落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任行動方案

落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任行動方案落實醫(yī)保基金監(jiān)管責任推動州，縣（市，新區(qū)）建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關考核。州、縣（市、新區(qū)）醫(yī)保部門堅持一把手負總責，準確把握基金監(jiān)管工作總體目標和工作重點，著力解決基金監(jiān)管重點、難點問題。切實壓緊壓實各級醫(yī)保部門，特別是基層醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責任，創(chuàng)新監(jiān)管方法，提升監(jiān)管能力，扎實有序開展各項工作。全民醫(yī)療保障存在問題十三五時期，是我州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得成績最為豐富、效果最為顯著的五年。但發(fā)展過程中也存在一些問題和不足；醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，籌資機制有待進一步完善，醫(yī)藥服務協(xié)同改革仍有待進一步優(yōu)化，迫切需要通過進一步完善體制機制建設，完善多層次醫(yī)療保障制度體系建設，改革支付方式，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，統(tǒng)籌醫(yī)藥服務協(xié)同改革，提高醫(yī)保公共服務水平和治理能力等系統(tǒng)化改革，提質增效，持續(xù)推動全州醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展和全面可持續(xù)發(fā)展。我國醫(yī)療保險制度的基本特征（一）醫(yī)療資源配置的非市場性現代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結合的方式。醫(yī)療保險制度作為一項基本的社會經濟制度，它是時代發(fā)展的產物，反映一定歷史階段的社會關系和生產力發(fā)展水平，與一定時期社會、經濟發(fā)展政策取向緊密相聯。我國醫(yī)療保險制度產生于新民主主義時期，并在以計劃經濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經濟的公有制性質。國家運用計劃手段對醫(yī)療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫(yī)療資源的生產、交換、分配、消費等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一計劃，醫(yī)療經濟所有權、經營權、使用權整體合一，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費行為負責，實際上誰都可以不負責，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導致了非理性醫(yī)療消費，造成了醫(yī)療分配領域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。（二）同一制度的平均主義與不同制度的差異性我國醫(yī)療保險具有獨特的板塊結構，這種板塊結構表現為全民保健、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費醫(yī)療覆蓋機關、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農村居民。醫(yī)療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現不少問題:其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動；其二，就醫(yī)療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人；其三，各醫(yī)療保險分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）醫(yī)療保險二元結構醫(yī)療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫(yī)療全部由國家財政包下來，職工就醫(yī)，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個人不需支付費用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費用中開支，由企業(yè)自行管理，實際上是企業(yè)保險。農村合作醫(yī)療費用，由集體與個人共同負責，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險資金管理辦法，使我國醫(yī)療保險制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經濟結構相一致的，體現了我國城鄉(xiāng)社會結構的特點和經濟發(fā)展水平。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現狀醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現狀指出，醫(yī)療保險是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構對其給予一定的經濟補償。2021年1-12月，健康險賠款與給付支出3397．19億元，同比增長54．25%。其中，疾病保險賠付支出748．36億元，醫(yī)療費用保險賠付支出1754．25億元。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現狀指出，截至目前，商業(yè)健康保險有效保單件數11．43億件，覆蓋7．48億人。其中，疾病險有效保單件數6．36億件，覆蓋人數3．91億人;醫(yī)療險有效保單件數6．52億件，覆蓋人數6．6億人。從險種看，普通壽險是行業(yè)增長的主要動力，全年普通壽險實現保費收入12545．94億元，同比增長19．79%，較上年同期提高4．96個百分點，商業(yè)醫(yī)療保險為行業(yè)增長提供6．99個百分點。從價格招采看，全年共開展2批化學藥集中帶量采購，覆蓋106種藥品，平均降價幅度54%，開展1批胰島素專項采購，覆蓋16種胰島素，平均降價48%。自2018年以來，共開展6批國家組織藥品集中帶量采購，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構化學藥品年采購總額的30%，按集采前采購金額計算，累計節(jié)約費用2600億元以上。截至2021年底，基本醫(yī)療保險參保人數達136424萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中參加職工基本醫(yī)療保險人數35422萬人，比2020年底增加967萬人，增長2．8%;在參加職工基本醫(yī)療保險人數中，在職職工26099萬人，退休職工9323萬人，分別比2020年底增加670萬人和297萬人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數101002萬人，比2020年底減少674萬人，下降0．7%。目前，我國已經建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現狀指出，近年來，新一輪醫(yī)改將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報銷，這對減輕群眾就醫(yī)負擔、緩解看病貴等方面發(fā)揮重要作用。未來，商業(yè)醫(yī)療保險市場消費用戶將呈現出不斷年輕化的發(fā)展趨勢，90后逐漸成為商業(yè)醫(yī)療保險的購買主力軍。數據顯示，接近三成的90后已經為自己購買了商業(yè)醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險對于年輕群體，除了規(guī)避風險，商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)也逐漸成為人生規(guī)劃、財富配置的一種理性認知。以后買各種保險的人會越來越多，醫(yī)療保險和人身保險將會是最多的子分類之一。全民醫(yī)療保障指導思想堅持以人民為中心，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，按照重監(jiān)管、強經辦、促改革、保安全的工作思路，深化醫(yī)療保障制度改革，完善多層次醫(yī)療保障體系建設，全面提升醫(yī)療保障治理能力和服務水平，推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展，助力健康黔西南建設。我國醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢（一）商業(yè)醫(yī)療保險的重要性日益顯露隨著科技、醫(yī)療、經濟、人文等方面的變遷，造成了現代人工作緊張，隨之相伴的是生活無規(guī)律、消耗過度、運動量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來越大。新近出版的《國際保健》雜志發(fā)表了有關部門對全球健康及醫(yī)療狀況的評級，日本在最健康國家和地區(qū)中排名第5位，中國臺灣列第14位，我國大陸列第20位。報告還表明，東南亞國家的醫(yī)療健康問題備受關注，醫(yī)療方面的開支將大幅度增加。我國1992年人均住院費用才737。9元，到1996年已達2189。60元，年均增長31。25%。廣州市在1994-1996年的居民消費價格指數中，醫(yī)療費分別占在職職工工資總額的14。19%、16。18%和19。60%，1997年1-9月份比上年同期增長43。2%。都市生活的繁忙、醫(yī)療服務費用的昂貴、福利制度的薄弱和社會保險體系的局限，都需要有商業(yè)醫(yī)療保險來作為社會醫(yī)保險的補充，以彌補社會醫(yī)療保險保障的給付不足，擴大保險金額和社會醫(yī)療保險的保障范圍，滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療需求。所以說，醫(yī)療保障社會化是社會發(fā)展的必然趨勢，商業(yè)醫(yī)療保險將會在社會各階層日漸得到重視。（二）商業(yè)醫(yī)療保險前景廣闊。社會公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革采取的主要措施是增加個人負擔比例，以期節(jié)約開支。如廣州市原有的公費醫(yī)療辦法規(guī)定，全年自負額超過500元時，可報銷全部門診和住院費用，而本次醫(yī)療制度改革方案則規(guī)定，發(fā)生的醫(yī)療費用個人一律自負20%。隨著經濟的發(fā)展，醫(yī)療服務費用的提高，則個人自負的20%部分，必然會成為一種沉重的經濟負擔，這也就為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展的空間。隨著這些經濟體制改革的逐漸深入，缺乏醫(yī)療保障的人群會日益增加，而隨著經濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，他們表現出來的醫(yī)療保險需求越來越強。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有機地結合，并使之逐步覆蓋到城鎮(zhèn)所有勞動者是我國醫(yī)療制度改革的方向。商業(yè)醫(yī)療保險在國外一般都擁有相當大的市場，如西歐、美國、日本等地的醫(yī)療保險制度都相當發(fā)達，尤其是美國，85%以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險。據中國臺灣地區(qū)統(tǒng)計部門1998年4月份公布，至2月底，中國臺灣島內參加健康保險投保人數達到2006萬人，投保率高達96%。其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國的健康保險投保率很低，以保險業(yè)相對發(fā)達的廣州市為例，其健康保險投保率只有10%左右。（三）競爭將日趨激烈，保障范圍更廣泛有關專家預測，到2000年我國保險市場將分別有10家外資和30家中資保險公司進行競爭。經營主體的增加，必然會使壽險市場的競爭日趨廣泛和激烈，而醫(yī)療保險這塊領域也會隨著時間的推移而逐漸成為保險公司的爭奪對象，雖然說依目前的醫(yī)療體系開展醫(yī)療保險業(yè)務會面臨許多困難，但是險種的成功開發(fā)既可體現出公司的實力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加無形資產，同時，還可以促進其他主險業(yè)務的發(fā)展。目前商業(yè)性保險公司開辦的醫(yī)療保險一般都是指狹義的健康保險，但從長遠發(fā)展的角度來看，商業(yè)性醫(yī)療保險的范圍將會延展到廣義的健康保險的概念上，即包括醫(yī)療保險和生育保險的保險。另一方面，隨著經濟的發(fā)展、醫(yī)療費用的高漲、所需交納的保險費的提高和保險人承擔風險的增加，現在的綜合醫(yī)療保險將會逐步分解為許多細的險別，醫(yī)療險種將不斷豐富，不同層次的群眾的不同的醫(yī)療保險需求基本上能得到滿足。全民醫(yī)療保障形勢與挑戰(zhàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設全面提速，全民醫(yī)療保障制度框架基本定型，制度基礎日益穩(wěn)固，步入結構優(yōu)化、持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展以及追求高質量發(fā)展的新時期。醫(yī)療保障管理體制改革基本完成，開啟三醫(yī)聯動治理新格局。醫(yī)療保障信息化、網絡化、智能化建設，強化分級診療，優(yōu)化資源分布，提高數字治理能力，提升管理服務效能奠定了良好技術基礎。人民群眾生活水平日益提高，醫(yī)療保障政策深入人心，全社會關心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍正在加速形成。從挑戰(zhàn)看，受人口老齡化的疾病譜變化，特別是疾病慢病化、傳染病等因素的影響，以及生活水平的提升、醫(yī)療技術進步等原因，預計十四五時期全州醫(yī)療衛(wèi)生總費用將持續(xù)上漲，全州醫(yī)保基金支付壓力將持續(xù)增大。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間需求不平衡等問題依然嚴峻，醫(yī)保面臨適應流動性需求顯著增長。就業(yè)方面，隨著新業(yè)態(tài)、新形態(tài)就業(yè)大規(guī)模興起，全民醫(yī)保應對就業(yè)方式多樣化、保障需求多樣化的挑戰(zhàn)進一步增