兒科支氣管肺炎腹瀉

兒科支氣管肺炎腹瀉第1頁/共35頁呼吸道感染支氣管炎咽炎扁桃體炎腹瀉消化不良腸炎腸炎秋季腹瀉支氣管炎支氣管肺炎肺炎第2頁/共35頁肺炎肺炎是由各種病原體感染或吸入油類以及過敏反應(yīng)等所引起的肺部炎癥，其臨床的共同表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難和肺部啰音等，是兒童尤其嬰幼兒期重要的常見疾病。在我國小兒疾病總體發(fā)病率，死亡率中，嬰幼兒肺炎居第一位。全國每年5歲以下兒童肺炎死亡人數(shù)占全世界兒童肺炎死亡人數(shù)的10%左右。世界衛(wèi)生組織已將小兒肺炎列為全球四種重要兒科疾病之一。第3頁/共35頁支氣管肺炎支氣管肺炎為小兒最常見的肺炎。國內(nèi)報道在肺炎住院總?cè)藬?shù)中，支氣管肺炎占93.7%。該病多見于3歲以下嬰幼兒，一年四季均可發(fā)病，尤以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時多見。居住環(huán)境不良，維生素D缺乏性佝僂病，營養(yǎng)不良，先天畸形以及免疫功能低下等均為誘發(fā)因素第4頁/共35頁基本診斷支氣管肺炎的診斷依據(jù)急性發(fā)病，發(fā)熱（熱峰可高可低，部分病兒可無發(fā)熱），咳嗽，可有呼吸困難（鼻翼扇動，吸氣三凹征，點頭呼吸，呻吟等，幼嬰，體弱兒及營養(yǎng)不良病兒表現(xiàn)可不明顯）和紫紺。聽診肺部有中，細(xì)濕啰音。胸部X線攝片或透視可見斑片狀陰影。第5頁/共35頁肺炎并發(fā)心力衰竭臨床診斷參考

1心率突然超過180次/分2呼吸突然加快，超過60次/分3突然發(fā)生極度煩躁不安4明顯發(fā)紺，面色蒼白、發(fā)灰，出現(xiàn)皮膚花紋，肢端發(fā)涼，指（趾）甲微血管再充盈時間延長，尿量減少或無尿5出現(xiàn)奔馬率、心音低鈍，頸靜脈怒張，X線檢查提示心臟擴(kuò)大，指紋延至命關(guān)或氣關(guān)，由紅色轉(zhuǎn)為藍(lán)色等6肝臟迅速增大7顏面、眼瞼或下肢水腫第6頁/共35頁肺炎并發(fā)心力衰竭臨床診斷參考1-4項為疑似心力衰竭；5項供參考，先給以氧氣吸入及鎮(zhèn)靜劑（復(fù)方氯丙嗪或地西泮），20-30分鐘后如能入睡，1-4項癥狀緩解，即可間斷停氧。如仍不好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)肝臟增大即可確診為并發(fā)心力衰竭，應(yīng)立即給予速效洋地黃制劑強(qiáng)心以及利尿劑利尿。第7頁/共35頁病因分析1.細(xì)菌性病原常見細(xì)菌為肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,葡萄球菌等

。2.病毒性病原呼吸道合胞病毒仍占首位，依次為腺病毒，副流感病毒，流感病毒，柯薩奇病毒，其他病毒居次要地位。3.肺炎支原體4.肺炎衣原體5.L型細(xì)菌和軍團(tuán)菌感染也占一定比例第8頁/共35頁治療及護(hù)理1保證病兒的休息和合理飲食，防止嗆咳窒息2控制感染抗生素抗病毒治療3改善通氣功能保持呼吸道通暢非常重要4氧療5對癥處理退熱止咳平喘鎮(zhèn)靜6心力衰竭的治療強(qiáng)心（洋地黃）擴(kuò)血管（苯妥拉明）利尿7腹脹的治療伴低鉀血癥者，按常規(guī)補(bǔ)鉀8糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用重度嚴(yán)重喘憋，可用地塞米松2-5mg/次，每日2次，療程3-5日9理療肺炎微波排痰機(jī)手法排痰（側(cè)臥）第9頁/共35頁腹瀉腹瀉病是一組多原體,多因素引起的疾病，在未明確病因之前，統(tǒng)稱為腹瀉病。發(fā)病多在2歲以內(nèi)，是造成小兒營養(yǎng)不良，生長發(fā)育障礙及死亡的主要原因。全球每年有數(shù)千萬人發(fā)病，死亡達(dá)百萬。我國每年5歲以下小兒腹瀉發(fā)病率：城市為（0.45+/-0.03）次/人，農(nóng)村（2.01+/-0.03）次/人第10頁/共35頁病因一感染性1腸道內(nèi)感染細(xì)菌（志賀菌屬沙門菌屬等）病毒（輪狀病毒）原蟲真菌2腸道外感染上呼吸道感染，肺炎等，因發(fā)熱和毒素的影響，腸內(nèi)消化酶減少，腸蠕動增快引起腹瀉二非感染性1飲食因素2氣候因素第11頁/共35頁秋季腹瀉輪狀病毒感染

（糞口傳播空氣傳播）是一種自限性疾病，一般無特效藥治療，多數(shù)患兒在一周左右會自然止瀉。在很多缺醫(yī)藥的貧窮地區(qū)，不用藥物治療，只是靠口服補(bǔ)液，絕大多數(shù)的患兒也能痊愈。問題在于當(dāng)嚴(yán)重嘔吐腹瀉時，如果補(bǔ)液不及時，很快出現(xiàn)脫水，其后果就比較嚴(yán)重。

每年的9月份到次年的1月份，是秋季腹瀉的流行季節(jié)，其中10～12月是流行的高峰期。全年均可發(fā)病

第12頁/共35頁秋季腹瀉的主要特征

先吐后瀉，伴發(fā)燒，大便呈水樣或蛋花湯樣，病程有自限性，即使用藥也不能顯著改變病程，癥狀表現(xiàn)：

(1)起病急，初期常伴有感冒癥狀，如咳嗽、鼻塞、流涕，半數(shù)患兒還會發(fā)熱(常見于病程初期)，一般為低熱，很少高熱;

(2)大便次數(shù)增多，每日10次左右，大于3次就應(yīng)考慮秋季腹瀉，大便呈白色、黃色或綠色蛋花湯樣，帶少許粘液或膿血，有腥臭味;

(3)半數(shù)患兒會出現(xiàn)嘔吐。嘔吐癥狀多數(shù)發(fā)生在病程的初期，一般不超過3天。

(4)腹瀉重者可出現(xiàn)脫水癥狀，如口渴明顯，尿量減少，煩躁不安;

(5)病程有自限性，病程一般5-7天，營養(yǎng)不良、佝僂病和體弱多病者，腹瀉的時間可能更長。第13頁/共35頁治療和護(hù)理治療原則：預(yù)防和糾正脫水，繼續(xù)進(jìn)食，合理用藥1基礎(chǔ)治療調(diào)整飲食皮膚護(hù)理（勤換尿布勤洗臀部）觀察大便質(zhì)和量，記錄尿量2液體療法1）口服補(bǔ)液鹽（ORS）2）靜脈補(bǔ)液3）糾正酸中毒4）補(bǔ)鉀5）鈣和鎂的補(bǔ)充6）營養(yǎng)不良病兒脫水的補(bǔ)液控制液量，總量減少1/3，用2/3張第14頁/共35頁治療和護(hù)理口服用藥媽咪愛孟托石散口服補(bǔ)液鹽(ORS)每日消毒出院后做好終末消毒，為下一病人做好準(zhǔn)備第15頁/共35頁護(hù)理要點給患兒足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良病情輕者或重者均不必禁食，只要孩子有食欲就可鼓勵其進(jìn)食。急性期可減少哺乳的次數(shù)，縮短每次哺乳時間，可吃牛奶加等量米湯等。病情較重伴脫水者應(yīng)到醫(yī)院及時就診?；純籂I養(yǎng)好轉(zhuǎn)后逐步恢復(fù)飲食，進(jìn)食須由少到多，由稀到濃地循序漸進(jìn)。腹部保暖秋季氣候漸涼，腹瀉寶寶腸蠕動本已增快，如腹部再受涼則腸蠕動更快，將加重腹瀉。父母可適當(dāng)?shù)赜脽崴鼘殞毟共窟M(jìn)行熱敷，也可幫寶寶揉肚子以緩解其疼痛。生活用品消毒患兒用過的東西要及時洗滌并進(jìn)行消毒處理，以免反復(fù)交叉感染。寶寶的玩具也應(yīng)該經(jīng)常消毒。對寶寶的飲食用具，如奶瓶、湯勺等，在每次用前和用完后都應(yīng)該用開水洗燙，最好每天煮沸消毒一次。保持肛門清潔每次大便后都要用溫水擦洗干凈，嬰兒要及時更換尿布。第16頁/共35頁兒科護(hù)理共性靜脈輸液頭皮靜脈輸入為主霧化吸入改善通氣功能家長全程陪護(hù)患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)，觀察很重要（腹痛：新生兒期由于反應(yīng)性差表現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁嘔吐。嬰幼兒期不會訴腹痛表現(xiàn)為持續(xù)性/陣發(fā)性啼哭、精神萎靡、拒食、雙下肢蜷曲不能伸展。年長兒雖可訴腹痛，但定位能力差）第17頁/共35頁小兒頭皮靜脈穿刺的技巧1

穿刺前的準(zhǔn)備提高穿刺成功率的一個重要的環(huán)節(jié)

讓患兒平臥，囑咐家長摁住患兒膝關(guān)節(jié)，另一家長雙手繃緊患兒的頭皮，雙臂輕壓、夾患兒的雙肩使其相對固定，另備一條長能足夠纏繞患兒頭部一圈的膠布，為了防止粘患兒的頭發(fā)兩端留余10cm將中間的大部分對折粘在一起即可。2

小兒頭皮靜脈特點

小兒頭皮靜脈豐富淺顯易見，血管呈網(wǎng)狀分布，血液可通過側(cè)支回流故順行和逆行進(jìn)針均不影響回流。額正中靜脈粗、直、不滑動、易固定又便于固定，不影響患兒活動，便于保溫，一般為首選；額淺靜脈及顳淺靜脈淺、直，暴露明顯、不滑動，因血管較細(xì)，穿刺技術(shù)難度大；耳后靜脈稍粗，但皮下脂肪厚，不易掌握進(jìn)針深淺度，且不好護(hù)理；顱骨縫間靜脈較粗、直，但易滑動。第18頁/共35頁3

選擇合適的頭皮靜脈盡量避開骨隆突處

前額正中靜脈、額淺靜脈、顳淺靜脈一般為5°～15°，進(jìn)入皮內(nèi)后，平行向前刺入，見回血，即可固定。耳后靜脈、眶上靜脈為15°～30°。小兒頭顱沿額縫、冠縫、矢狀縫、人字縫均有靜脈走行，穿刺時摸清骨縫，進(jìn)針角度30°～60°。對不太清晰或者不清晰的血管，用指尖順靜脈走向探摸，體會血管走向、深淺、粗細(xì)、滑動度，然后穿刺。要領(lǐng)是針頭斜面進(jìn)入皮下后，向前向下由淺到深緩緩進(jìn)針刺入，見回血，即可固定。護(hù)士要輕、穩(wěn)、慢、準(zhǔn)，選擇自己認(rèn)為有把握的血管。當(dāng)患兒哭鬧時，因靜脈回流壓力上升，頭皮靜脈血管會有1次短暫充盈過程，這時應(yīng)巧妙地抓住時機(jī)，順利完成穿刺。4

做好家長的工作

取得家長的配合，固定好患兒，不讓其身體扭動。第19頁/共35頁區(qū)別頭皮靜脈和動脈。正常小兒頭皮靜脈呈淡藍(lán)色、管壁薄，不易滑動較固定。動脈呈淺紅色或正常皮膚色，壁厚、易滑動而且手指觸摸動脈有搏動感。選擇合適的靜脈，辨別粗細(xì)、深淺、活動度及走向

第20頁/共35頁聶淺靜脈第21頁/共35頁5

根據(jù)靜脈的深淺度采取適宜的力度

一般肉眼看到的血管比較淺，而看不到、憑手感摸到的血管比較深。頭皮靜脈穿刺時，未用止血帶，該靜脈管壁兩端無壓力差，靜脈回心血流無阻力。因此，頭皮靜脈穿刺回血較四肢靜脈慢、少。所以當(dāng)覺得針已進(jìn)入血管，穿刺有空虛感，而不見回血時，不要急于拔出針頭，應(yīng)該停下等一等，或捏一下輸液器下段的橡膠軟管或者改變針頭的位置、角度一般就可見回血。6

固定針頭要點

穿刺成功見回血，及時固定針頭是非常重要的，穿刺成功后，左手食指和中指固定針柄，用3條～4條膠布固定，頭皮針繞圈后用1條膠布固定，頭皮針繞圈范圍要適宜，過大容易在輸液過程中被牽拉或碰掉，過小易折，造成阻塞。要特別提出在穿刺前要剃掉穿刺點周圍毛發(fā)，以利于膠布固定。如遇到有患兒因哭鬧或應(yīng)用退熱藥物引起頭部多汗而影響膠布固定時，可用頭圍固定法固定于穿刺點所粘膠布之上，可避免因出汗膠布脫落。常規(guī)固定的時候一定注意雙手的配合，右手拿膠布左手手指配合粘貼，而且盡量將膠布集中粘貼，固定好后再將長的膠布繞頭固定，根據(jù)情況可直接固定或者交叉固定在針頭上面的膠布上。第22頁/共35頁7

穿刺中還應(yīng)注意的幾點

將輸液管調(diào)節(jié)器向上移至滴壺下，因調(diào)節(jié)器離滴壺越近，輸液管內(nèi)的壓力越小，回血率越高；血管分叉處慎穿，可在離血管稍遠(yuǎn)處進(jìn)針，進(jìn)針后針頭達(dá)血管分叉處停；用手指稍用力觸摸血管，移開手指后血管看上去仍發(fā)青藍(lán)且較直的可選用。如果用手指摸去，模糊不見了的血管不可用；橫向的血管也可穿刺。傳統(tǒng)的穿刺方向是向心方向穿刺。因為小兒頭皮血管是呈網(wǎng)狀分布，向左向右都能流通，所以在穿刺方向上向哪個方向穿都能順利滴藥，對已經(jīng)穿刺過的血管，可在穿刺點前方進(jìn)針，如果這條血管的后方或側(cè)方有分叉血管且彈性好，可調(diào)轉(zhuǎn)針頭方向穿刺。液體不經(jīng)過已穿刺針眼，不容易滲漏。8

心理因素的影響

穿刺中護(hù)士要保持沉著、穩(wěn)定的心理狀態(tài)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理，才能減少失敗率。小兒頭皮靜脈穿刺成功與否不僅僅取決于技術(shù)水平，也受心理、不良情緒、周圍環(huán)境的干擾和影響，必要時可請家長避開。9

點滴不暢的原因

針尖在血管里，但滴數(shù)不暢時，存在以下幾方面原因：針尖緊貼血管壁，針柄下墊棉簽固定即可；輸液瓶內(nèi)壓力低，抬高輸液架；保持患兒安靜，不讓其哭鬧；不存在其他原因時，穿刺針頭斜面朝下固定也可。第23頁/共35頁霧化吸入霧化吸入療法是經(jīng)霧化裝置的液體變成微小霧?；蜢F滴懸浮吸入氣中，使氣濕化或藥液吸入呼吸道，以達(dá)到呼吸道粘膜濕潤，消炎祛痰解痙平喘等治療目的目的第24頁/共35頁第25頁/共35頁微波治療儀震動排痰機(jī)第26頁/共35頁第27頁/共35頁霧化吸入操作流程核對評估告知準(zhǔn)備實施觀察記錄第28頁/共35頁常用藥物止咳沐舒坦平喘布地奈德抗病毒干擾素、野菊花減輕水腫地塞米松抗生素卡那霉素慶大霉素第29頁/共35頁第30頁/共35頁健康教育入院宣教詢問有無墜床跌倒，介紹入院環(huán)境主管大夫護(hù)士陪護(hù)人員不能太多，尤其小兒不能陪護(hù)，以防傳染。疾病知識指導(dǎo)體溫的觀測，患兒意識狀態(tài)有無哭鬧?？人灶^痛腹瀉藥物知識靜脈輸液藥物的名稱及用法。口服用藥不能擅自停藥：物理治療前后注意事項霧化