第十四章泌尿及男生殖系統(tǒng)疾病

第一節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷一、腎損傷二、膀胱損傷三、尿道損傷當前1頁，總共40頁。一、腎損傷根據(jù)腎損傷的程度不同，可分為以下4種類型：（1）腎挫傷（2）腎部分裂傷（3）腎全層裂傷（4）腎蒂損傷當前2頁，總共40頁。腎損傷示意圖當前3頁，總共40頁。臨床表現(xiàn)（1）血尿：是腎損傷的主要癥狀（2）疼痛（3）腰腹部包塊（4）休克（5）發(fā)熱當前4頁，總共40頁。輔助檢查（1）實驗室檢查（2）影像學檢查當前5頁，總共40頁。治療要點輕微腎挫傷經(jīng)短期休息即可康復(fù)；多數(shù)腎挫裂傷經(jīng)非手術(shù)治療，如應(yīng)用止血藥、抗感染藥、絕對臥床休息2～4周，病情即可穩(wěn)定而避免手術(shù)；只有少數(shù)腎挫裂傷需手術(shù)處理。一旦確定為嚴重的腎裂傷、腎蒂損傷及開放性腎損傷需及早手術(shù)。

當前6頁，總共40頁。二、膀胱損傷根據(jù)膀胱損傷的程度不同，可分為以下2種類型:（1）膀胱挫傷（2）膀胱破裂：根據(jù)腹膜是否破裂又可分為3種亞型：①腹膜內(nèi)型；②腹膜外型；③混合性膀胱破裂。當前7頁，總共40頁。膀胱損傷示意圖當前8頁，總共40頁。腹膜內(nèi)型

膀胱破裂位于頂部和后壁，尿外滲入腹腔引起腹膜炎腹膜內(nèi)破裂尿滲入腹腔當前9頁，總共40頁。臨床表現(xiàn)（1）血尿和排尿困難（2）腹部疼痛（3）休克（4）尿瘺（5）尿外滲到膀胱周圍和(或)腹腔內(nèi)時，尿量減少，甚至無尿當前10頁，總共40頁。輔助檢查試插導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿試驗：導(dǎo)尿管雖然可以順利插入膀胱，但僅能流出少量血尿，甚至無尿液流出，應(yīng)鑒別是尿道損傷還是膀胱損傷。此時經(jīng)導(dǎo)尿管注入無菌生理鹽水200ml至膀胱，片刻后引流出，若引流出的液體明顯少于或多于注入量，則提示膀胱破裂。X線檢查當前11頁，總共40頁。治療要點膀胱挫傷或膀胱造影僅顯示有少量尿外滲且癥狀較輕者，留置導(dǎo)尿持續(xù)引流尿液7～10日，休息，多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染即可。膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴重者，須盡早手術(shù)止血、清除血腫和外滲尿液，修補膀胱裂口，放置恥骨上膀胱造瘺管及尿管引流尿液，術(shù)后進行膀胱沖洗。當前12頁，總共40頁。三、尿道損傷尿道損傷多發(fā)生于男性。前尿道損傷常因騎跨傷所致，多位于球部；后尿道損傷常因骨盆骨折所致，多位于膜部；經(jīng)尿道器械操作不當可引起球膜交界處損傷。根據(jù)尿道損傷的程度可分為：①尿道挫傷；②尿道裂傷；③尿道完全斷裂。尿道裂傷或斷裂后，尿液及血液流至尿道周圍，形成尿外滲。當前13頁，總共40頁。尿道損傷示意圖當前14頁，總共40頁。臨床表現(xiàn)（1）尿道出血（2）疼痛（3）排尿困難與尿潴留（4）局部血腫和瘀斑（5）尿外滲（6）直腸指檢（7）休克當前15頁，總共40頁。輔助檢查（1）實驗室檢查（2）影像學檢查（3）試插導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿試驗：嚴格無菌下輕柔緩慢插入尿管，若插人順利，說明尿道連續(xù)，一旦插入導(dǎo)尿管，即應(yīng)留置導(dǎo)尿1周，以引流尿液并支撐尿道；若插入困難，多提示尿道損傷嚴重，不能反復(fù)試插，以免加重損傷和導(dǎo)致感染。當前16頁，總共40頁。治療要點全身治療包括防治休克、防治感染和預(yù)防并發(fā)癥；局部治療包括恢復(fù)尿道的連續(xù)性、引流膀胱內(nèi)尿液和引流尿外滲。尿道裂傷或完全斷裂時常合并骨盆骨折，應(yīng)重視休克的防治、盡快解除急性尿潴留、恢復(fù)尿道連續(xù)性（插置尿管或尿道修補、吻合術(shù)）、引流外滲尿液、防治感染和尿道狹窄，術(shù)后定期行尿道擴張術(shù)。當前17頁，總共40頁。思考題1一位18歲的男青年，在翻越護欄時不慎跌落，騎跨在護欄上，出現(xiàn)局部疼痛、尿道口滴血，急診入院。請問：該病人可能發(fā)生了什么損傷？前尿道損傷（球部）應(yīng)作何檢查以確診？試插導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿試驗當前18頁，總共40頁。思考題徐先生，56歲，在行走時不慎跌倒，右側(cè)腰部撞擊在一塊磚頭上，感覺局部疼痛較重，心慌，出汗，由別人護送到醫(yī)院。入院檢查：急性病容，面色蒼白，脈率110次/分，血壓86/58mmHg，右側(cè)腰腹部疼痛明顯，并可觸及痛性包塊。輔助檢查：血常規(guī)RBC3.8×1012/L，Hb110g/L；尿常規(guī)RBC（＋＋＋）、WBC（＋）；B超顯示右腎輪廓不清晰，腎周有少量積液，臨床診斷為右腎部分裂傷。當前19頁，總共40頁。問題這位病人是否發(fā)生了休克？依據(jù)有哪些？是。依據(jù)：…發(fā)生休克的主要原因是什么？腎部分裂傷造成出血，出血量較大造成休克。應(yīng)怎樣進行治療？P234治療原則當前20頁，總共40頁。第二節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)石一、上尿路結(jié)石二、下尿路結(jié)石當前21頁，總共40頁。病因泌尿系結(jié)石形成的原因目前尚未明了，可能與下列因素有關(guān)：1．尿液因素：（1）尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)濃度過高（2）尿液中抑制晶體形成的物質(zhì)不足（3）尿pH改變2．尿路因素：如尿路狹窄、梗阻、尿潴留、尿路異物等，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在該部位沉積，若繼發(fā)尿路感染更容易形成結(jié)石。當前22頁，總共40頁。一、上尿路結(jié)石：腎和輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)：疼痛呈放射性，并伴發(fā)血尿，是上尿路結(jié)石的特征性表現(xiàn)。

（1）疼痛：較小的腎盂結(jié)石及輸尿管結(jié)石活動度大并易嵌頓于輸尿管狹窄處，引起平滑肌痙攣以致發(fā)生劇烈的腎絞痛，表現(xiàn)為腰部或上腹部陣發(fā)性劇痛，可沿輸尿管行徑放射至同側(cè)中下腹部、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)。（2）血尿：病人活動或絞痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿，血尿的多少與結(jié)石對尿路黏膜損傷程度有關(guān)，通常損傷輕微，多為鏡下血尿。如果結(jié)石引起尿路完全梗阻或固定不活動，可以無血尿。當前23頁，總共40頁。輔助檢查（1）實驗室檢查（2）影像學檢查X線檢查是評估泌尿系統(tǒng)結(jié)石最重要的方法。B超檢查能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的小結(jié)石和透X線的結(jié)石，還能顯示有無腎積水及腎積水引起的腎結(jié)構(gòu)改變等；尤其是急癥病人不能行X線檢查時首選B超檢查。當前24頁，總共40頁。治療要點（1）腎絞痛治療：以解痙止痛為主。（2）排石治療：結(jié)石直徑＜0.6cm，表面光滑，無尿路梗阻，腎功能基本正常，可試用排石治療，給利尿、解痙、排石等藥物，同時多飲水，適當活動，以促進排石。（3）體外沖擊波碎石（ESWL）：（4）手術(shù)治療：對較大的結(jié)石以及非手術(shù)治療無效或合并嚴重梗阻、感染、腎功能有損害的病人，應(yīng)及早手術(shù)。當前25頁，總共40頁。二、下尿路結(jié)石：膀胱和尿道結(jié)石臨床表現(xiàn)（1）膀胱結(jié)石：主要表現(xiàn)是膀胱刺激征和排尿困難；典型表現(xiàn)是排尿突然中斷，蹦跳或改變體位后又能繼續(xù)排尿；表面粗糙的結(jié)石，可引起血尿；并發(fā)感染時，膀胱刺激征加重并可有膿尿；排尿時疼痛明顯，并向會陰部和陰莖頭部放射；結(jié)石嵌頓于膀胱頸部時可發(fā)生急性尿潴留。（2）尿道結(jié)石：主要表現(xiàn)為排尿困難，尿液可呈點滴狀排出，常伴會陰部疼痛，排尿時疼痛加重，嚴重者可發(fā)生急性尿潴留以及會陰部劇痛。前尿道結(jié)石沿尿道可捫及硬結(jié)，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可捫及。當前26頁，總共40頁。X線和B超檢查可顯示大多結(jié)石金屬探子可探知結(jié)石存在膀胱鏡可直接見到結(jié)石輔助檢查當前27頁，總共40頁。（1）膀胱結(jié)石：①經(jīng)膀胱鏡取石或碎石術(shù)；②恥骨上膀胱切開取石術(shù)（2）尿道結(jié)石：前尿道結(jié)石可向尿道內(nèi)注入潤滑劑，將結(jié)石向尿道遠端推擠，直至推擠出體外，不易推擠時，可用細鋼絲將結(jié)石套出；后尿道結(jié)石常用尿道探條將結(jié)石推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。治療要點當前28頁，總共40頁。思考題1劉某，男，37歲。因左側(cè)腰背部疼痛，陣發(fā)性加劇8小時入院?；颊咦蛞拱诵r前無明顯誘因，突然出現(xiàn)右側(cè)背部疼痛且間歇性發(fā)作，陣發(fā)性加劇。清晨出現(xiàn)持續(xù)性絞痛，伴有惡心，嘔吐癥狀，口服消炎鎮(zhèn)痛藥物無好轉(zhuǎn)，遂來我院。查體：門診行尿常規(guī)、B超和腹部平片檢查。尿常規(guī)顯示W(wǎng)BC(+)，RBC+++，B超及X片提示左輸尿管中下段結(jié)石（0.8×0.6cm），輕度左腎盂積水。當前29頁，總共40頁。問題該患者出現(xiàn)了什么問題？左輸尿管中下段結(jié)石；輕度左腎盂積水應(yīng)該怎樣進行治療？體外沖擊波碎石+保守治療當前30頁，總共40頁。思考題2王某，男，24歲，職員。因排尿中斷伴有劇烈的疼痛2周、加劇2天入院。患者兩年前在當?shù)蒯t(yī)院確診腎結(jié)石輸尿管結(jié)石，治療后未出現(xiàn)明顯不適。近兩周來，患者自覺排尿困難，排尿中斷并伴有劇烈的疼痛。實驗室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)正常。當前31頁，總共40頁。問題該患者出現(xiàn)了什么問題？膀胱結(jié)石應(yīng)對其作何檢查以確診？B超及X片均可發(fā)現(xiàn)結(jié)石當前32頁，總共40頁。

第四節(jié)前列腺增生癥當前33頁，總共40頁。概述良性前列腺增生（BPH）常簡稱為前列腺增生，是老年男性常見病，主要臨床特征為尿頻和進行性排尿困難。隨著人類平均壽命的延長，前列腺增生的發(fā)病率在逐年提高。病因尚不完全清楚，目前多認為老齡和有功能的睪丸是前列腺增生兩個主要的發(fā)病因素。性激素平衡失調(diào)如睪酮、雙氫睪酮的變化為前列腺增生的重要基礎(chǔ)。

當前34頁，總共40頁?！景l(fā)病機制】前列腺增生出現(xiàn)癥狀主要是由于尿道周圍前列腺移行帶的腺體、結(jié)締組織和平滑肌的增生，增生的腺體逐漸壓迫尿道造成梗阻。尿道梗阻后，排尿阻力增大，膀胱逼尿肌代償性增厚，膀胱壁出現(xiàn)小梁、嚴重時形成假性憩室，殘余尿量增加，膀胱內(nèi)壓力升高，可導(dǎo)致尿潴留及充盈性尿失禁，并可繼發(fā)感染和形成結(jié)石，還可引起上尿路積水擴張，腎功能受損。當前35頁，總共40頁。前列腺正常解剖模式圖當前36頁，總共40頁。前列腺增生引起尿道、膀胱、腎改變當前37頁，總共40頁。臨床表現(xiàn)1．尿頻：是最早出現(xiàn)的癥狀，尤以夜間為甚。2．排尿困難與尿潴留：進行性排尿困難，是最主要的癥狀。當梗阻達一定程度時，殘余尿逐漸增多，可使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱，導(dǎo)致慢性尿潴留；氣候變化、飲酒、勞累等誘因可導(dǎo)致前列腺充血、水腫加重，病人突然不能排尿而發(fā)生急性尿潴留。3．尿失禁：在慢性尿潴留的基礎(chǔ)上，當膀胱過度充盈時少量尿液可從尿道口溢出，發(fā)生充盈性尿失禁。4．直腸指檢：是最重要的體征，檢查時可觸及前列腺增大，表面光滑，質(zhì)韌有彈性，中央溝變淺、消失