和輕型病例主要病變在大腦頂部。此與結(jié)腦相反。腦膜腦炎--炎癥累及腦實質(zhì)血管炎--常見血管病變有血管壁壞死破裂出血或血栓形成，造成腦細(xì)胞缺氧缺血、死亡、梗塞。神經(jīng)損傷--炎癥波及顱神經(jīng)（常見Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。此外，運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)均可受累。硬膜下積液--腦膜炎癥時，血管通透性增加，血漿成分滲出，進(jìn)入潛在的硬腦膜下腔；炎癥刺激腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，使其通透性增加腦積水--交通性腦積水、梗阻性腦積水

抗利尿激素異常分泌綜合征--炎癥累及位于顱底部的下丘腦及垂體第16頁/共58頁第17頁/共58頁【臨床表現(xiàn)】第18頁/共58頁年齡—90％以上病例在5歲以內(nèi)發(fā)生，1歲以下是高峰。流感嗜血桿菌腦膜炎：出生3個月-3歲季節(jié)—冬季是好發(fā)季節(jié)腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌—冬春季流感嗜血桿菌—春秋季起病—多為急性起病。流腦爆發(fā)型急驟起病不及時治療可在24小時內(nèi)危及生命。第19頁/共58頁典型臨床表現(xiàn)

感染中毒及急性腦功能障礙表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)腦膜刺激征

第20頁/共58頁

感染中毒及急性腦功能障礙表現(xiàn)：發(fā)熱、進(jìn)行性加重的意識障礙、驚厥嬰幼兒表現(xiàn)易激惹、煩躁哭鬧流腦常伴瘀斑和休克

顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐，重癥出現(xiàn)腦疝嬰兒前囟飽滿及張力增高、頭圍增大腦膜刺激征：腦膜炎的特征性表現(xiàn)，頸強(qiáng)直最常見一歲半以下小兒可不明顯第21頁/共58頁其他表現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：根據(jù)受累顱神經(jīng)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）不同而不同，表現(xiàn)面癱、失明等。還可表現(xiàn)為肢體癱瘓。視乳頭水腫：提示慢性顱內(nèi)壓增高，可能已有顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞等發(fā)生。第22頁/共58頁新生兒及小嬰兒化腦特點體溫可高可低顱壓高不明顯驚厥不典型腦膜刺激征不明顯第23頁/共58頁【輔助檢查】腦脊液檢查其他第24頁/共58頁腦脊液檢查常規(guī)—壓力增高，外觀混濁，白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，中性粒細(xì)胞為主生化—蛋白質(zhì)增高,糖顯著降低，氯化物降低腦脊液沉渣涂片革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)腦脊液特殊檢查：乳膠顆粒凝集法第25頁/共58頁其他輔助檢查血培養(yǎng)：新生兒化腦陽性率甚高。皮膚瘀斑涂片找菌：是腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的重要方法之一。外周血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI，疑有并發(fā)癥時應(yīng)做第26頁/共58頁【并發(fā)癥和后遺癥】硬膜下積液腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水第27頁/共58頁

1歲以內(nèi)者及流感嗜血桿菌腦膜炎多見臨床特點：化腦經(jīng)有效治療后，體溫及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無好轉(zhuǎn)。顱骨透照實驗陽性或頭CT確診。對大量硬膜下積液可行穿刺放液（正常：積液＜2ml，蛋白＜0.4g/L）硬膜下積液第28頁/共58頁

患兒女，8個月，主因發(fā)熱伴嘔吐2天入院。查體前囟2.5×2cm，膨隆，張力高。腦脊液：WBC135×106/L,GLU0.9mmol/L,PRO1.21g/L。血常規(guī)WBC8.28×109/L，N80%。病例1第29頁/共58頁腦室管膜炎（腦室炎）

多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌感染且診治不及時。常造成嚴(yán)重后遺癥。臨床特點：治療中發(fā)熱不退，驚厥頻繁，意識障礙及腦膜刺激征無改善頭CT可見腦室擴(kuò)大腦室穿刺檢查腦脊液:WBC>50×10

6/L,糖＜1.6mmol/L,蛋白>0.4g/L治療困難，預(yù)后差

第30頁/共58頁抗利尿激素異常分泌綜合征

(腦性低鈉綜合征)發(fā)生率30%-50%炎癥刺激垂體后葉↓抗利尿激素的分泌異常增多↓低鈉血癥和血漿滲透壓降低↓腦水腫加重，低鈉驚厥第31頁/共58頁腦積水多見于小于6個月的嬰兒、治療不當(dāng)或不及時系腦脊液循環(huán)通路阻塞造成。分交通性、非交通性（梗阻性）表現(xiàn)：早期為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，以后出現(xiàn)典型的面征：額大、面小、落日眼；頭大，頭皮靜脈擴(kuò)張，顱縫裂開，叩診為破壺音。晚期致腦萎縮頭CT可確診第32頁/共58頁腦積水第33頁/共58頁各種神經(jīng)功能障礙顱神經(jīng)受累可產(chǎn)生耳聾、失明等。腦實質(zhì)病變可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇和智力低下等。第34頁/共58頁【診斷】病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查其中CSF檢查是確診的關(guān)鍵第35頁/共58頁以下情況應(yīng)禁忌或暫緩腰穿檢查：①顱內(nèi)壓增高明顯,特別是有腦疝先兆者（可靜推20%甘露醇30分鐘后再行腰穿檢查）②嚴(yán)重心肺功能不全及休克③穿刺部位皮膚感染第36頁/共58頁【鑒別診斷】各種非化膿性病原菌引起的腦膜炎：結(jié)核性、病毒性、隱球菌性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎

第37頁/共58頁病毒性腦膜炎病毒感染史全身感染中毒癥狀不重病程多為自限，多<2周。腦脊液：細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量正?；蛏愿?，糖正常。第38頁/共58頁結(jié)核性腦膜炎亞急性起?。ǚ秩冢┙Y(jié)核感染證據(jù):結(jié)核接觸史、肺部結(jié)核病灶、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗陽性腦脊液：外觀呈毛玻璃狀,靜置后有膜白細(xì)胞數(shù)中度升高,淋巴細(xì)胞為主糖氯含量減少,蛋白含量增高抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)陽性第39頁/共58頁隱球菌性腦膜炎臨床和腦脊液改變與結(jié)腦相似顱壓高表現(xiàn)更嚴(yán)重，病情進(jìn)展更緩慢腦脊液墨汁染色和真菌培養(yǎng)陽性

第40頁/共58頁第41頁/共58頁腦膜炎雙球菌腦膜炎簡稱流腦，屬法定傳染病流行性，常在冬末春初起病急驟，來勢兇猛休克、皮膚瘀斑、DICCSF類似化腦，外觀呈米湯樣第42頁/共58頁第43頁/共58頁【治療】抗生素治療

腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用并發(fā)癥的治療對癥及支持治療第44頁/共58頁抗生素治療用藥原則：早期足量足療程靜脈給藥選擇血腦屏障通透性好的抗生素合理聯(lián)合用藥病原菌未明的初始治療病原菌明確后的治療療程

第45頁/共58頁細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶↓對青霉素類耐藥菌株日益增多耐藥性：流感桿菌5%～50%

肺炎球菌 45%

腦膜炎球菌50%因此,從青霉素時代→三代頭孢新時代！第46頁/共58頁病原菌尚未明確的初始治療

首選第三代頭孢菌素①頭孢曲松(頭孢三嗪)100mg/kg/d②頭孢噻肟200mg/kg/d其他藥物：①氨芐青霉素300mg/kg/d;青霉素40萬-80萬U/kg/d②氨芐青霉素300mg/kg/d;氯霉素100mg/kg/d（氯霉素副作用：骨髓抑制、灰嬰綜合征）③萬古霉素40mg/kg/d聯(lián)合三代頭孢第47頁/共58頁病原菌明確后的治療應(yīng)參照細(xì)菌藥敏結(jié)果選用抗生素肺炎鏈球菌：青霉素、三代頭孢腦膜炎雙球菌：青霉素、三代頭孢流感嗜血桿菌：氨芐青霉素、三代頭孢其他：金葡菌：萬古霉素、乙氧萘青霉素、利福平革蘭氏陰性桿菌：三代頭孢聯(lián)合氨芐青霉素或氯霉素

第48頁/共58頁療程病原菌未明確者應(yīng)治療10-14天以上肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌：10-14天(一般不少于2-3周）腦膜炎雙球菌：7-10天金葡菌和革蘭氏陰性桿菌：21天以上或腦脊液無菌后2周治療中應(yīng)根據(jù)腦脊液變化隨時調(diào)整治療方案和療程第49頁/共58頁腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用地塞米松0.6mg/kg/d，共2-3天第50頁/共58頁并發(fā)癥的治療①硬膜下積液：大量積液應(yīng)反復(fù)穿刺放液，每次每側(cè)<15ml，共7-10次。積膿者，放液后需注入抗生素。②腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流減壓，并可注入抗生素。③腦積水：主要依賴手術(shù)治療④腦性低鈉血癥：適當(dāng)限制液體入量，酌情補(bǔ)充鈉鹽。

第51頁/共58頁對癥及支持治療監(jiān)護(hù)生命體征，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定對癥：降溫、抗驚厥、脫水降顱壓支持：少量輸血、血漿和丙球第52頁/共58頁

入院后給予頭孢曲松、阿莫西林舒巴坦鈉靜滴抗感染等治療，患兒一度癥狀緩解，后再次出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐及前囟膨隆加重，行頭顱CT檢查示合并