第五次課心律失常

什么是心律失常？心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)與激動順序的異常。第六節(jié)心律失常當(dāng)前1頁，總共63頁。1、自律性：無須任何外來刺激便可自動地按時發(fā)出有節(jié)奏的激動A心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的每個部分均具有自律性。凡具有自律性的心肌組織稱為起搏點(diǎn)B竇房結(jié)自律性最高，是正常起搏點(diǎn)。每分鐘發(fā)出60—100次激動一心肌的電生理特征當(dāng)前2頁，總共63頁。C竇房結(jié)以下的起搏點(diǎn)稱為低（或異）位起搏點(diǎn)房室結(jié)50次左右，束支以下40次左右D激動起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律，余稱為異位心律竇性心律

PII向上PAVR向下P--R>0.12S

當(dāng)前3頁，總共63頁。心肌受刺激后所發(fā)生的反應(yīng)心動周期的不同階段，心肌的興奮性有很大的差異A

絕對不應(yīng)期：對任何刺激不起反應(yīng)B

相對不應(yīng)期：對強(qiáng)刺激可發(fā)生反應(yīng)C

超常期：對弱刺激可發(fā)生反應(yīng)D

易顫期：受較強(qiáng)刺激可引起心室顫動、撲動、室速等嚴(yán)重心律失常2興奮性:當(dāng)前4頁，總共63頁。ＡＢＣＤ當(dāng)前5頁，總共63頁。３、傳導(dǎo)性：激動由發(fā)生部位傳導(dǎo)到其它部位的特性當(dāng)前6頁，總共63頁。各部位傳導(dǎo)速度不一

蒲氏纖維（最快）>心房肌>心室肌>房室結(jié)（最慢）正常傳導(dǎo)順序:竇房結(jié)結(jié)間束(三支)房室交界部左右束支蒲肯野氏纖維當(dāng)前7頁，總共63頁。激動起源異常激動傳導(dǎo)異常二心律失常分類竇性心律失常異位心律生理性傳導(dǎo)異常病理性傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)途徑異常當(dāng)前8頁，總共63頁。竇性心動過速>100次／分竇性心動過緩<６０次／分竇性心律不齊(同導(dǎo)聯(lián)相差０.１２s)竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常(一)激動起源異常引起的心律失常當(dāng)前9頁，總共63頁。⑴竇性心動過速>100次／分⑵竇性心動過緩<60次／分⑶竇性心律不齊同導(dǎo)聯(lián)P—P>相差0.12s1.竇性心律失常當(dāng)前10頁，總共63頁。竇性心動過速：竇性心律；心率>100次/分竇性心動過緩：竇性心律；心率<60次/分當(dāng)前11頁，總共63頁。

長P—P間隙與正常P-P間隙不成倍數(shù)。⑷當(dāng)前12頁，總共63頁。竇房結(jié)及其周圍組織病變引起的一系列心律失常的綜合表現(xiàn)竇性心動過緩，用阿托品不能糾正多發(fā)竇性靜止或竇房結(jié)阻滯竇性心動過緩——過速（慢——快）綜合征：竇緩伴陣發(fā)性室上性快速心律雙結(jié)病變：病變波及房室交界區(qū)，竇性停搏時長P—P間隙后不出現(xiàn)交界性逸搏⑸病態(tài)竇房結(jié)綜合征當(dāng)前13頁，總共63頁。2.異位心律失常起搏點(diǎn)在竇房結(jié)以外統(tǒng)稱為異位心律失常異位起搏點(diǎn)室上性室性房性交界性當(dāng)前14頁，總共63頁。早搏陣發(fā)性心動過速非陣發(fā)性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速撲動和顫動異位心律失常被動性主動性逸搏與逸搏心律（房性、交界性、室性）當(dāng)前15頁，總共63頁。Ａ過早搏動1、房性早搏2、室性早搏3、交界性早搏

共同特征：提前出現(xiàn)

一般有代償間期主動性異位心律失常當(dāng)前16頁，總共63頁。圖QRS：提前出現(xiàn)寬大畸形，時間>=0.12sT:其后Ｔ波多與主波方向相反P:其前無Ｐ波A1、室性早搏當(dāng)前17頁，總共63頁。

P:形態(tài)異于竇性Ｐ波，Ｐ‘－Ｒ>或＝0.12sQRS:提前出現(xiàn)的波群正常代償間期多不完全部分期前收縮P‘之后無QRS波稱房早未下傳A2、房性早搏當(dāng)前18頁，總共63頁。圖QRS：同房性早搏Ｐ：提前的QRS波之前或之后有逆行Ｐ波或無Ｐ波，在前時Ｐ`－Ｒ<0.12s在后時Ｒ－Ｐ`<0.20sA3、交界性早搏當(dāng)前19頁，總共63頁。1、陣發(fā)性室上性心動過速(包括房性和交界性)2、陣發(fā)性室性心動過速B

陣發(fā)性心動過速

（連續(xù)三次以上的早搏）當(dāng)前20頁，總共63頁。ECG特點(diǎn)：

心率：150次—240次/分，律規(guī)則

QRS：室上性

P：有或無B1、陣發(fā)性室上性心動過速當(dāng)前21頁，總共63頁。陣發(fā)性室上性心動過速當(dāng)前22頁，總共63頁。

EKG特點(diǎn)：

心率：140次—200次/分律大致齊

QRS：寬大畸形，時限>0.12s

P：有竇性P波，與QRS波無關(guān)P-P間隔>R-R間隔B2、室性心動過速當(dāng)前23頁，總共63頁。交界性頻率:70—130次/分室性頻率:60—100次/分D

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速增寬、畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向C非陣發(fā)性心動過速當(dāng)前24頁，總共63頁。E撲動與顫動1、心房撲動2、心房顫動3、心室撲動4、心室顫動當(dāng)前25頁，總共63頁。ECG特點(diǎn)：P波消失，代之以F波（形態(tài)、振幅、間隔規(guī)整）頻率:250次—350次/分QRS：形態(tài)正常，心室率可規(guī)則或不規(guī)則C1、心房撲動當(dāng)前26頁，總共63頁。ECG特點(diǎn)：P波消失，代之以f波形態(tài)大小不一絕對不規(guī)則350次—600次/分QRS：形態(tài)多正常，伴差傳時寬大畸形R—R絕對不等：心室率>100次/分—快速房顫心室率<60次/分---緩慢性房顫C2、心房顫動當(dāng)前27頁，總共63頁。ECG特點(diǎn)：P波:消失，代之以f波形態(tài)大小不一，絕對不規(guī)則，350次—600次/分QRS：形態(tài)多基本正常，R—R絕對不等快速房顫：心室率>100次/分緩慢性房顫：心室率<60次/分當(dāng)前28頁，總共63頁。ECG特點(diǎn)：

規(guī)則、頻速、大振幅連續(xù)波無法辨認(rèn)QRS—T頻率150次—250次/分常轉(zhuǎn)為室顫C3、心室撲動當(dāng)前29頁，總共63頁。ECG特點(diǎn)：

無法辨認(rèn)QRS-T波代之以大小形態(tài)各異、極不規(guī)則的波頻率250-500次/分C4、心室顫動當(dāng)前30頁，總共63頁。II心室顫動（AF）當(dāng)前31頁，總共63頁。原因：多因心肌不應(yīng)期延長,引起激動傳導(dǎo)延緩或中斷。按阻滯部位分為:竇房、房內(nèi)、房室室內(nèi)阻滯，后兩者多見。(二)激動傳導(dǎo)異常引起的心律失常當(dāng)前32頁，總共63頁。心房和心室之間傳導(dǎo)延緩或中斷稱之，按阻滯程度分為三度。1、房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前33頁，總共63頁。心房激動全部能夠下傳到心室,但傳導(dǎo)時間延長EKG特點(diǎn)：P---R間期延長>=0.21S或根據(jù)心率查表P---R延長或前后二次EKG結(jié)果相比，在心率相同的情況下，P---R延長>0.04S（1）I0房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前34頁，總共63頁。I度房室傳導(dǎo)阻滯：P—R延長當(dāng)前35頁，總共63頁。

部分心房激動不能下傳到心室，造成心室漏跳。（2）II0房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前36頁，總共63頁。

ECG特點(diǎn)

aP波規(guī)律出現(xiàn)bP—R逐漸延長，直到P波后QRS波群脫漏，周期性改變莫氏I型：文氏現(xiàn)象當(dāng)前37頁，總共63頁。

ECG特點(diǎn)aP波規(guī)律出現(xiàn)bP---R恒定

c周期性QRS脫漏P：QRS呈4：3、3：2…莫氏II型：當(dāng)前38頁，總共63頁。當(dāng)前39頁，總共63頁。心房的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織傳到心室。心房、心室的活動分別由二個起搏點(diǎn)控制，一般竇房結(jié)控制心房活動，心室由受阻滯以下的起搏點(diǎn)控制，出現(xiàn)逸搏心律，一般交界性逸搏心律多于室性逸搏心律。（3）III0房室傳導(dǎo)阻滯

（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）當(dāng)前40頁，總共63頁。

aP波與QRS波群完全無關(guān)，即無固定的P—R

bP波、QRS波各有各的規(guī)律P-P不等于R-R，一般P-P<R-R

cQRS波形態(tài)群取決于心室起搏點(diǎn)的位置。III0房室傳導(dǎo)阻滯EKG特點(diǎn)當(dāng)前41頁，總共63頁。當(dāng)前42頁，總共63頁。2束支傳導(dǎo)阻滯按受阻部位

右束支

左束支

左前分支左后分

左后分支當(dāng)前43頁，總共63頁。（1）右束支傳導(dǎo)阻滯

由于右束支阻滯使右心室除極受阻，只能循左束支下傳，左心室先除極，最后右心室才進(jìn)行緩慢除極。當(dāng)前44頁，總共63頁。

a、V1呈rsR’或?qū)挻笥星雄E的R波

b、V5呈qRs或RSS波寬大（終末波寬大）

c、V1繼發(fā)性ST-T改變

d、完右時QRS>=0.12s右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：當(dāng)前45頁，總共63頁。右束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前46頁，總共63頁。

除極順序改變與右束支傳導(dǎo)阻滯相反，故V1、V5導(dǎo)聯(lián)圖形改變與右束支阻滯相反。心電圖特點(diǎn)：a、V5（I、avL）無q波，QRS波寬鈍，頂端有切跡b、V1呈QS或rS，（終末波寬大）C、V5繼發(fā)ST-T改變d、完左時QRS>=0.12s（2）左束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前47頁，總共63頁。當(dāng)左前

當(dāng)左前分支阻滯時左心室的激動只能通過左后分支下傳，然后通過蒲氏纖維繞道傳向左前分支。EKG特點(diǎn)：a電軸左偏>-30—-900brSII

IIIavFSIII>SII

cqRI

avLq<0.02SRVavL>RavR（3）左前分支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前48頁，總共63頁。左前分支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前49頁，總共63頁。

特點(diǎn)：與左前分支阻滯相反a電軸右偏>+1100

bqRII

IIIavFq<0.02S

crSI

avL(4)左后分支阻滯當(dāng)前50頁，總共63頁。指在正常傳導(dǎo)途徑之外，存在著附加傳導(dǎo)束，激動沿附加傳導(dǎo)束提前到達(dá)心室，使部分或全部心室肌提前激動。預(yù)激綜合征當(dāng)前51頁，總共63頁。旁路的起源1.在胚胎期，被稱為房室環(huán)的纖維盤狀物最終將心房和房室分隔開。2.房室環(huán)不僅為二尖瓣和三尖瓣提供機(jī)械支撐，而且為心房和心室之間提供絕緣。3.房室結(jié)是允許激動通過房室環(huán)的唯一通路。4.房室之間的過度分離形成先天性的三度房室傳導(dǎo)阻滯。5.如果房室之間的分隔不徹底，殘留的肌纖維可以在房室環(huán)上形成附加的電通道。當(dāng)前52頁，總共63頁。旁路的特點(diǎn)1.旁路通常無房室結(jié)緩慢傳導(dǎo)的特性。2.有關(guān)房室結(jié)緩慢傳導(dǎo)的另一個解釋是房室結(jié)的不應(yīng)期長于旁路的不應(yīng)期。3.旁路可位于房室環(huán)周圍的任何部位，而且也可以同時并存多條旁路。當(dāng)前53頁，總共63頁。已知的三條附加傳導(dǎo)束1.房室旁道束（Kent束）2.房結(jié)旁道（James束）3.結(jié)室、束室旁道（Mahaim束）當(dāng)前54頁，總共63頁。心電圖特點(diǎn)：aP—R間期<0.12SbQRS起始部預(yù)激波cQRS增寬>0.11Sd繼發(fā)性ST—T改變典型預(yù)激綜合征

通過房室旁道（肯特束）當(dāng)前55頁，總共63頁。A型V1----V6主波均向上B型V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型V1、V2主波向上，V5、V6主波向下分型當(dāng)前56頁，總共63頁。1、L---G---L綜合征（通過James束）心電圖特點(diǎn)：P—R間期縮短，QRS波正常，且常發(fā)生異位的心動過速。

變異性預(yù)激綜合征當(dāng)前57頁，總共63頁。L---G---L綜合征ECG表現(xiàn)1.P－R<0.12s2.QRS時間正常3.QRS波起始部無預(yù)激波當(dāng)前58頁，總共63頁。心電圖特點(diǎn)：1）QRS延長>或=0.11S2）QRS起始部有預(yù)激波3）P-