特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請(qǐng)表(審證)

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特種設(shè)作人員復(fù)申表證

注：持證期間是否連續(xù)從事持證項(xiàng)目工作(用人單位公章)期，1

注“安全教育、培訓(xùn)情況和無(wú)違章特種設(shè)備業(yè)人員體檢（推薦使用）體檢時(shí)間：

年

月

日姓名既

癲癇□

性別突發(fā)性暈厥□

身份證號(hào)精神病□

本人簽字往病史

妨礙從事本崗位工作的疾病和生理缺陷□（如有請(qǐng)說明）：以內(nèi)由人實(shí)寫，請(qǐng)?jiān)诨嫉耐纺康膬?nèi)打“√，如以疾，能名加種備業(yè)員核身高

血壓裸視

左耳左眼

聽力矯正

右耳視力裸視

單色右眼

色變矯正

彩色心肺檢查（或心電圖）

需提供心電圖原件或復(fù)印件或醫(yī)院專用心肺正常章如上容非常，請(qǐng)用單出能從本位作證，可名加種備業(yè)員核

（各項(xiàng)數(shù)據(jù)需有具體數(shù)）體檢結(jié)論

醫(yī)師簽字：

體檢單位（蓋章）年

月

日注本解權(quán)宜市種備業(yè)員訓(xùn)試心

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