延續(xù)性護理對慢性心力衰竭患者自我護理及生活質量的干預,護理碩士論文

延續(xù)性護理對慢性心力衰竭患者自我護理及生活質量的干預,護理碩士論文本篇論文目錄導航：【第1部分】【第2部分】【第3部分】【第4部分】延續(xù)性護理對慢性心力衰竭患者自我護理及生活質量的干涉【第5部分】研究二醫(yī)院護士主導的延續(xù)性護理對慢性心力衰竭患者自我護理能力及生活質量的干涉研究1前言慢性心力衰竭患者固然具有一定的自我護理能力，但在很多方面仍然存在缺乏，需要護士的幫助和指導。生活質量總體不高，尤其在性生活和娛樂、社交活動方面較差，需要醫(yī)務人員和家庭、社區(qū)的共同照顧?；颊咴谠旱淖o理計劃與出院后的護理計劃應具有延續(xù)性的關系，以最大程度幫助患者提高自我護理行為和生活質量。2對象與方式方法2.1研究對象和樣本2.1.1研究對象抽樣方式方法：同研究一。入選標準：能夠出院的患者。①診斷符合我們國家2007年(慢性心力衰竭診斷與治療指南〕標準；②心功能Ⅱ~IV級〔NYHA分級〕,日常生活活動能氣力表〔ADL〕＜22分的患者；③能夠接受隨訪；④寓居本市患者，便于家訪；⑤具有小學及以上受教育程度；⑥患者愿意參加研究項目，簽訂同意書。排除標準：①CHF終末期，合并惡液質者；②CHF合并其他系統(tǒng)嚴重疾??；③肢體功能明顯障礙者；④認知功能障礙者。終止標準：研究期間不愿繼續(xù)的患者或發(fā)生意外/由于各種原因導致死亡的患者。2.1.2樣本及分組方式方法樣本量計算采用兩樣本均數(shù)比擬樣本例數(shù)公式：取=0.05〔雙側〕，Z=1.96，Z=1.645；=21[27]；=23；Q1=Q2=0.5。計算出樣本量為43例，考慮到慢性心力衰竭的高死亡率，出院后30天死亡率達10.4%~10.7%[27]，將預期失訪率定為33.5%，納入研究的樣本量為115例。采取隨機對照臨床研究方式方法，將符合研究標準、知情后同意進入本研究的CHF患者，根據(jù)隨機數(shù)字表將患者隨機分為對照組和試驗組，按排到相應的病房。單號為對照組，雙號為試驗組。2.2研究指標〔1〕兩組CHF患者的人口統(tǒng)計學變量及心功能情況；〔2〕干涉前后CHF患者的EHFSCB-9得分情況；〔3〕干涉前后CHF患者的MLHFQ得分情況。2.3研究工具〔1〕采用自編的調查問卷：同研究一?！?〕6min步行試驗。美國卡維地洛研究標準，用于測量患者心力衰竭嚴重程度，6分鐘步行距離150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，450m為輕度心衰。本研究用于患者運動耐量的評估，根據(jù)6分鐘步行距離制定患者活動計劃?！?〕日常生活活動能氣力表〔ActivityofDailyLivingScale，ADL〕。ADL共有14項內(nèi)容，包括兩部分：一是軀體生活自理量表，共6項；二是工具性日常生活能氣力表，共8項。評定結果可按總分和單項分進行分析?？偡肿罡?6分，低于或等于16分為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降。單項分1分為正常，2～4分為功能下降。凡有2項或2項以上3分，或總分22分，講明有明顯的功能障礙。本研究主要用于研究對象的挑選，切分點為22分?！?〕簡易心智狀態(tài)問卷調查表(SPMSQ)。是美國老年協(xié)會1975年開發(fā)的，在臺灣翻譯成中文版，廣泛應用于老年人的智力評估。該調查表含10個簡單的問題，若答錯3題，被以為存在輕度認知功能障礙。由于CHF患者絕大部分均為老年人，所以本研究引用此量表用于研究對象的挑選，簡單易行?！?〕改進的歐洲心力衰竭自我護理行為量表：同研究一?！?〕明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷：同研究一。2.4研究方式方法對照組：常規(guī)護理主要包括：入院一般護理，采取合適患者病情的體位，根據(jù)心功能分級及病情采取適當休息與活動，飲食護理，病情觀察與異常感覺和狀態(tài)處理，并發(fā)癥的預防及護理，用藥護理，心理護理，健康教育和出院指導。試驗組：在常規(guī)護理基礎上施行基于醫(yī)院的延續(xù)性護理形式干涉。詳細措施包括：①信息的延續(xù)：對患者信息(過去發(fā)生的事件和個人情況)的使用，使當下的照顧合適每一個人。入院后對患者具體評估，并保證患者提供信息的準確性，制定個性化的出院計劃，包括出院后的就近社區(qū)醫(yī)療資源的利用，并讓患者/家屬介入；出院時發(fā)放(CHF患者自我護理日記冊〕，在護士的指導下學會填寫。出院后隨訪，對照出院后指導方案了解患者出院后適應情況并指導；出院后1周家訪，了解患者居家護理，現(xiàn)場指導，記錄情況并提供應相關醫(yī)務人員。②管理的延續(xù)：對患者不斷變化的需求作出反響，對患者的健康狀況施行的一種連續(xù)、一致的管理方式方法；4名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的CHF患者管理的護士管理各自的患者，從出院時的指導，出院后3天隨訪，出院后1周家訪，以后每周1次隨訪直至6周結束，并作具體的記錄，確保管理的連續(xù)。③關系的延續(xù)：保證患者與一個CHF專門護士之間的一種持續(xù)的治療性關系。家訪和隨訪的詳細內(nèi)容包括患者及其家屬在下面方面的依從情況：①用藥管理：藥名、藥物的作用及不良反響、用藥方式方法、不同藥物之間的作用、按時用藥等；②飲食管理：根據(jù)患者的經(jīng)濟情況、病情、飲食習慣等提供個體化的指導以及攝入鹽和水量的控制；③異常感覺和狀態(tài)管理與辨別：評估患者出院后的氣促、水腫、每日體重情況以及對病情惡化異常感覺和狀態(tài)的辨別及應對；④居家環(huán)境管理：家訪時評估患者家庭環(huán)境，側重于防止老年人跌倒的居家安全知識及環(huán)境改良措施；⑤活動／運動管理：選擇活動的方式、時間、活動程度等；⑥社區(qū)資源的利用：居家周圍能否有社區(qū)服務站或診所，社區(qū)能否給患者建立健康檔案，患者有異常感覺和狀態(tài)時能否就近就醫(yī)等；⑦心理情緒管理：提供心理支持、情緒疏導，必要時幫助聯(lián)絡心理醫(yī)生。⑧(CHF患者自我護理日記冊〕的記錄情況。2.5資料的收集出院時：研究者通過觀察、詢問和病歷的記錄收集每位納入研究患者的資料，自編的調查問卷、根據(jù)入選標準和排除標準挑選患者，評價自我護理能力〔EHFSCB-9得分〕、生活質量〔MLHFQ得分〕。出院后6周再次評價自我護理能力〔EHFSCB-9得分〕、生活質量〔MLHFQ得分〕。2.6數(shù)據(jù)的整理與分析采用EXCEL表進行數(shù)據(jù)的錄入，導入SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以Xs表示，采用t檢驗；計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比描繪敘述，統(tǒng)計學分析采用卡方檢驗；相關性分析采用Pearson相關系數(shù)。所有檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準=0.05，均以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。2.7質量控制2.7.1研究設計階段本研究開場前，選擇具有信度與效度的問卷，首先請1位心內(nèi)科護理專家和4名高年資護士運用研究量表，再根據(jù)研究標準，選取10名入院后第2天的CHF患者進行預試驗，了解研究工具的可行性。詢問患者對出院后護理的需求，共同商討出院后的護理計劃，了解研究方案的可行性，并對方案進行修訂。嚴格選擇研究對象，制定嚴格的納入和排除標準，制訂統(tǒng)一的教育內(nèi)容，隨訪時的評估和干涉內(nèi)容，并制定試驗流程圖。2.7.2資料收集階段對介入研究護士的進行選拔與培訓。選擇主導CHF患者管理的護士并進行培訓。2020年9月，選擇4名CHF患者延續(xù)性護理的護士，即從事10年及以上心血管?？谱o理工作的臨床一線護士；具備護理本科及以上學歷，主管護師及以上職稱；具備扎實的理論知識及豐富的臨床經(jīng)歷體驗；擅長處理心力衰竭患者護理工作中碰到的各種問題；具有良好的健康教育及溝通能力；自愿介入本研究。并對這4名護士進行培訓，主要是學習延續(xù)性護理理論，延續(xù)性護理內(nèi)容，CHF患者教育資料，資料的收集方式方法，有關調查表和問卷的填寫。其次是研究者面授、組織討論、讓護士預講等進行培訓，使施行研究的4名護士非常熟悉CHF患者護理的相關知識，尤其新的護理理念和方式方法的運用。由經(jīng)過培訓的護士將問卷發(fā)給患者，向患者講明問卷的調查目的，使用統(tǒng)一的指導語指導患者填寫，對于不能自行填寫的患者，則由調查者按患者的回答如實填寫，并由患者核實后，當天回收問卷，4名護士均根據(jù)試驗流程圖進行護理和資料收集。2.7.3資料分析階段將調查表逐項由雙人錄入計算機并核對，保證資料的正確性和準確性。3結果3.1研究對象的一般情況根據(jù)研究標準兩組共納入研究對象115例。試驗組入選59例，華而不實8例由于自我護理行為難以堅持，病情惡化，溝通障礙而中途放棄，失訪率為13.56%；對照組入選56例，華而不實4例由于病情惡化，溝通障礙而中途放棄，1例死亡，失訪率為8.92%。兩組最終完成研究的分別為51例。兩組在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、診斷、心功能分級、心力衰竭病史及左室射血分數(shù)〔EF〕、ADL評分及6min步行試驗比擬，差異均無統(tǒng)計學意義〔p0.05)，具有可比性。詳細情況見表1。3.2兩組患者的自我護理能力情況兩組患者在干涉前EHFSCB-9得分總分及各條目中除天天測量體重外，得分均無統(tǒng)計學意義〔p0.05〕；干涉后試驗組EHFSCB-9總分和各條目得分均低于干涉前；干涉后兩組的總分、各條目中除按醫(yī)生醫(yī)囑吃藥、采用低鹽飲食外，得分均具有統(tǒng)計學意義(P0.000)。詳細見表2。3.3兩組患者的生活質量情況3.3.1明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷總得分在本研究中，延續(xù)性護理施行后兩組患者明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷總得分〔MLHFQ〕均降低，講明生活質量均有所提高，但試驗組干涉后得分差值更大，生活質量提高幅度也更大。干涉后總得分差值對照組為5.4902.434，實驗組為21.1182.179，兩組得分差值比擬，t=11.765，P=0.000，有統(tǒng)計學意義。見圖1。3.3.2明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷各維度得分兩組生活質量問卷各維度得分情況，異常感覺和狀態(tài)維度兩組患者干涉后均較干涉前得分降低，而身體活動維度和情感維度試驗組干涉后均較干涉前得分降低，對照組無明顯變化。詳細情況見表4。3.4自我護理行為和生活質量的相關性經(jīng)Pearson相關分析，本組研究對象EHFSCB-9得分和MLHFQ得分干涉前相關系數(shù)r為0.069(P=0.493)，無統(tǒng)計學意義；而干涉后r為0.532(P=0.000)，呈中等正相關，有統(tǒng)計學意義。3.5患者的醫(yī)療資源利用情況本組102例患者寓居區(qū)都有社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置,但利用率低，試驗組51例，出院后4例到過社區(qū)醫(yī)療機構就診，2例在社區(qū)醫(yī)療機構建立檔案；對照組51例，出院后2例到過社區(qū)醫(yī)療機構就診，1人在社區(qū)醫(yī)療機構建立檔案。4討論4.1延續(xù)性護理能夠提高CHF患者自我護理能力延續(xù)性護理通過對患者采取系統(tǒng)的護理干涉，最大限度地開發(fā)患者及家屬介入護理的能力。本研究結果顯示，干涉前：兩組患者的EHFSCB-9總得分無統(tǒng)計學意義，均處于相對較高水平，講明自我護理行為較差，與患者住院期間健康宣教的知識還沒有很好地運用到實踐有關。干涉前兩組只要天天測量體重得分有統(tǒng)計學意義〔P=0.048〕，可能是由于在出院前護士給實驗組患者贈送人體電子稱而導致的結果。干涉后：試驗組的EHFSCB-9總得分較對照組明顯降低，有統(tǒng)計學意義(P0．000)，講明總體干涉措施有效。從各條目看，只要按醫(yī)生醫(yī)囑吃藥、低鹽飲食兩組患者的得分無統(tǒng)計學意義〔分別為P=0.170、0.080〕，且此2條目得分對照組干涉后得分也較干涉前下降，且處于較低水平，講明住院期間護士的健康教育對患者影響較大的是此2條，患者的依從性較高。其它7個條目在干涉后兩組的得分均有統(tǒng)計學意義(P0．000)，表示清楚護理干涉對提高患者的自我護理行為有效。試驗組的第2、8條目干涉前后得分變化不大，與患者出院時已經(jīng)很好把握有關，干涉前后得分均處于較低水平，講明氣促加重會看醫(yī)生/護士和按醫(yī)生醫(yī)囑吃藥2條患者本來的自我護理能力就較強。分析其原因：〔1〕與出院后持續(xù)的隨訪和家訪有關。根據(jù)斯金納的強化理論，出院后家訪和回訪對患者的自我照顧行為進行強化，患者有問題時能夠及時得到護士的指導?！?〕與自我護理日記冊的運用有關，日記冊能夠起到提醒的作用，每日完成規(guī)定的項目對患者也是一種鼓勵，使其行為能夠得到護士及時的反應，自我護理更有自信心，進而將自我護理行為養(yǎng)成習慣。4.2延續(xù)性護理對CHF患者生活質量的影響4.2.1住院期間的健康教育能夠提高患者的生活質量圖1顯示，兩組患者在干涉后MLHFQ總分均有所下降，試驗組下降的分值為21.1182.179，對照組下降了5.4902.434，試驗組下降的幅度明顯大于對照組，差值比擬有顯著性〔p0.000〕?？赡芘c住院期間護士對患者及家屬的教育有關，講明住院期間的健康教育能夠提高患者的生活質量。有文獻報道：對患者及家屬的教育能夠提高其疾病知識水平，減少衛(wèi)生資源的利用，提高其生活質量[35]。表4顯示干涉后EHFSCB-9得分與MLHFQ得分呈中等度正相關，表示清楚隨著自我護理行為的增加，患者生活質量也得到了提高。此結果能夠作為臨床護士在工作中注重提高患者的自我護理行為，進而到達提高其生活質量的目的。4.2.2延續(xù)性護理能夠提高CHF患者生活質量CHF患者的治療目的不僅僅是延長生命，而且還要緩解異常感覺和狀態(tài)，改善身體功能和心理情感狀態(tài)。延續(xù)性護理通過對患者采取從入院到出院后系統(tǒng)的護理干涉，護士與患者建立了良好的護患關系，得到了患者/家屬的信任，患者及家屬介入護理的能力得到提升。本研究結果顯示，兩組患者出院時的MLHFQ得分均較高，這與患者住院期間健康宣教的知識還沒有很好地運用到實踐有關。從各維度分析，試驗組干涉后各維度得分均較出院時下降，且有統(tǒng)計學意義。有研究表示清楚，對出院患者進行繼續(xù)教育與生活指導教育，能夠幫助患者更好地獲得相關知識和技能，減緩心力衰竭的加重，影響其對健康的態(tài)度和行為，有助于患者構成健康的行為，改善自我管理水平和提高自我護理能力[36]。而對照組只要異常感覺和狀態(tài)維度有差異有統(tǒng)計學意義〔p=0.004〕，身體活動及情感維度差異無統(tǒng)計學意義，且情感維度隨著出院時間的延長得分有所上升。講明患者出院后固然異常感覺和狀態(tài)改善，但沒有適當活動或沒有找到合適自個的活動方式，也沒有得到及時的幫助。Meta分析結果證實運動療法能改善CHF患者的運動耐量和最大攝氧量，患者的生活質量平均改善了28％[37]。CHF患者由于身體活動受限，導致情緒低落。有報道老年CHF患者的抑郁發(fā)生率達38.7%，病程越長，家庭條件越差的患者抑郁得分越高。抑郁與焦慮呈高度相關，且抑郁焦慮患者普遍存在日常生活自理能力下降、與外界溝通減少，有無助無用感[38]。本研究的對照組患者的情感維度隨著出院時間的延長得分有所上升，與出院后沒有得到很好的家庭和社會的支持有關。4.3社區(qū)醫(yī)療亟待加強研究結果顯示，102例患者居家周圍均設有社區(qū)醫(yī)療機構/服務站，但是華而不實只要6例患者在研究期間去過社區(qū)醫(yī)療機構/服務站，占全部患者的5.88%。盡管近年來國家對社區(qū)醫(yī)療服務投入的加大，但是社區(qū)對慢性病的管理沒有起色，本組病例中只要3例在社區(qū)建檔，占全部患者的2.94%。且本組病例全部寓居在合肥市，社區(qū)醫(yī)療服務發(fā)展比農(nóng)村好得多。在與患者深切進入交談中發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者對社區(qū)的醫(yī)務人員的醫(yī)療護理技術水平的不信任，擔憂到社區(qū)醫(yī)療機構解決不了問題，還是到大醫(yī)院放心，希望有自個固定的高水平的醫(yī)生/護士為其服務?；诋斍按朔N情況，施行以醫(yī)院為基礎的延續(xù)性護理非常必要。4.4延續(xù)性護理具體表現(xiàn)出了優(yōu)質護理理念優(yōu)質護理要求護士為患者制定個性化的護理計劃，而當前臨床護士把重點放在患者住院期間護理問題的解決。延續(xù)性護理則要求護士在患者入院初就要制訂全面的護理計劃和出院計劃，在住院期間就要考慮到患者出院后會出現(xiàn)的問題以及解決問題的方案，讓患者和/或家屬介入，針對家庭詳細情況制定計劃，以便出院后能夠施行?；颊叱鲈汉蟛粌H能在自個熟悉的家庭環(huán)境中接受必須的延續(xù)性醫(yī)療照護，并且能在家人的陪伴及協(xié)助下，學習自我照顧及得到較獨立的生活方式，患者的情緒及心理較易得到知足，國外有研究也證實老年人即便患病也更愿意寓居在自個家里[39]。本研究在家訪時發(fā)現(xiàn)有家人支持的患者，遵醫(yī)行為更好，也更容易有自我護理的愿望。4.5延續(xù)性護理對護士提出了更高層次的要求基于醫(yī)院的延續(xù)性護理形式是完全以醫(yī)院為服務機構為患者提供延續(xù)性護理，或以醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開展延續(xù)性護理的方式。國外研究基于醫(yī)院的延續(xù)性護理形式有下面4種情況：一是高級實踐護士(APN，advancedpracticenurse)主導的多學科團隊協(xié)作的延續(xù)性護理形式[40]，此種形式在北美應用較廣。要求在入院初整個團隊為患者制訂全面的出院計劃以及出院后定期的家訪及持續(xù)隨訪支持，一般持續(xù)到出院后4~8周。不僅對APN的水平要求較高，團隊的成員齊全，包括醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師、康復治療師、社會工作者等，而且整個團隊均由APN主導和協(xié)調。但是在中國當前醫(yī)療團隊構造下較難施行，盡管其將是中國將來發(fā)展的方向。二是由住院醫(yī)生主導的多學科團隊協(xié)作的延續(xù)性護理形式[41]，與前面一種類似。三是醫(yī)患合作形式[42]，是由護士、患者及其照顧者、社會工作者共同介入制訂出院計劃，使用問卷評估患者及其家屬出院后的需求，以視頻的形式將出院后的康復護理呈現(xiàn)給患者及其家屬，并給患者提供出院后可利用的社區(qū)資源信息。四是延續(xù)性護理指導形式[43]，也是由APN作為患者轉介過渡期的教練，教會患者及其照顧者在不同的醫(yī)療機構轉診所必須的技能來確保衛(wèi)理的延續(xù)性，能夠是受過培訓的護士/護生/社會工作者/義工擔任教練的角色。后兩種形式均需要社會上的支持，在我們國家現(xiàn)前階段仍難以施行。本研究采用的是完全以醫(yī)院為服務機構為患者提供延續(xù)性護理，結合以上四種形式的方式方法，選擇合適當下我們國家醫(yī)療體制下，由護士能夠完成的方式方法，即由患者在住院期間主管的護士全面負責延續(xù)性護理。因而在施行經(jīng)過中護士的能力至關重要，對患者出院后所碰到的所有問題護士都設法解決。所以在本研究初就選擇了4名各方面能力較強的護士對CHF患者進行延續(xù)性護理，經(jīng)培訓的4名護士在本研究中負責詳細延續(xù)性護理的落實，到達了預期的效果。4.6延續(xù)性護理對醫(yī)療機構提出了新的挑戰(zhàn)基于醫(yī)院的延續(xù)性護理由醫(yī)院的護士詳細施行，這就要求醫(yī)療機構必須配備足夠的