第九章病毒性肝炎

第九章病毒性肝炎演示文稿當前1頁，總共52頁。優(yōu)選第九章病毒性肝炎當前2頁，總共52頁。高流行性復雜的臨床表現(xiàn)及疾病譜廣嚴重病例病死率高目前暫無特異性治療乙、丙型肝炎可轉(zhuǎn)為慢性肝炎、肝硬化，甚至于肝癌僅甲、乙型肝炎可用疫苗預防當前3頁，總共52頁。二、病原學及其主要特點（一）甲型肝炎病毒（HAV）（二）乙型肝炎病毒（HBV）（三）丙型肝炎病毒（HCV）（四）丁型肝炎病毒（HDV）（五）戊型肝炎病毒（HEV）當前4頁，總共52頁。

（一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒分類：RNA病毒，27～32nm自愈性疾病:4～8周,重型肝炎發(fā)生率<1%血清型和抗體系統(tǒng)：1個IgM:持續(xù)短，3個月IgG：有保護性，持續(xù)終生4.肝內(nèi)復制，糞便排出。5.糞便HAV檢查：不常規(guī)應用陽性：現(xiàn)癥感染，具有傳染性陰性：不能排除當前5頁，總共52頁。

（二）乙型肝炎病毒（HBV）病毒分類：DNA病毒,42nm85%肝炎相關(guān)的慢性肝病與乙肝病毒有關(guān)不同年齡感染后轉(zhuǎn)歸不同:宮內(nèi)或兒童轉(zhuǎn)慢性率:

90%成人期感染后轉(zhuǎn)慢性率:10%當前6頁，總共52頁。4.形態(tài)和結(jié)構(gòu)：HBV顆粒(Dane顆粒)胞膜：HBsAg肝細胞內(nèi)合成，釋放到血液本身無傳染性，但有抗原性。核心：HBVDNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原5.常用的抗原抗體系統(tǒng)及標記物HBVDNA：出現(xiàn)在血液中，稱游離型。是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標。乙肝兩對半：

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe

抗-HBc當前7頁，總共52頁。6.乙型肝炎病毒標記物的臨床意義1）HBsAg與抗-HBsHBsAg：HBV存在的間接指標;不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液檢出。

HBsAg持續(xù)時間:急性患者1～6周；慢性患者或無癥狀攜帶者持續(xù)存在。抗-HBs:保護性抗體；感染后或接種乙肝疫苗可產(chǎn)生。

當前8頁，總共52頁。2）HBeAg與抗-HBeHBeAg：有活動性復制和傳染性?？?HBe：自限性肝炎，在HBeAg轉(zhuǎn)陰后，抗－HBe出現(xiàn)，表示HBV復制減少。3）HBcAg與抗－HBc

HBcAg：HBV復制的標記?？?HBc:IgM型:急性和慢肝急性發(fā)作。

IgG型:低滴度為過去感染的標志；高滴度提示活動性復制。當前9頁，總共52頁。（三）丙型肝炎病毒（HCV）1.RNA病毒2.變異性3.急性期多無明顯癥狀4.易轉(zhuǎn)為慢性

5.丙型肝炎標記物血清免疫學標記：-抗－HCV:感染性的標記，非保護性抗體分子生物學標記：

-HCVRNA，治愈后消失當前10頁，總共52頁。（四）丁型肝炎病毒（HDV）1.病毒性質(zhì)：缺陷病毒2.結(jié)構(gòu)：在血液中由HBsAg包被，內(nèi)含單股環(huán)狀閉合RNA。3.抗原抗體系統(tǒng)及標志物：

1個抗原抗體系統(tǒng)HDAg、抗-HDIgM和IgGHDVRNA

4.與乙型肝炎:重疊或合并感染當前11頁，總共52頁。（五）戊型肝炎病毒（HEV）1.結(jié)構(gòu)：RNA病毒，27～38nm.2.暴發(fā)型:水源流行3.發(fā)病人群:成人較多4.孕婦感染:死亡率高，20%5.戊型肝炎標記物：臨床應用不理想抗－HEVIgM、IgGHEVRNA當前12頁，總共52頁。三、流行病學（一）甲型肝炎

1．傳染源：急性期病人、隱性感染

2.傳播途徑：糞-口傳播

3.易感人群抗HAV陰性者學齡前兒童發(fā)病率最高其次為青年人當前13頁，總共52頁。（二）乙型肝炎

1.傳染源急、慢性乙肝病人(最主要），

以HBeAg、HBVDNA陽性者傳染性最強病毒攜帶者當前14頁，總共52頁。2.傳播途徑

血液傳播（主要方式）-不潔注射、針剌、輸注含HBV的血制品、手術(shù)、拔牙、血液透析等。生活密切接觸傳播（次要方式）

-接觸各種體液和分泌物。

-多個性伴侶及同性戀者是高危人群。母嬰傳播

-經(jīng)胎盤、產(chǎn)道分娩、哺乳和喂養(yǎng)等方式傳播。（二）乙型肝炎當前15頁，總共52頁。（三）丙型肝炎1．傳染源急、慢性病人病毒攜帶者2．傳播途徑與乙型肝炎相似3.易感人群各個年齡組均普遍易感當前16頁，總共52頁。（四）丁型肝炎

1.傳染源和傳播途徑與乙型肝炎相似。2.人類對HDV普遍易感，感染有混合感染和重疊感染兩種形式。3.以南美洲、中東等為高發(fā)區(qū)，我國以西南地區(qū)感染率最高，約為3%。當前17頁，總共52頁。（五）戊型肝炎

1.傳染源主要是戊肝病人或隱性感染者2.傳播途徑主要經(jīng)糞-口傳播3.流行情況

散發(fā)為主，流行、暴發(fā)流行由糞便污染水源所致，主要流行于亞洲和非洲，可呈地方性流行春冬季高發(fā)隱性感染為主

主要見于成年人，孕婦感染者病死率高抗HEV多在感染后短期內(nèi)消失當前18頁，總共52頁。四、發(fā)病機制尚不完全明了病毒直接損害：丙型、丁型誘發(fā)免疫反應:甲型、乙型、戊型當前19頁，總共52頁。五、病理改變

肝細胞變性、壞死、再生炎性細胞浸出膽汁淤積匯管區(qū)改變及纖維化病變?yōu)閺浡?但嚴重程度可不同不同時期不同組合；不同的病原可有相同病理改變當前20頁，總共52頁。六、臨床表現(xiàn)潛伏期：長短不一。癥狀多樣，以肝損害為主。慢性肝炎及慢性病毒攜帶狀態(tài):

乙型、丙型、丁型其他各型:各類型肝炎病毒可引起當前21頁，總共52頁。臨床類型（一）急性肝炎黃疸型；無黃疸型（二）慢性肝炎（三）重型肝炎急性；亞急性；慢性（四）淤膽型肝炎（五）肝炎后肝硬化當前22頁，總共52頁。（一）急性黃疸型黃疸前期(5～7天)

-疲乏，消化道癥狀，可有發(fā)熱。黃疸期(2～6周)-黃疸出現(xiàn)后，黃疸前期癥狀減輕?；謴推?1～3月)-癥狀逐漸消失。當前23頁，總共52頁。（二）慢性肝炎病程:超過半年癥狀:常無明顯癥狀急性發(fā)作時:急性肝炎樣癥狀慢性肝病體征血漿蛋白改變：清蛋白球蛋白當前24頁，總共52頁。根據(jù)HBeAg狀態(tài)分為：1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎

-血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有炎癥病變。2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎

-血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg陰性，抗-HBe陽性或陰性，ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有炎癥病變。根據(jù)輔助檢查結(jié)果，將慢性乙型肝炎進一步分為輕度、中度和重度。

當前25頁，總共52頁。（三）重型肝炎1.急性重型:急性肝炎起病10天內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭綜合征，較早出現(xiàn)肝性腦病。2.亞急性重型:急性肝炎起病后10天以上，出現(xiàn)肝竭綜合征。3.慢性重型:在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生亞急性肝壞死，出現(xiàn)肝衰竭綜合征。當前26頁，總共52頁。肝衰竭綜合征的表現(xiàn)1.黃疸急劇加深，深度黃疸2.肝縮小3.肝臭味4.腹脹：鼓腸和腹水5.肝性腦病6.出血傾向7.肝-腎綜合征-尿少、無尿，Cr升高，尿毒癥癥狀。當前27頁，總共52頁。（四）淤膽型肝炎病程持續(xù)時間長：2～4月有三分離特點

-黃疸重，消化道癥狀輕，ALT不高，PT不長黃疸有“梗阻性”特征當前28頁，總共52頁。七、實驗室檢查(一)血液生化檢測⒈酶類：ALT、AST、GGT、ALP⒉膽紅素：TB、DB、IB⒊蛋白質(zhì)：TP、ALB、ＧLB⒋凝血酶原時間（PT）凝血酶原活動度（PTA）當前29頁，總共52頁。（二）各類肝炎病毒血清標志甲型肝炎：抗-HAV-IgM、抗-HAV-IgG

乙型肝炎：HBsAg、抗-HBs

HBeAg、抗-HBe抗-HBc

HBV-DNA（定性、定量）丙型肝炎：HCV-RNA、抗-HCV-IgM、抗-HCV-IgG

丁型肝炎：HDAg、抗-HDV-IgM、抗-HDV-IgG

戊型肝炎：HEV-RNA、抗-HEV-IgM、抗-HEV-IgG當前30頁，總共52頁。（三）血常規(guī)有助于并發(fā)癥診斷，有無脾亢、貧血、溶血、感染等。（四）尿液檢查尿膽原及尿膽紅素可鑒別黃疸性質(zhì)和妊娠急性脂肪肝。當前31頁，總共52頁。八、診斷要點診斷依據(jù):1.流行病學資料2.臨床表現(xiàn)、體征3.實驗室生化與病原學檢測當前32頁，總共52頁。九、治療要點目前尚無特效的藥物治療以對癥、支持療法為主但在不同的肝炎階段，治療措施側(cè)重點不同當前33頁，總共52頁。（一）急性肝炎治療一般及支持療法-進食少者給予靜脈營養(yǎng)-休息、清淡食物護肝藥物抗病毒治療-急性甲、戊型肝炎不需要抗病毒治療-急性丙型肝炎早期抗病毒治療中醫(yī)中藥治療

當前34頁，總共52頁。（二）慢性肝炎治療適當休息、合理營養(yǎng)對癥治療抗肝纖維化治療

抗病毒治療：轉(zhuǎn)氨酶升高及病毒性活動性指標陽性者。當前35頁，總共52頁。

1.干擾素

乙肝3～5MUimqod6～12個月丙肝3MUimqod12個月2.拉米夫定

(Lamivudine,LAM)

抑制HBVDNA復制。

100mgqd，療程1年或更長抗病毒治療當前36頁，總共52頁。（三）重型肝炎治療支持療法-休息、飲食、內(nèi)環(huán)境平衡-補充白蛋白、新鮮血漿對癥治療-肝性腦病防治、出血防治-腎功能不全防治、感染的防治促進肝細胞再生:HGF、GI療法中藥治療肝移植：終未期肝病當前37頁，總共52頁。肝性腦病防治1.氨中毒的治療（1）減少氨的產(chǎn)生和吸收飲食，抑制腸道細菌，乳果糖，食醋灌腸（2）祛氨藥物的應用乙酰谷酰胺，冬氨酸鉀鎂，阿波莫斯2.糾正氨基酸失調(diào)3.防治腦水腫當前38頁，總共52頁。出血的防治（1）積極補充凝血物質(zhì)（2）減少胃酸分泌（3）局部處理（4）針對門脈高壓的處理（5）肝衰竭并發(fā)DIC的診斷及治療當前39頁，總共52頁。腎功能不全防治（1）針對其病因，如出血、低血鉀、感染、黃疸等治療。（2）避免用對腎臟有損害的藥物。（3）病情監(jiān)測：肝硬化伴腹水者和重型肝炎應嚴格記錄24小時尿量；監(jiān)測尿比重、血尿素氮、血肌酐及血清鉀、鈉。（4）嚴格限制入液量：前一天尿量加500ml。（5）利尿合劑。當前40頁，總共52頁。感染的防治加強基礎(chǔ)護理增強免疫力抗菌藥物：廣譜，無肝腎損害兼顧抗厭氧菌感染重視真菌感染的防治

當前41頁，總共52頁。十、護理診斷與護理措施1.活動無耐力

與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。（1）休息與活動

活動期應臥床休息病情好轉(zhuǎn)逐漸增加活動量，以不感疲勞為度肝功能正常3個月后，可恢復日?；顒蛹肮ぷ鳎珣苊膺^度勞累和重體力勞動。（2）生活護理病情嚴重者需協(xié)助做好進餐、沐浴、入廁當前42頁，總共52頁。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化吸收功能障礙有關(guān)。（1）飲食教育（2）觀察胃腸道癥狀（3）飲食原則

急性肝炎的飲食原則

慢性肝炎的飲食原則肝炎后肝硬化、重型肝炎

-按肝硬化、肝性腦病的飲食原則處理

各型肝炎病人的飲食禁忌

（4）評估病人營養(yǎng)情況當前43頁，總共52頁。急性肝炎的飲食原則

清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)進食量太少，可遵醫(yī)囑靜脈補充葡萄糖和維生素食欲好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加飲食少食多餐當前44頁，總共52頁。慢性期肝炎的飲食原則能量攝入：臥床或休息者：84～105kJ/(kg·d)

中度活動者（上班）：126～147kJ/(kg·d)蛋白質(zhì)：以優(yōu)質(zhì)蛋白為主1.5～2.0g/(kg·d)碳水化合物：300～400g/d；脂肪：以耐受為限，選用植物油，約50～60g/d；維生素：多食水果、蔬菜等含維生素豐富的食物。當前45頁，總共52頁。各型肝炎病人的飲食禁忌不宜長期攝入高糖高熱量飲食，以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝。腹脹者減少產(chǎn)氣食品（牛奶、豆制品）的攝入。各型肝炎病人均應戒煙和禁飲酒。當前46頁，總共52頁。3.潛在并發(fā)癥：出血。

病情觀察休息與活動飲食指導上消化道出血的預防及護理皮膚護理當前47頁，總共52頁。4．潛在并發(fā)癥：干擾素治療的不良反應。