臨床藥學服務于骨科的體會

臨床藥學服務于骨科的體會

1開展臨床藥學效勞的實踐

1.1參加或幫助醫(yī)生合理用藥臨床藥師作為合理用藥的主體，在不斷充實并完善自身的前提下，收集整理藥學信息，并深入臨床參加臨床查房、會診、病例分析爭論，對患者進展藥學監(jiān)護，利用豐富的專業(yè)學問，從藥物的有效、安全、藥動學等方面為醫(yī)師在臨床合理化用藥方面供應科學依據(jù)，共同制定合理給藥方案、提高臨床藥物治療水平，從而提升患者的生存質量。

1.1．1抗生素的使用首先參加了該科室圍手術期預防用藥的使用和治理。從2023年起，我院為響應衛(wèi)生部關于抗菌藥物臨床應用治理，臨床藥師著重在外科病房，針對無指征或者指征不強的預防用藥、用藥時機不當、預防用藥起點偏高或盲目聯(lián)合用藥、術后用藥療程過長等問題，實行強制標準，實行懲處措施。經(jīng)過3年的干預，目前我院局部需手術的患者，這種狀況根本上已杜絕。其次是對感染性疾病抗生素的治療用藥監(jiān)管。臨床藥師針對感染部位可能的病原菌、病原菌的耐藥狀況及特別人群用藥等，分析不同抗生素之間的抗菌譜、耐藥程度，同時依據(jù)抗生素的PK/PD原理，協(xié)同醫(yī)師一起制定抗感染治療方案。經(jīng)過與臨床醫(yī)師的屢次溝通和建議性分析，臨床藥師勝利解決了多例嚴峻感染患者的用藥問題后，臨床藥師漸漸被醫(yī)師認可，大局部用藥建議亦被臨床醫(yī)師所接納。如1例慢性骨髓炎患者，外傷骨折術后長期傷口不愈，竇道形成，傷口有膿液滲出，醫(yī)師賜予頭孢呋辛2g，2次/d，給藥治療7d，患者病情無明顯轉變，膿性分泌物多，淺綠色并消失發(fā)熱。臨床藥師建議更換抗生素，依據(jù)病原微生物學特征，考慮銅綠假單胞菌可能，調整為頭胞哌酮舒巴坦3g，3次/d。3d后，患者引流液培育結果提示銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌，前者僅對多粘菌素敏感。藥師建議在此根底上加用磷霉素3g，3次/d，而醫(yī)師不同意此方案，要求改用美洛培南。藥師認為，該患者確為銅綠假單胞菌感染而非定植菌，多重耐藥的狀況下通過聯(lián)合抗感染比單用美洛培南臨床效果好，并采納時間差攻擊療法，使用磷霉素60min后再滴注頭孢哌酮舒巴鈉，兩藥聯(lián)用可抑制銅綠假單胞菌生物膜的形成和對抗細菌耐藥。醫(yī)師接受臨床藥師意見后，抗感染治療20d，患者引流液明顯削減，感染得到有效掌握。

1.1．2重視骨科質子泵抑制劑(PPI)的使用外科圍手術期應用PPI預防應激性潰瘍(SUB)，是造成PPI濫用的一個重要因素。并非全部骨科手術患者都需要常規(guī)性應用PPI來預防SUB，預防僅限于危重患者，而不應作為常規(guī)。應激性潰瘍防治建議中指出，SUB的高危人群，均有PPI預防使用指征，如:(1)高齡(年齡≥65歲);(2)嚴峻創(chuàng)傷(顱腦外傷，燒傷，胸腹部簡單、困難大手術等);(3)合并休克或持續(xù)低血壓;(4)嚴峻全身感染;(5)并發(fā)MODS、機械通氣＞3d;(6)重度黃疸;(7)合并凝血機制障礙;(8)臟器移植術后;(9)長期應用免疫抑制劑與胃腸道外養(yǎng)分;(10)1年內(nèi)有潰瘍病史。而臨床狀況是，手術患者根本上均使用PPI，甚至局部患者從手術開頭用至出院，使用指征、療程均把握不嚴。臨床藥師參考應激性潰瘍危急因素預防循證指南及藥品說明書等，對骨科圍手術期患者質子泵抑制劑的使用，從用藥指征的強弱、用藥療程等方面制定干預措施。經(jīng)過1年的努力，成效顯著，根本上做到了患者術后一旦可耐受腸道養(yǎng)分或從SICU轉入一般病房，即停用PPI。

1.1．3藥物配伍問題由于新藥不斷涌現(xiàn)，藥物配伍問題越來越簡單，經(jīng)常消失沉淀、變色、降解等現(xiàn)象，導致藥物配伍不當，威逼患者安全。臨床藥師跟隨醫(yī)師查房后，直接參加當日醫(yī)囑調整，遇到不合理配伍問題準時提出并阻擋。如臨床常見配伍組合:葡萄糖+胰島素+維生素C，其中維生素C的連二烯醇式構造具有強復原性，在體內(nèi)脫氧易導致胰島素失活，引起血糖上升，二者不能配伍使用;再如護肝藥物多烯磷脂酰膽堿稀釋于0．9%氯化鈉中，而該藥說明書說明嚴禁用電解質溶液，只能用葡萄糖稀釋否則將消失沉淀反響，有些醫(yī)師因沒有認真閱讀說明書，簡單忽視這點。如此種種問題，臨床用藥時有發(fā)生。臨床藥師發(fā)揮藥學專長，有效阻擋了藥物配伍不當問題的發(fā)生，不但削減了醫(yī)患糾紛，也贏得了醫(yī)、護、患對臨床藥師的認可。

1.2重視藥物不良反響(ADＲ)監(jiān)測外科醫(yī)師關注的主要是手術的勝利與否，對ADＲ大事的反響存在以下兩方面的錯誤:其一，局部醫(yī)師無視藥物不良反響，當消失藥物不良反響，也只是對癥處理，口服抗過敏藥物，停藥或換用其他藥物，不考慮深層次的緣由。其二，對ADＲ過分夸張，患者手術很勝利，術后一旦消失病情突變，即認定ADＲ所致。因此，臨床藥師首先應對外科醫(yī)師進展ADＲ的普及宣教，藥品具有雙重性，治療疾病同時，也會對機體產(chǎn)生或多或少的危害，引起生理和生化機能的紊亂等不良反響，用藥應慎重;其次，面對ADＲ大事該如何防治，對骨科常用藥物，如活血化瘀藥物、抗生素、止痛藥等，將ADＲ及留意事項等裝訂成小手冊分發(fā)給醫(yī)師、護士和患者，一起關注用藥后不良反響。當患者消失皮膚瘙癢、皮疹等過敏反響，醫(yī)師難以區(qū)分時，臨床藥師應從藥理學角度，同醫(yī)師一起分析全部藥物并逐一排解，再確定何種藥物可能性更大，而不是全盤認定，這關系著患者后期用藥和康復。類似問題經(jīng)過屢次的爭論與分析后，醫(yī)師把握了應對技巧，再次遇到問題時也就可按此辦理。

1.3重視對患者的用藥教育隨著醫(yī)學科學的進展，患者對自身安康的需求越來越高，藥學效勞模式也隨之發(fā)生轉變，對患者實施用藥教育也提升到一個重要的位置，轉變了長期以來眾多患者過分依靠醫(yī)護人員，習慣于到醫(yī)院打針、用藥，而缺乏自身在疾病治療中的作用等種種片面熟悉。臨床藥師對患者進展用藥教育，不單純是對住院患者當下的用藥行為，還有出院以后的用藥指導，以及其他疾病的用藥教育。對患者進展用藥教育的形式也多種多樣，如每月底的課堂講座、床旁用藥教育等，對于某些特別制劑，如吸入劑要求標準使用的則親自示范，編寫出院后的用藥教育卡及學問小冊子等。用藥教育的內(nèi)容包括:首先是藥物的合理選擇，針對不同人群供應相應藥物的學問，教育患者不要盲目用藥，盲目聽信他人、廣告宣傳用藥，訂正使用藥物越多越好的想法;其次是藥物的正確使用方法、時間和劑量調整等等;第三是給患者供應藥物安全信息，提示患者用藥前應留意的事項，如可能消失藥物不良反響、是否具有成癮性等，讓患者有知情權和心理預備，如何發(fā)覺或推斷藥物不良反響，應實行何種措施等等;第四是向患者解釋他們所患疾病和藥物治療目的，不能擅自停藥或換藥，鼓舞患者與醫(yī)護人員建立伙伴關系，提高患者對醫(yī)護人員的信任度，增加患者的用藥依從性，更好地協(xié)作臨床治療。

2小結

臨床藥學工作的開展，既是醫(yī)院藥學將來進展的重點方向，也是時代的需要。目前，我國臨床藥學效