胸腔鏡應(yīng)用進(jìn)展

優(yōu)選胸腔鏡應(yīng)用進(jìn)展當(dāng)前1頁，總共27頁。

電視胸腔鏡手術(shù)就是胸外科醫(yī)生借助傳導(dǎo)到電視上的圖像，使用普通或特殊的器械完成胸腔內(nèi)的手術(shù)操作，是近二十年來胸外科領(lǐng)域最新的進(jìn)展之一。當(dāng)前2頁，總共27頁。胸腔鏡的歷史發(fā)展：

胸腔鏡的發(fā)展經(jīng)歷了大約兩個(gè)世紀(jì)的變遷，走過了興起、全盛、衰落和振興的艱難道路。★醫(yī)用內(nèi)鏡最早由Bozzini醫(yī)生于1806年實(shí)施，到1856年Desormeau醫(yī)生對(duì)內(nèi)鏡加以改進(jìn)，將其插入病人膀胱，在明火照明下進(jìn)行觀察。當(dāng)前3頁，總共27頁。胸腔鏡的歷史發(fā)展：★最早的胸腔鏡治療由瑞典醫(yī)生Jacobaeus于1904年完成。在那個(gè)年代，人工氣胸是治療結(jié)核病的有效方法，使病肺萎陷促進(jìn)結(jié)核空洞閉合。將改進(jìn)的內(nèi)鏡插入患者胸腔內(nèi)，在電燈泡照明下，用加熱燒紅的烙器烙斷粘連帶，以增強(qiáng)人工氣胸的肺萎陷效果，達(dá)到治療空洞肺結(jié)核的目的。當(dāng)前4頁，總共27頁。

Jacobaeus醫(yī)生在1921年和1922年分別在Suegery和Gynecologyandobstetecs上介紹了這一技術(shù)，使胸腔鏡的應(yīng)用得到了廣泛推廣。1945年由于抗結(jié)核藥物的發(fā)明，結(jié)核病的治療得到根本的改善，胸腔鏡就很少使用了。大多數(shù)醫(yī)生因懼怕感染、出血和空氣栓塞而拒絕使用胸腔鏡。胸腔鏡的歷史發(fā)展：當(dāng)前5頁，總共27頁。

★60到90年代，胸腔鏡在歐美少數(shù)國家應(yīng)用較多，主要用于胸內(nèi)疾病的胸腔鏡檢查。操作在局麻下由個(gè)人完成。隨著光源改進(jìn)（冷光源），以及連接攝像系統(tǒng)將圖像傳遞到電視屏幕上，特別是80年代EndoGIA等高技術(shù)的內(nèi)鏡手術(shù)器械的問世，加之先進(jìn)的麻醉和監(jiān)護(hù)水平為胸腔鏡外科的振興提供了必要的條件。胸腔鏡的歷史發(fā)展：當(dāng)前6頁，總共27頁。

★1987年法國Pillipemouret應(yīng)用腹腔鏡開展了膽囊切除術(shù)，在此推動(dòng)下，胸腔鏡手術(shù)（Video-AssistedThoracoscope)進(jìn)入90年代得到迅速發(fā)展，從簡單的以診斷為主的檢查工具演變?yōu)槟芫?xì)操作的手術(shù)技術(shù)。腔鏡外科的興起在外科領(lǐng)域開創(chuàng)了新的理念：微創(chuàng)外科（MinimaryInvasiveSurgery）。胸腔鏡的歷史發(fā)展：當(dāng)前7頁，總共27頁。

★我國于1992年由北京王俊和廣東何建行率先引進(jìn)這一新技術(shù)，并逐步推廣到全國各地大醫(yī)院，經(jīng)過近20年的發(fā)展，取得了長足的進(jìn)步，但由于受設(shè)備和技術(shù)條件的限制，我國胸腔鏡外科水平與普及程度，仍明顯落后與歐美等發(fā)達(dá)國家。胸腔鏡的歷史發(fā)展：當(dāng)前8頁，總共27頁。

★胸腔鏡：10mm、5mm、3.5mm鏡；0、20和30度鏡?！锕庠矗豪涔庠础！飻z像機(jī)：提供兩維平面圖像。★顯示器★電刀或超聲刀胸腔鏡的設(shè)備和主要器械：當(dāng)前9頁，總共27頁。胸腔鏡的設(shè)備和主要器械：★套管：3—15mm,開放式?！飪?nèi)鏡切割縫合器?！锲渌焊鞣N專用抓鉗、分離鉗、針持、剪刀、施夾器和吸引器等。當(dāng)前10頁，總共27頁。胸腔鏡的操作要點(diǎn)：

★雙腔氣管插管全麻，健側(cè)單肺通氣，患側(cè)肺萎陷，多采用側(cè)臥位。腋中線或腋后線先做一個(gè)小切口，放置套管，將胸腔鏡探入胸腔，觀察病變情況和位置，再做兩個(gè)或以上小切口進(jìn)行手術(shù)操作。切口選擇遵循壘球場式布局原則，本壘是胸腔鏡位置，病變是2壘，兩邊的操作孔分別是1壘和4壘，各孔道間距離盡量遠(yuǎn)些，避免器械相互碰撞影響操作。當(dāng)前11頁，總共27頁。

★Nuss手術(shù)治療漏斗胸：漏斗胸(funnelchest)是人類最常見的胸壁畸形，發(fā)病率為1/300-1/800，男女之比約為4：1，部分嚴(yán)重者可對(duì)心肺功能和發(fā)育造成影響，大齡患兒還存在自卑和不同程度的心理障礙。因此，手術(shù)是治療漏斗胸唯一有效的方法。胸腔鏡在胸壁疾病的應(yīng)用：當(dāng)前12頁，總共27頁?！锫┒沸氐某Ｓ弥笖?shù)：

HI（Hallerindex）HI=A/C（A：胸廓最凹陷處層面胸廓最大橫徑；C：漏斗最深點(diǎn)到脊柱前方的距離值）正常人平均指數(shù)為2.52，大于3.2可診斷為漏斗胸，輕度為小于3.25，中度為，重度為大于3.5.FI（Funnelchestindex)輕度為小于0.2，中度為，重度為大于0.3.

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Nuss等觀察發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者患病多年后胸廓可發(fā)生變形形成桶裝胸，提示即使是成人胸廓也有一定的順應(yīng)性和可塑性，小兒胸廓尚未發(fā)育成熟，使用一根或多根高強(qiáng)度弧形材料植入漏斗胸患者胸骨后將畸形胸壁矯形，2-3年后將材料取出。Nuss手術(shù)原理：當(dāng)前14頁，總共27頁。

胸腔鏡輔助下，仰臥位，雙上肢外展90度，在胸廓凹陷最低點(diǎn)做標(biāo)記，延標(biāo)記做橫線。經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線之距離減1cm為備選支架長度，雙側(cè)腋前線至腋中線間做2cm橫切口。經(jīng)皮下組織層潛行游離至進(jìn)入胸廓的肋間隙處，在胸腔鏡直視下經(jīng)胸骨后縱隔穿出對(duì)側(cè)皮下隧道，旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180度支撐于胸骨后，調(diào)整，固定。Nuss手術(shù)方法當(dāng)前15頁，總共27頁。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

優(yōu)：恢復(fù)正常胸壁外形；良：有輕微凹陷殘留；中：有中度凹陷殘留；差：嚴(yán)重復(fù)發(fā)須進(jìn)一步治療者。達(dá)到前兩條標(biāo)準(zhǔn)要求為療效滿意；達(dá)到后兩條標(biāo)準(zhǔn)要求為不滿意。Nuss手術(shù)的療效評(píng)價(jià)：當(dāng)前16頁，總共27頁。

內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)（EndoscopicthoracicsympathectomyETS)最早于1942年由英國外科醫(yī)生Hughes所描述，直到20世紀(jì)80年代，ETS才逐漸開展起來，此后VATS逐漸成為此術(shù)式的首選。手術(shù)適應(yīng)癥也隨著對(duì)交感神經(jīng)生理功能的認(rèn)識(shí)而加深，由最初的手汗癥擴(kuò)大到顏面潮紅等疾病。★胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)的應(yīng)用：當(dāng)前17頁，總共27頁。

原發(fā)性手汗癥：T2—T6胸交感神經(jīng)顏面潮紅：T2、T3胸交感神經(jīng)

雷諾現(xiàn)象：T2、T3胸交感神經(jīng)頑固性心絞痛：T2—T4胸交感神經(jīng)ETS的臨床應(yīng)用：當(dāng)前18頁，總共27頁。VATS用于肺內(nèi)結(jié)節(jié)的診斷：

VATS可全面探查胸膜腔、肺表面，并能獲得足夠的組織做出更可靠的病理診斷，胸膜活檢確診率達(dá)93%-97%；肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊100%，為肺癌的診斷和分期提供重要依據(jù)，避免不適宜的開胸手術(shù)，對(duì)于較小而位置深的小結(jié)節(jié)存在一定局限性。胸腔鏡在肺癌診治中的應(yīng)用：當(dāng)前19頁，總共27頁。VATS在胸膜轉(zhuǎn)移伴胸水診斷中的應(yīng)用：

肺癌轉(zhuǎn)移侵犯胸膜時(shí)大都伴有胸水，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)胸水細(xì)胞學(xué)檢查陽性率約為62%，胸膜活檢陽性率為44%，VATS診斷率為95%，且安全、操作簡便、有時(shí)可作出病因診斷。當(dāng)前20頁，總共27頁。VATS在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用：

縱隔鏡對(duì)診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度可達(dá)81%，特異度為100%，準(zhǔn)確度為93%，VATS對(duì)縱隔鏡不能達(dá)到的5、6、8、9組淋巴結(jié)活檢起到補(bǔ)償作用。當(dāng)前21頁，總共27頁。VATS在原發(fā)性肺癌治療中的應(yīng)用：

肺葉切除術(shù)是VATS典型的、有代表性的手術(shù)，目前，全肺切除術(shù)、支氣管袖式、肺動(dòng)脈袖式、肺減容手術(shù)等也見報(bào)道，說明VATS手術(shù)已日益成熟，國際公認(rèn)的VATS手術(shù)適應(yīng)癥是Ⅰa期和部分Ⅰb期，對(duì)Ⅱ期以上的病例其手術(shù)價(jià)值還存在爭議，須臨床進(jìn)一步考證。當(dāng)前22頁，總共27頁。

重癥肌無力（MyastheniagravisMG)是一種自身免疫性疾病，病因尚不十分明確，無特效根治方法。自1936年首次開展胸腺瘤切除治療MG以來，經(jīng)歷了多種術(shù)式，至1995年Yin等首次采用VATS行胸腺切除，縱隔脂肪擴(kuò)大根治術(shù)治療胸腺瘤重癥肌無力日益受到關(guān)注。VATS胸腺瘤切除術(shù)治療重癥肌無力當(dāng)前23頁，總共27頁。

VATS手術(shù)入路的選擇：單入路：經(jīng)左側(cè)或右側(cè)胸腔鏡進(jìn)胸入路。常采用右胸入路，可避開主動(dòng)脈弓、上腔靜脈、雙側(cè)無名靜脈顯露清楚，對(duì)縱隔脂肪的清除率與胸骨正中切口相似。對(duì)于腫瘤偏向左側(cè)者也可采用左側(cè)入路。雙入路：分別經(jīng)左右雙側(cè)胸腔行胸腔鏡胸腺切除。當(dāng)前24頁，總共27頁。

VATS手術(shù)與傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)有很多操作上的不同點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)也存在許多爭議。手術(shù)適應(yīng)癥：未侵犯食管全層的早期食管癌；估計(jì)不能耐受開胸手術(shù)的食管癌患者；食管癌計(jì)劃行姑息性切除者；腫瘤已侵犯食管全層，但影像學(xué)檢查未提示腫瘤有外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。VATS輔助食管癌切除術(shù)的應(yīng)用：當(dāng)前25頁，總共27頁。VATS食管癌切除術(shù)的手術(shù)方式：包括兩種手術(shù)方式：完全游離食管，將胃提到頸部行食管胃吻合；胸內(nèi)行食管胃吻合。手術(shù)步驟：經(jīng)胸腔鏡游離食管；開腹游離胃或結(jié)腸；頸部吻合。手術(shù)方法的改進(jìn)：設(shè)計(jì)較長的消化道吻合器行胸內(nèi)吻合；手輔助食管癌切除胸內(nèi)吻合；腹腔鏡結(jié)合胸