原發(fā)性高血壓患者的護(hù)理

原發(fā)性高血壓患者的護(hù)理第1頁/共36頁案例引導(dǎo)李某，男，58歲，會計(jì)。2年前體檢時測BP170/95mmHg，間斷服用降壓藥，近兩個月感頭痛、頭昏，檢查發(fā)現(xiàn)血壓仍偏高，其范圍在165-170/95-100mmHg之間。既往有糖尿病史5年，其母其患高血壓。1、按高血壓危險度分級，該患者屬于哪一級？2、如何對該患者進(jìn)行健康指導(dǎo)？第2頁/共36頁定義原發(fā)性高血壓是指病因未明的、以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)綜合征，可伴或不伴多種血管危險因素。標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg第3頁/共36頁分類原發(fā)性高血壓：95％，病因不明繼發(fā)性高血壓：5%，有明確而獨(dú)立的病因。如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎小球腎炎、腎素分泌瘤、腎動脈狹窄等第4頁/共36頁高血壓分級★類

別收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg理想血壓正常高值＜120130～139＜8085～89高血壓

1級（輕度）

2級（中度）

3級（重度）140～159160～179≥18090～99100～109≥110單純收縮期高血壓≥140＜90第5頁/共36頁一、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因具體病因尚未闡明①遺傳因素：60%②飲食：攝鹽過多③精神刺激：緊張④其他因素：肥胖！避孕藥、睡眠呼吸暫停綜合癥、胰島素抵抗、體液因素第6頁/共36頁一、病因和發(fā)病機(jī)制2、發(fā)病機(jī)制

BP=心排血量×外周血管阻力交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進(jìn)：NA、Adr、DA

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活腎性水鈉潴留細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗第7頁/共36頁

血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加

刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增加

BP第8頁/共36頁Na+腎小管重吸收（1）（2）增強(qiáng)交感神經(jīng)活動

Ca2+Na+（3）（4）刺激血管壁增生肥厚

第9頁/共36頁二、護(hù)理評估（一）健康史有無家族病史、糖尿病、高脂血癥、鈉鹽攝入過多、超重肥胖、工作環(huán)境過度緊張等。第10頁/共36頁（二）臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：大多數(shù)起病緩慢或隱匿，進(jìn)展慢無癥狀偶于體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，少數(shù)病人在出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。常見的癥狀有頭暈、頭痛、心悸、注意力不集中、煩躁、易怒、失眠、乏力等。體檢可聽到主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音等。第11頁/共36頁（二）臨床表現(xiàn)2、惡性高血壓（急進(jìn)型）：①發(fā)病較急驟，多見于中、青年；②舒張壓持續(xù)≥130mmHg；③頭痛、視力模糊、眼底出血、視乳頭水腫；④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，并可伴腎功能不全；⑤進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與治療不及時或治療不當(dāng)有關(guān)。第12頁/共36頁（二）臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥①高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視力模糊等癥狀；伴有痙攣動脈（椎基底動脈、頸內(nèi)動脈、視網(wǎng)膜動脈、冠狀動脈）累及的靶器官缺血癥狀。需緊急搶救治療第13頁/共36頁（二）臨床表現(xiàn)②高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，血壓極度升高，伴有嚴(yán)重的CNS功能障礙。表現(xiàn)為腦病癥狀：頭痛、嘔吐、神志改變，輕者可僅有煩躁、意識模糊，重者可發(fā)生昏迷、抽搐。其發(fā)生機(jī)制可能為過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫。第14頁/共36頁第15頁/共36頁高血壓急癥是指在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、子癇等。以往所謂的惡性高血壓、高血壓危象等均屬于此范疇。第16頁/共36頁（二）臨床表現(xiàn)③其他易造成心衰、慢性腎衰、腦血管病等。老年人高血壓：年齡超過60歲而達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓。老年人高血壓病人心、腦、腎靶器官并發(fā)癥較為常見第17頁/共36頁（二）臨床表現(xiàn)4、高血壓危險度的分層：根據(jù)血壓水平結(jié)合危險因素及合并的靶器官受損情況將病人分為：低危、中危、高危、極高危。第18頁/共36頁（二）臨床表現(xiàn)①心血管疾病危險因素：吸煙、高脂血癥、糖尿病、男性>55歲、女性>65歲、心血管疾病家族史。②靶器官損害：左心室肥大、腎功損傷、動脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜動脈狹窄等③并發(fā)癥：心臟疾病(心絞痛、心肌梗死），腦血管疾病(腦血栓或腦出血發(fā)作)，腎臟疾病(蛋白尿或血肌酐升高)，周圍動脈疾病（主動脈夾層、外周血管?。┮暰W(wǎng)膜病變(出血或滲出、視乳頭水腫)。第19頁/共36頁（二）臨床表現(xiàn)高血壓危險度分層表準(zhǔn)危險因素/病史血壓水平1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危極高危3個以上/糖尿病/靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危第20頁/共36頁（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查TC、TG、LDL、HDL、BUN2、動態(tài)血壓監(jiān)測血壓達(dá)標(biāo)，安靜休息15分鐘，非藥物狀態(tài)、非同日、多次重復(fù)、排除繼發(fā)性高血壓3、心電圖：左心室肥大4、影像學(xué)檢查5、眼底檢查第21頁/共36頁左心室肥厚第22頁/共36頁眼底動脈病變視網(wǎng)膜出血視乳頭水腫第23頁/共36頁腎小動脈硬化，腎單位萎縮或消失蛋白尿、管型第24頁/共36頁（四）治療要點(diǎn)需要長期耐心而積極的治療。目標(biāo)是使血壓降至正?；蚪咏７秶乐购蜏p少高血壓患者心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率和病死率及致殘率。1、改善生活行為適用于各型高血壓患者，包括：低鹽低脂飲食、減輕體重、戒除煙酒、運(yùn)動。第25頁/共36頁（四）治療要點(diǎn)2、藥物治療對象：2級以上、合并DM或心腦腎靶器官損害、并發(fā)癥目標(biāo)：降至140/90mmHg以下方案：小劑量開始、逐步遞增劑量、長期治療、規(guī)范用藥、聯(lián)合用藥、推薦應(yīng)用長效制劑第26頁/共36頁（四）常用降壓藥★①利尿劑：噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯②β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾③鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米④ACEI：卡托普利、依那普利、培哚普利⑤血管緊張素II阻滯劑：氯沙坦、纈沙坦第27頁/共36頁（四）治療要點(diǎn)3、高血壓急癥的治療★指短時間內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓＞130和或收縮壓＞200，伴有心腦腎眼底大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。①迅速降壓：首選硝普鈉靜滴，硝酸甘油靜注②減輕腦水腫：甘露醇/速尿③控制抽搐：地西泮鎮(zhèn)靜第28頁/共36頁高血壓急癥是指在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、子癇等。以往所謂的惡性高血壓、高血壓危象等均屬于此范疇。第29頁/共36頁三、主要護(hù)理問題疼痛有受傷的危險活動無耐力焦慮知識缺乏潛在并發(fā)癥第30頁/共36頁四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）臥床休息，保持安靜（2）避免劇烈運(yùn)動，迅速改變體位，地面不要太光滑…（3）飲食：低鹽低脂、多食蔬菜、忌酒2、心理護(hù)理第31頁/共36頁四、護(hù)理措施3、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥給予降壓藥，觀察用藥后血壓變化，并注意藥物的不良反應(yīng)不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。警惕藥物性低血壓—發(fā)生后立即平臥，頭低足高第32頁/共36頁四、護(hù)理措施4．高血壓急癥護(hù)理①臥床休息，抬高床頭，安定情緒②保持呼吸道通暢、吸氧③心電監(jiān)護(hù)④建立靜脈通道。硝普鈉/速尿⑤防止躁動受傷