創(chuàng)建新農(nóng)村健康服務方式和管理機制

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延慶縣地處北京西北部，總面積2000平方公里，今年被市委定為“綠色北京示范區(qū)”。井莊鎮(zhèn)位于延慶縣城的東南部，面積125平方公里，人口只有1.3萬，地廣人稀?；厩闆r第2頁/共56頁

井莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有職工20人，返聘專家3人，下設4個社區(qū)服務站、8個村衛(wèi)生室，均能為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務?；厩闆r第3頁/共56頁

黨的十七屆五中全會突出強調的一個重點，就是著力保障和改善民生，衛(wèi)生工作尤其是農(nóng)村衛(wèi)生，是民生的重要內容之一?；厩闆r第4頁/共56頁

做為井莊地區(qū)居民的“健康守門人”，我們深知自己肩上賦予的神圣職責。為此，我們在開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作中，把健康檔案的建立和使用作為工作的重中之重。基本情況第5頁/共56頁

著力建立健全轄區(qū)居民家庭結構和身體狀況等各種健康資料，并以健康檔案為依據(jù)，真正了解轄區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，圍繞群眾的需要和需求開展醫(yī)療衛(wèi)生服務，為轄區(qū)居民的健康保駕護航?；厩闆r第6頁/共56頁

一、以建立健康檔案為切入點，了解轄區(qū)群眾健康狀況和需求。第7頁/共56頁

早在2005年，我們就認識到健康檔案在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中的重要作用，率先為50周歲以上的轄區(qū)居民進行了健康普查,并建立了健康檔案。以建立健康檔案為切入點，了解轄區(qū)群眾健康狀況和需求。第8頁/共56頁

以建立健康檔案為切入點，了解轄區(qū)群眾健康狀況和需求。

2006年，我們認真總結經(jīng)驗，根據(jù)井莊地區(qū)實際情況制定了更加詳細的工作計劃，再一次深入轄區(qū)居民家中,為全鎮(zhèn)老百姓進行了更加詳細的體檢與登記。第9頁/共56頁以建立健康檔案為切入點，了解轄區(qū)群眾健康狀況和需求。

此外，我們還邀請了對口支援醫(yī)院（北京胸科醫(yī)院）的內科醫(yī)生、縣醫(yī)院的眼科大夫參與我們的建檔工作，為轄區(qū)居民進行心電圖、眼底病、B超等檢查。第10頁/共56頁

專家們的加入，極大的提高了居民參與的積極性，豐富了建檔內容。經(jīng)過近兩年的努力，我們的建檔工作基本完成。以建立健康檔案為切入點，了解轄區(qū)群眾健康狀況和需求。第11頁/共56頁

建檔完成后，我們便把檔案內容全部進行微機錄入。2008年，市衛(wèi)生局要求在全市范圍內進行健檔和輸機工作，由于我們有了之前的建檔基礎和工作經(jīng)驗，很快就完成了對轄區(qū)居民的體檢工作。以建立健康檔案為切入點，了解轄區(qū)群眾健康狀況和需求。第12頁/共56頁在病人家里認真填寫健康檔案合作醫(yī)院大夫加入到我們的建檔隊伍北大醫(yī)學院的社會實踐生也參與了建檔我們的陣地到處可見第13頁/共56頁

無論嚴寒酷暑，我們下鄉(xiāng)建檔的腳步?jīng)]有停止第14頁/共56頁對健康檔案粘帖標識每個人都在忙碌的整理檔案社管領導督導檢查建檔工作“千萬別錯了”第15頁/共56頁2008年年底我們完成了建檔和輸機工作，實現(xiàn)轄區(qū)居民健康檔案全覆蓋，對轄區(qū)群眾的健康狀況和需求有了全面的了解，為在轄區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務奠定了良好的基礎。以建立健康檔案為切入點，了解轄區(qū)群眾健康狀況和需求。第16頁/共56頁

二、加強健康檔案管理使用，創(chuàng)新健康管理服務方式。

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我們開始建立健康檔案時，有一些轄區(qū)居民不理解，有人說，就是費力建成也是死檔，沒有意義。加強健康檔案管理使用，創(chuàng)新健康管理服務方式。第18頁/共56頁加強健康檔案管理使用，創(chuàng)新健康管理服務方式。

但我們始終認為，健康檔案可以對轄區(qū)居民健康狀況有一個全面的了解，檔案的有效利用可以對居民的健康狀況進行動態(tài)觀察，跟蹤指導，可以有利于疾病的診治與預防。第19頁/共56頁

為此，2007年開始，我們就結合病人的健康檔案對病人進行診治。在具體診療過程中，首診醫(yī)生通過電話為檔案室提供患者的檔案號，檔案室負責查找檔案。

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加強健康檔案管理使用，創(chuàng)新健康管理服務方式。

患者到檔案室領取檔案，并將檔案交給首診負責醫(yī)生，患者進行輔助檢查后，首診負責醫(yī)生將患者的輔助檢查結果及病歷放入健康檔案中存檔，患者最后將健康檔案交回檔案室。第21頁/共56頁患者就診過程示意圖第22頁/共56頁

這樣做可以使醫(yī)生對病人的既往史、家族史等有詳細的了解，避免病人進行重復檢查，使病人少花錢，又提高了診斷準確率。

加強健康檔案管理使用，創(chuàng)新健康管理服務方式。第23頁/共56頁

我們根據(jù)轄區(qū)健康檔案內容統(tǒng)計，井莊鎮(zhèn)患有高血壓、糖尿病、肥胖癥的病人總數(shù)達到2200人，占全鎮(zhèn)總人口的17.9%，病人服藥率僅為24.5%，控制率為8.6%。

加強健康檔案管理使用，創(chuàng)新健康管理服務方式。第24頁/共56頁第25頁/共56頁第26頁/共56頁

為此，我們進行了認真調研，撰寫了《北京市井莊鎮(zhèn)農(nóng)村居民高血壓患病情況》的論文，并在國家級刊物《中國慢性病預防與控制》中發(fā)表。

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我們根據(jù)調研結果和實際掌握的情況，對轄區(qū)慢病患者進行規(guī)范化管理。主要做法就是包戶管理和與其他醫(yī)療單位合作管理。

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按照健康檔案的內容把慢病病人進行分組，每組50戶，每組由2位醫(yī)務人員管理。醫(yī)務人員與慢性病病人簽訂健康服務協(xié)議書。（一）包戶管理第29頁/共56頁

協(xié)議書明確規(guī)定了雙方的責任和義務以及具體的聯(lián)系方式，患者每年付較低的費用，中心定期按照協(xié)議的規(guī)定及病人的需求，提供相應的服務。（一）包戶管理第30頁/共56頁

一般采取上門服務的形式，定期對患者進行血壓、血糖、體重等的監(jiān)測,為患者進行健康指導,提高患者的生活質量，并把管理的內容、結果記錄在家庭檔案中。

（一）包戶管理第31頁/共56頁

這種方式使很大一部分慢病患者得到了有效規(guī)范的治療，越來越多的慢病患者愿意加入到慢病管理隊伍。、（一）包戶管理第32頁/共56頁

家庭服務協(xié)議書第33頁/共56頁

深入到老百姓家中對其進行管理第34頁/共56頁（二）與其他醫(yī)療單位合作管理

由于我們中心建檔開始時間比較早，基本資料齊全，多家醫(yī)療機構都愿意與我們合作，進行科學項目研究。我們也充分利用這一契機，對慢性病病人進行規(guī)范化管理。第35頁/共56頁2007年開始，與延慶縣疾控中心合作，選定東小營和窯灣兩村為“健康示范村”，每月定期為他們舉行“健康大課堂”的知識講座，發(fā)放各種宣傳材料。（二）與其他醫(yī)療單位合作管理第36頁/共56頁

活動中一對一的為他們進行解疑答惑，并在年底對他們進行一次抽血化驗，了解相關危險因素客觀指標如血糖、血脂等的變化，直接反應出慢病管理的效果。（二）與其他醫(yī)療單位合作管理第37頁/共56頁

2009年，我們與北京西苑醫(yī)院合作，用半年的時間對符合要求的420余名高血壓患者進行規(guī)范化管理，最后進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，幾乎全部達標。（二）與其他醫(yī)療單位合作管理第38頁/共56頁

此外，我們還與對口支援醫(yī)院、社管中心等單位合作管理數(shù)百名慢病患者，在患者的服藥率與控制率等方面，均取得滿意的效果。（二）與其他醫(yī)療單位合作管理第39頁/共56頁

據(jù)統(tǒng)計，上述慢病規(guī)范管理后控制率達到40%，服藥率達到72%，知曉率達到85%，分別比規(guī)范管理前提高了31.4%、47.5%和51%。（二）與其他醫(yī)療單位合作管理第40頁/共56頁

三、健康檔案實現(xiàn)信息化應用，農(nóng)村健康管理進入“快車道”。第41頁/共56頁

經(jīng)過實踐我們發(fā)現(xiàn)，紙質檔案存在利用率低、現(xiàn)有軟件使用很不方便等缺點。為此，我們決定開發(fā)新的軟件，更方便我們?yōu)槔习傩仗峁┽t(yī)療衛(wèi)生服務。健康檔案實現(xiàn)信息化應用，農(nóng)村健康管理進入“快車道”。第42頁/共56頁

從2009年9月開始，我們根據(jù)實際需要，用一年時間設計了新的軟件，并進行了第四次輸機工作。這次輸機內容最全面，包括病人所有的體檢資料以及歷次就診記錄，基本實現(xiàn)了健康檔案信息化應用。健康檔案實現(xiàn)信息化應用，農(nóng)村健康管理進入“快車道”。第43頁/共56頁

今年３月，我們在完善電子檔案的基礎上又實現(xiàn)了處方的信息化應用，既避免了紙質處方容易出現(xiàn)的錯誤，又在很大程度上簡化了工作流程，極大地提高了工作效率。健康檔案實現(xiàn)信息化應用，農(nóng)村健康管理進入“快車道”。第44頁/共56頁

現(xiàn)在我們的門診醫(yī)生可以通過新的電子檔案系統(tǒng)進行電子處方、電子病歷的應用與書寫。健康檔案實現(xiàn)信息化應用，農(nóng)村健康管理進入“快車道”。第45頁/共56頁

醫(yī)務人員能夠很快了解患者的既往病史、既往體檢結果以及個人習慣等資料，對診斷、治療提供了極大幫助。醫(yī)務人員再通過“病程記錄”項目，把病人的診療過程真實、便捷地記錄到患者的檔案中作為永久留存資料。更新錄像.exe健康檔案實現(xiàn)信息化應用，農(nóng)村健康管理進入“快車道”。第46頁/共56頁四川什邡考察團到我中心參觀第47頁/共56頁為領導演示電子檔案的使用第48頁/共56頁

北京市疾控中心馬彥書記到井莊中心視察工作，對中心健康檔案的運用和慢病管理工作給予了肯定。第49頁/共56頁市衛(wèi)生郭副局長在我中心調研第50頁/共56頁

電子檔案的信息化應用，不僅方便醫(yī)生操作，減少紙質的繁瑣程序，又使健康檔案、門診病歷、全科診療記錄以及處方緊密聯(lián)系。健康檔案實現(xiàn)信息化應用，農(nóng)村健康管理進入“快車道”。第51頁/共56頁

讓醫(yī)生對患者的基本信息、就診記錄、用藥情況等一目了然，減少重復和不必要的檢查，在一定程度上解決了患者“看病難、看病貴”的問題，同時又能為政府決策提供正確翔實的醫(yī)療衛(wèi)生信息。健康檔案實現(xiàn)信息化應用，農(nóng)村健康管理進入“快車道”。第52頁/共56頁

各位領導，同仁們，幾