臨床指南多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(完整版)實(shí)用資料

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臨床指南多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識臨床指南多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識（完整版）實(shí)用資料(可以直接使用，可編輯完整版實(shí)用資料，歡迎下載）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是婦科內(nèi)分泌臨床常見的疾病，在我國有著龐大的患者群。PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，不但嚴(yán)重影響患者的生殖功能，而且雌激素依賴性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險(xiǎn)也增加。PCOS至今病因尚不明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，治療藥物的使用方案混亂，對遠(yuǎn)期并發(fā)癥也缺乏合理的防治措施，因此，制定診治規(guī)范迫在眉睫。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組于2006年11月18日在重慶召開了婦科內(nèi)分泌學(xué)專家擴(kuò)大會議，會議經(jīng)過熱烈的討論，初步達(dá)成了目前中國的PCOS診斷、治療專家共識，經(jīng)過1年多40余場關(guān)于PCOS診斷、治療專家共識的全國巡講，廣泛征求各界意見，2007年11月24日中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組在海南三亞召開了PCOS診斷和治療專家共識臨床問題解答專家會，最終出臺了適合目前中國情況的PCOS診斷和治療專家共識。一、PCOS概述PCOS占生育年齡婦女的5％～10％（中國尚無確切患病率報(bào)道），占無排卵性不孕癥患者的30％～60％。目前，我國尚缺少全國性、大樣本、多中心的研究結(jié)果。PCOS的確切病因尚不清楚，有研究認(rèn)為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用引起的。1.遺傳因素：PCOS有家族聚集現(xiàn)象，被推測為一種多基因病，目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等。2.環(huán)境因素：宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等，可能是PCOS的危險(xiǎn)因素、易患因素或高危因素，尚需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查后，完善環(huán)境與PCOS關(guān)系的認(rèn)識。二、PCOS的診斷在現(xiàn)階段推薦2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的專家會議推薦的標(biāo)準(zhǔn)，在中國使用，待中國國內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研究有了初步結(jié)果之后，再斟酌是否對此診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正。1.PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）稀發(fā)排卵或無排卵；（2）高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；（3）卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10ml；（4）上述3條中符合2條，并排除其他致雄激素水平升高的病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病如：高泌乳素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常。2.標(biāo)準(zhǔn)的判斷：（1）稀發(fā)排卵或無排卵：①判斷標(biāo)準(zhǔn)：初潮2～3年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過3個(gè)以往月經(jīng)周期或≥6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)，即周期≥35d及每年≥3個(gè)月不排卵者(WHOⅡ類無排卵)；②月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)；③基礎(chǔ)體溫（BBT）、B超監(jiān)測排卵、月經(jīng)后半期孕酮測定等方法有助于判斷是否有排卵；（2）雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)：痤瘡（復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位）、多毛（上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)）。（3）雄激素水平升高的生化指標(biāo)：總睪酮、游離睪酮指數(shù)或游離睪酮高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值；（4）多囊卵巢（PCO）診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10ml。3.PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件，如泌乳素水平升高明顯，應(yīng)排除垂體瘤，20％～35％PCOS的患者可伴有泌乳素輕度升高；如存在稀發(fā)排卵或無排卵，應(yīng)測定卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中樞性閉經(jīng)等；測定甲狀腺功能，以排除由于甲狀腺功能低下所致的月經(jīng)稀發(fā)；如高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，應(yīng)排除非典型性腎上腺皮質(zhì)增生（NCAH）、柯興綜合征、分泌雄激素的卵巢腫瘤等。4.青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于難以鑒別生理狀態(tài)與PCOS狀態(tài)的區(qū)別，且尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、PCOS的合并癥PCOS常伴有肥胖、代謝綜合征和胰島素抵抗。四、PCOS的治療PCOS患者無論是否有生育要求，首先均應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，戒煙、戒酒。肥胖患者通過低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5％或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療。減輕體重至正常范圍，可以改善胰島素抵抗，阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征。（一）調(diào)整月經(jīng)周期PCOS患者的月經(jīng)不規(guī)律可以表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、量少或閉經(jīng)，還有一些出血是不可預(yù)測的，調(diào)整月經(jīng)周期，可以保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。1．口服避孕藥：可選擇各種短效口服避孕藥，其中孕激素，可使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換，從而減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。常規(guī)用法是在自然月經(jīng)或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥約5d開始撤退性出血，撤退出血第5天重新開始用藥?；蛲Ｋ?d后重復(fù)啟用。至少3～6個(gè)月，可重復(fù)使用?？诜茉兴幙杉m正高雄激素血癥，改善雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)；同時(shí)可有效避孕，周期性撤退性出血還可改善宮內(nèi)膜狀態(tài)，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。但需特別注意的是：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂變化；另外對于青春期女孩性應(yīng)用口服避孕藥前應(yīng)進(jìn)行充分的知情同意；服藥前需排除口服避孕藥的禁忌證。2.孕激素：對無明顯雄激素水平升高的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，且無明顯胰島素抵抗的無排卵患者,可單獨(dú)采用定期孕激素治療，以周期性撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài)。常用的孕激素有安宮黃體酮（medroxyprogesterone,MPA）、微粉化孕酮(micronizedprogesterone,其他名稱：琪寧）、地屈孕酮（其他名稱：達(dá)芙通）、黃體酮等。常規(guī)用法是在月經(jīng)周期后半期MPA6mg/d，或琪寧200mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每月10d，至少每兩個(gè)月撤退出血1次；撤退出血可以肌內(nèi)注射黃體酮5～7d，如長期應(yīng)用仍需肌內(nèi)注射10d以上才能保護(hù)子宮內(nèi)膜。使用孕激素的優(yōu)點(diǎn)是（1）調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；（2）可能通過減慢黃體生成素（LH）脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）適用于無嚴(yán)重高雄激素血癥和代謝紊亂的患者。（二）高雄激素血癥的治療的高各種短效口服避孕藥均可用于高雄激素血癥的治療，以復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（其他名稱：達(dá)英-35）為首選；其可通過抑制下丘腦-垂體LH分泌，而抑制卵泡膜細(xì)胞高水平雄激素生成。通常痤瘡需治療3個(gè)月，多毛需治療6個(gè)月，但停藥后雄激素水平升高的癥狀將恢復(fù)。（三）胰島素抵抗的治療二甲雙胍適用于治療肥胖或有胰島素抵抗的患者；二甲雙胍通過增強(qiáng)周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖原產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗，預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生。常規(guī)用法是：500mg，每日2～3次，治療時(shí)每3～6個(gè)月復(fù)診，了解月經(jīng)和排卵恢復(fù)情況，有無不良反應(yīng)，復(fù)查血清胰島素。如果月經(jīng)不恢復(fù)，仍須加用孕激素調(diào)經(jīng)。二甲雙胍為B類藥，藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠后是否繼續(xù)應(yīng)用，需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定。二甲雙胍的副作用最常見的是胃腸道反應(yīng)，如腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉，這些癥狀為劑量依賴性，2～3周逐漸加至足量及餐中服用藥物可減少副作用。嚴(yán)重的副作用是可能發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒。須定期復(fù)查腎功能。（四）促排卵治療為促使無排卵的患者達(dá)到排卵及獲得正常妊娠，常需進(jìn)行促排卵治療。1.一線促排卵治療：（1）枸櫞酸氯米芬（clomiphenecitrate,CC）：從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮20mg，每日1次，肌內(nèi)注射3d）出血的第5天開始，50mg/d，共5d，如無排卵則每周期增加50mg/d直至150mg/d。有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長或黃體期短說明劑量可能低，可適當(dāng)增加劑量；療效判斷可測試和記錄BBT，但為防止過多卵泡生長或觀察確切療效也可采用經(jīng)陰道或直腸B超監(jiān)測卵泡發(fā)育。枸櫞酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影響宮頸黏液，精子不宜生存與穿透；還可影響輸卵管蠕動(dòng)及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于胚胎著床，可于近排卵期適量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；另外枸櫞酸氯米芬還可引起血管舒縮性潮熱、腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心和嘔吐、頭痛和視覺癥狀，偶有患者不能耐受此藥。2．二線促排卵治療：（1）促性腺激素：常用的促性腺激素為人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH）。適用于耐枸櫞酸氯米芬的無排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）；具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術(shù)條件，并具有治療卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和減胎技術(shù)的醫(yī)院；禁忌證包括：血FSH水平升高，提示卵巢性無排卵；無監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵技術(shù)條件的醫(yī)院。用法：低劑量逐漸遞增的FSH方案和逐漸減少的方案。使用促性腺激素的并發(fā)癥有：多胎妊娠、OHSS。故在使用促性腺激素的過程中，需要反復(fù)超聲和雌激素監(jiān)測。文獻(xiàn)報(bào)道，直徑＞16mm卵泡4個(gè)或4個(gè)以上時(shí)，發(fā)生多胎妊娠和OHSS的可能性極大提高，應(yīng)取消該周期。（2）腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（laparoscopicovariandrilling，LOD）：主要用于枸櫞酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差，不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測者，建議選擇體重指數(shù)（BMI）≤34kg/m2，LH＞10U/L，游離睪酮水平高的患者作為治療對象。LOD的促排卵機(jī)制為，破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，使血清LH及睪酮水平下降，增加妊娠機(jī)會，并可能降低流產(chǎn)的危險(xiǎn)。LOD可能出現(xiàn)的問題有，治療無效、盆腔粘連、卵巢功能低下。（五）體外受精-胚胎移植1．適應(yīng)證：以上方法促排卵失敗的患者。2.機(jī)制：通過促性腺激素釋放激素降調(diào)節(jié)垂體，抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降低高水平LH的不良作用，改進(jìn)卵巢對hMG或FSH的反應(yīng)，3.可能出現(xiàn)的問題及解決方法：獲得的卵子數(shù)多、質(zhì)量不佳、成功率低、OHSS發(fā)生率高，解決方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高時(shí)移植胚胎，冷凍保存后在下個(gè)自然周期移植，或行未成熟卵母細(xì)胞的體外成熟（invitromaturation,IVM）。郁琦金利娜馬彩虹陳貴安整理附件一青春期PCOS的診斷青春期PCOS診斷比較困難，原因是：（1）初潮后2～4年內(nèi)可能存在生理性月經(jīng)紊亂和排卵異常。（2）青春發(fā)育的中晚期卵巢常可表現(xiàn)為多卵泡卵巢（multiplefollicleovary，MFO）征，易與PCO混淆。（3）青春發(fā)育早期由于生長激素分泌增高的影響，出現(xiàn)一度的胰島素抵抗。因此如何鑒別上述生理情況和PCOS？究竟什么時(shí)候能下PCOS的診斷？目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的答案。有學(xué)者認(rèn)為最早應(yīng)在初潮2～3年后診斷，但青春期如出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和多毛，并有宮內(nèi)接觸高雄激素史、出生體重過低或過高、難治性肥胖伴有黑棘皮癥、糖尿病或代謝綜合征的家族史、腎上腺功能早現(xiàn)（prematureadrenarche）等PCOS的高危因素，則有必要行PCOS有關(guān)篩查。附件二肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用亞洲成人根據(jù)BMI對體重的分類，詳見下表。分類BMI（kg/m2）相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性*體重過低＜18.5低（但其他疾病危險(xiǎn)性增加）正常范圍18.5～22.9平均水平超重≥23肥胖前期23～24.9增加I度肥胖25～29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CADWHO-WesternPacificRegion.TheAsia-Pacificperspective:Redefiningobesityanditstreatment.WHO-WPR,2000.附件三中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.腰臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示中心性肥胖的切點(diǎn)：男性≥0.9，女性≥0.8（中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對11個(gè)省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查結(jié)果）2.腰圍表示中心性肥胖的切點(diǎn)：男性≥85cm，女性≥80cm（中國肥胖問題工作組）[1]PredictivevaluesofbodymassindexandwaistcircumferenceforriskfactorsofcertainrelateddiseasesinChineseadults--studyonoptimalcut-offpointsofbodymassindexandwaistcircumferenceinChineseadults.BiomedEnvironSci.2002,15(1):83-96.[2]ZhouBF.CooperativeMeta-AnalysisGroupoftheWorkingGrouponObesityinChina.附件四代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識定義（2005年，柏林）【必須條件：中心性肥胖】腰圍切點(diǎn)如下：①歐裔人：男性≥94cm，女性≥80cm②中國人：男性≥90cm，女性≥80cm③其他人種：采用種族特異性的腰圍切點(diǎn)【另加下列4項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)】①TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或已經(jīng)接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療；②HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或50mg/dl，或已經(jīng)接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療）；③血壓增高，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmH，或已經(jīng)被確診為高血壓接受治療者；④空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已經(jīng)被確診為糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)并非為診斷代謝綜合征所必需。InternationalDiabetesFederation(IDF):TheIDFconsensusworldwidedefinitionofthemetabolicsyndrome[articleonline].Availablefrom.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)建議代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者:1.超重和(或)肥胖BMI≥25.02.高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及（或）已確認(rèn)為糖尿病并治療者3.高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg,及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者4.血脂紊亂空腹血TG≥17mmol/L(150mg/dl),及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(39mg/dl)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議.《中華糖尿病雜志》2004,12(3):156-61.附件五胰島素抵抗1.概念：胰島素效應(yīng)器官或部位對其轉(zhuǎn)運(yùn)和利用葡萄糖的作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)2.患者對胰島素作用不敏感，同時(shí)存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能3.肥胖尤其是男性型肥胖是胰島素抵抗最常見的危險(xiǎn)因素4.胰島素抵抗的測定方法a)金標(biāo)準(zhǔn)：高胰島素鉗夾實(shí)驗(yàn)M/I（平均血糖利用率/平均血胰島素濃度），實(shí)驗(yàn)復(fù)雜，不作為常規(guī)；b)空腹胰島素檢查，建議各醫(yī)院以本院檢測設(shè)備和當(dāng)?shù)厝巳簽闃?biāo)準(zhǔn)，制定本院相關(guān)正常參考值；c)胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型（HOMA-IR）空腹胰島素（mU/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5，用于人群統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查。d)量化胰島素敏感指數(shù)（QUICKI）1/[log空腹胰島素（mU/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]，用于人群統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查。e)中心性肥胖的PCOS婦女建議進(jìn)行代謝異常和胰島素抵抗的評估。推薦進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的同時(shí)進(jìn)行胰島素釋放試驗(yàn)。以了解有無糖耐量低減（IGT），但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)并非為診斷代謝綜合征所必需，為指導(dǎo)治療和評估代謝異常程度所需。[1]DeFronzoRA,AndresR,AndresR.Glucoseclamptechnique:amethodforquantifyinginsulinsecretionandresistance.AmericanJournalofPhysiology.1979,237(3):214-23[2]MatthewsDR,HoskerJP,Rudenski[3]KatzA,NambiSS,MatherK,etal.Quantitativeinsulinsensitivitycheckindex:asimple,accuratemethodforassessinginsulinsensitivityinhumans.JClinEndocrinolMetab.2000,85(7):2402-10.附件六腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）參考方法1.參考方法：a)電針或激光：8mm（深）×2mm（直徑）b)功率:30瓦c)每側(cè)打孔：建議4個(gè)，可根據(jù)患者卵巢大小個(gè)體化處理，但打孔數(shù)不宜過多。d)時(shí)間:5秒/孔2.注意事項(xiàng)：a)打孔個(gè)數(shù)不要過多；b)打孔不要過深；c)電凝的功率不要過大；d)避開卵巢門打孔；e)促排卵引起的PCO不是LOD的指征；f)僅限于進(jìn)行一次治療。附件七卵巢過度刺激綜合征卵巢過度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）是助孕時(shí)使用促排卵藥物引起，與患者的敏感度和內(nèi)分泌狀態(tài)、藥物的種類及數(shù)量、是否妊娠有關(guān)。嚴(yán)重者如缺乏適當(dāng)治療，可致生命危險(xiǎn)，是一種嚴(yán)重的醫(yī)源性疾病。1．發(fā)生率：接受促超排卵治療的患者中，OHSS總體發(fā)生率約為20％，中、重度約為1％～2％。妊娠周期的OHSS發(fā)生率為非孕周期的4倍。對促性腺素反應(yīng)敏感、高雌激素水平及取卵數(shù)較多的病人患OHSS風(fēng)險(xiǎn)增加，年輕病人或PCOS患者促排卵易發(fā)生OHSS。2．分類：OHSS分度OHSS分級輕度I腹脹和不適III級癥狀+惡心、嘔吐和/或腹瀉卵巢不同程度增大，直徑5～12cm中度III輕度OHSS癥狀加重+腹水的超聲證據(jù)重度IV中度OHSS特征+腹水或胸水的臨床證據(jù)及呼吸困難V血球壓積＞45%（比基線升高＞30%）WBC＞15000/mL少尿，血肌酐1.0～1.5mg/dl肌酐清除率≥50mL/min肝功異常，全身水腫危重VI張力性腹水+/0胸水血球壓積＞55％WBC＞25000，肌酐＞1.6mg/dl肌酐清除率＞50mL/min腎衰血栓栓塞急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3．預(yù)防：a)采用低劑量緩增超排卵方案，必須嚴(yán)密監(jiān)測，如果有4個(gè)以上（含4個(gè)）卵泡直徑＞16mm，應(yīng)取消該周期。b)減少外源性hCG用量，在IVF周期中可以預(yù)抽吸一側(cè)卵巢的所有卵泡，可以減少預(yù)防OHSS的發(fā)生。c)采用未成熟卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)（invitromaturation，IVM）技術(shù)。4．治療原則上對輕度患者觀察，中度患者適當(dāng)干預(yù)，重度患者積極治療。所有OHSS患者應(yīng)注意休息，多飲水，少量多次飲食，每日測體重、腹圍，記錄出入量，注意心肺功能，紅細(xì)胞比容、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能。中、重度患者的治療包括：a)讓患者了解疾病的特點(diǎn)，樹立克服疾病的信心。b)停用HCG。c)糾正血液濃縮。維持血容量是預(yù)防各種循環(huán)障礙并發(fā)癥的關(guān)鍵?？墒褂昧u乙基淀粉、白蛋白、人凍干血漿、低分子右旋糖酐等。應(yīng)注意白蛋白的過敏反應(yīng)。如進(jìn)食少可補(bǔ)充晶體溶液，如生理鹽水、葡萄糖，但不用林格氏液，因其中含K+。補(bǔ)液速度為每小時(shí)100～150ml。d)d)血液酸患病胸腹水的處理：一般不用利尿藥，因利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管而對近曲小管作用微弱，所以其效果是減少血容量而不能減少胸腹水。但為了改善腎臟灌流不足，有時(shí)仍可用小劑量利尿劑，以防止可能造成的腎功能損害。大量胸、腹水出現(xiàn)時(shí)，為了迅速緩解癥狀，可在B超監(jiān)測下穿刺引流。e)治療中應(yīng)注意妊娠可能，注意藥物對胎兒的影響。身體狀況不良時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感染；妊娠可加重OHSS，嚴(yán)重者可終止妊娠。[1]GolanA,Ron-elR,HermanA,etal.Ovarianhyperstimulationsyndrome.Anupdatereview.ObstetGynecolSurv.1989,44(6):430-40.[2]NavotD,BerghPA,LauferN,etal.Ovarianhyperstimulationsyndromeinnovelreproductivetechnologies.Preventionandtreatment.FertilSteril.1992,58(2):249-61.皮膚及軟組織感染診斷及治療共識(摘要)中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會2008年6月8日,中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會朱學(xué)駿、鄭志忠等18位專家針對皮膚及軟組織感染診斷及治療相關(guān)問題進(jìn)行了專題研討并達(dá)成共識,本報(bào)特摘選部分內(nèi)容奉獻(xiàn)給讀者。

皮膚及軟組織感染(SSTI)又稱皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染(SSSI),是化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病。其他病原微生物如分枝桿菌、真菌等也可引起SSTI,但不屬于本共識討論范疇。

發(fā)病誘因及致病菌

SSSI的發(fā)病誘因包括生理性皮膚屏障障礙、疾病或創(chuàng)傷所致皮膚屏障破壞及各種原因引起的機(jī)體免疫力下降等。

按照感染來源,可將SSTI分為社區(qū)獲得性SSTI(CA-SSTI)和院內(nèi)SSTI(HA-SSTI)兩大類,其致病菌有一定差別。CA-SSTI較多由β溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌(金葡菌)引起,HA-SSTI則多為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、大腸桿菌等感染,且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染比例較高。

常見淺表局限性SSTI的致病菌相對簡單和明確,而在特殊來源感染或條件致病情況下,致病菌可能十分復(fù)雜。

診斷

一般過程詢問病史、特別是發(fā)病誘因和危險(xiǎn)因素對建立診斷及分析致病菌十分重要。體檢要全面仔細(xì),除注意局部紅、腫、熱、痛等共同表現(xiàn)外,還應(yīng)注意皮損性質(zhì)、潰瘍形成狀況及壞死程度,及早判斷有無并發(fā)癥、是否需外科緊急處理。同時(shí)要注意全身狀況如發(fā)熱、乏力、萎靡等,以及是否有感染性休克征象。

分級分類診斷分級分類診斷是制定SSTI處理流程的基礎(chǔ)。通常按病情嚴(yán)重程度將SSTI分為4級:1級—患者無發(fā)熱,一般情況良好,已排除蜂窩織炎診斷;2級—患者有發(fā)熱,一般情況稍差,但無不穩(wěn)定并發(fā)癥;3級—患者有嚴(yán)重中毒癥狀或至少1個(gè)并發(fā)癥,或有肢殘危險(xiǎn);4級—膿毒癥或危及生命的感染。

按病情復(fù)雜程度,可將SSTI分為非復(fù)雜SSTI、復(fù)雜SSTI及壞死性筋膜炎和壞死性肌炎等。

細(xì)菌鑒定應(yīng)重視SSTI特別是復(fù)雜性SSTI的致病細(xì)菌鑒定,對病程遷延、反復(fù)發(fā)作或抗菌藥物治療無效的患者更應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查?？扇兓騽?chuàng)面分泌物、活檢或穿刺組織、血液等標(biāo)本,根據(jù)病情可同時(shí)取創(chuàng)面和血標(biāo)本,并做藥敏試驗(yàn)。標(biāo)本采集的原則是確保分離鑒定的細(xì)菌是真正致病菌。對于復(fù)雜SSTI,應(yīng)盡早獲得細(xì)菌鑒定結(jié)果。

應(yīng)正確分析臨床微生物檢測結(jié)果及其意義,如取材時(shí)是否發(fā)生來自皮膚正常菌群的污染,分離菌株是污染菌、定植菌還是致病菌,分離菌株與皮膚感染發(fā)生發(fā)展是否存在必然聯(lián)系,藥敏試驗(yàn)提示的敏感抗菌藥物能否在感染局部發(fā)揮作用等。

治療

總體原則

應(yīng)分級分類治療,藥物治療與手術(shù)相結(jié)合,外用藥與系統(tǒng)給藥相結(jié)合。一般流程見圖1。

外用抗生素治療

外用抗生素因具備下述優(yōu)勢而在SSTI防治中占較重要位置:①能直接作用于靶部位,對表皮或真皮淺層感染效果最佳;②有不同劑型可針對不同部位和深度的病變;③藥物在局部停留時(shí)間長,能較好發(fā)揮療效;④能減少全身抗生素用量,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);⑤經(jīng)皮吸收少,可避免系統(tǒng)給藥可能出現(xiàn)的副作用(包括菌群失調(diào));⑥應(yīng)用方便。

理想的外用抗生素應(yīng)具備5項(xiàng)要素:①廣譜高效,尤其對常見耐藥菌株如MRSA有很強(qiáng)的抗菌作用;②不易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥現(xiàn)象,具有獨(dú)特抗菌機(jī)制且無系統(tǒng)制劑的藥物可有效避免出現(xiàn)交叉耐藥,降低院內(nèi)耐藥菌感染的發(fā)生率;③局部應(yīng)用可保持較高抗菌活性,不受環(huán)境因素影響;④藥物本身及基質(zhì)不影響創(chuàng)面愈合;⑤能有效維護(hù)皮膚微生態(tài)。

莫匹羅星軟膏符合上述標(biāo)準(zhǔn),是理想的外用抗菌藥物。夫西地酸軟膏也有較強(qiáng)抗菌作用,但該藥有靜脈給藥劑型,可能產(chǎn)生交叉耐藥。傳統(tǒng)的外用藥物如紅霉素軟膏、新霉素軟膏及氧氟沙星乳膏滲透性差、易產(chǎn)生交叉或多重耐藥,不作為首選。

外用抗菌藥物時(shí),應(yīng)注意監(jiān)測可能出現(xiàn)的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象。

系統(tǒng)抗生素治療

經(jīng)驗(yàn)性治療方案表1和表2列出了對常見(非壞死性)和較特殊(壞死性)的SSTI,在明確致病菌和敏感抗生素之前可選擇哪些抗生素用于經(jīng)驗(yàn)性治療。需要注意的是:①表中的推薦劑量僅適用于腎功正常者;②喹諾酮類藥物禁用于18歲以下者;③對8歲以下兒童慎用四環(huán)素類藥物。

金葡菌感染的治療對普通金葡菌感染,可選用青霉素類、頭孢類抗生素,或克林霉素、強(qiáng)力霉素等;對MRSA感染則應(yīng)審慎選擇藥物,詳見表3。

特殊SSTI的治療表4列出了動(dòng)物咬傷后感染的治療方案,其他情況特殊的SSTI如人咬傷后感染、糖尿病足合并感染、手術(shù)切口感染等,應(yīng)酌情選用抗生素。

表1常見(非壞死性)SSTI抗生素經(jīng)驗(yàn)療法病種治療方案青霉素過敏患者的治療方案膿皰瘡口服:雙氯西林(250~500)mg,4次/日或頭孢氨芐(250~500)mg,4次/日或外用莫匹羅星軟膏口服:克林霉素(150~300)mg,4次/日或紅霉素(250~500)mg,4次/日或外用莫匹羅星軟膏丹毒靜脈:乙氧萘胺青霉素2g,q(4~6)h或頭孢唑啉1g,q8h;口服:雙氯西林500mg,4次/日或頭孢氨芐500mg,4次/日靜脈:克林霉素(600~900)mg,q8h或萬古霉素15mg/kg,q12h口服:克林霉素300mg,4次/日臁瘡[注1]口服:雙氯西林500mg,4次/日或頭孢氨芐500mg,4次/日口服克林霉素(150~300)mg,4次/日,或環(huán)丙沙星400mg(靜脈)或750mg(口服),q12h蜂窩織炎靜脈:乙氧萘胺青霉素(1~2)g,q(4~6)h或頭孢唑啉1g,q8h;口服:雙氯西林500mg,4次/日或頭孢氨芐500mg,4次/日靜脈:克林霉素(600~900)mg,q8h或萬古霉素15mg/kg,q12h;口服:克林霉素(150~300)mg,4次/日皮膚膿腫靜脈:乙氧萘胺青霉素(1~2)g,q(4~6)h或頭孢唑啉1g,q8h;口服:雙氯西林(250~500)mg,4次/日或頭孢氨芐(250~500)mg,4次/日靜脈:克林霉素(600~900)mg,q8h或萬古霉素15mg/kg,q12h;口服:克林霉素(150~300)mg,4次/日癤[注2]口服:雙氯西林(250~500)mg,4次/日或頭孢氨芐(250~500)mg,4次/日口服:克林霉素(150~300)mg,4次/日癰靜脈:乙氧萘胺青霉素(1~2)g,q(4~6)h或頭孢唑啉1g,q8h;口服:雙氯西林500mg,4次/日或頭孢氨芐500mg,4次/日靜脈:克林霉素(600~900)mg,q8h或萬古霉素15mg/kg,q12h;口服:克林霉素300mg,4次/日毛囊炎通常不需系統(tǒng)抗微生物治療

圖1SSTI分級處理原則及流程表2壞死性SSTI抗生素經(jīng)驗(yàn)療法病種治療方案青霉素過敏患者的治療方案梭狀厭氧菌蜂窩織炎青霉素G2400萬U/d(持續(xù)靜滴)靜脈:甲硝唑500mg,q6h或克林霉素900mg,q8h1型

(多菌型)

壞死型筋膜炎靜脈:哌拉西林/他唑巴坦3.375g,q6h或亞胺培南500mg,q6h或頭孢曲松(1~2)g/d+甲硝唑500mg,q6h靜脈:萬古霉素15mg/kg,q12h+環(huán)丙沙星400mg,q12h+甲硝唑500mg,q6h2型(鏈球菌型)靜脈:青霉素G2400萬U/d(持續(xù)靜滴)克林霉素900mg,q8h壞死型筋膜炎+克林霉素900mg,q8h可聯(lián)合應(yīng)用IVIG可聯(lián)合應(yīng)用靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)

進(jìn)行性細(xì)菌性協(xié)同性壞疽靜脈:哌拉西林/他唑巴坦3.375g,q6h靜脈:克林霉素900mg,q8h或萬古霉素15mg/kg,q12h均可聯(lián)合環(huán)丙沙星400mg,q12h梭狀菌性肌壞死(氣性壞疽)靜脈:青霉素G2400萬U/d(持續(xù)靜滴)+克林霉素900mg,q8h靜脈:甲硝唑500mg,q6h非梭狀菌性厭氧性蜂窩織炎同1型(多菌型)壞死型筋膜炎

表3金葡菌SSTI的抗生素治療方案表4動(dòng)物咬傷后感染的推薦治療方案

注1:綠膿桿菌引起的壞疽性臁瘡:靜脈:哌拉西林(3~4)g,q(4~6)h,聯(lián)合慶大霉素或妥布霉素1.5mg/kg,q8h或頭孢他啶(1~2)g,q8h,可聯(lián)合慶大霉素或妥布霉素1.5mg/kg,q8h

注2:如未合并蜂窩織炎,常不需抗微生物治療。

注3:增效磺胺為磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧芐氨嘧啶復(fù)方制劑。

注4:1g=SMZ(磺胺甲噁唑)800mg+TMP(甲氧芐氨嘧啶)160mg。ｏ９中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１３年９月第２２卷第９期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖｏｌ２２，Ｎ·９６５·９結(jié)語選擇靜脈降壓制劑關(guān)鍵在于確切而穩(wěn)定的降壓效果和盡可能少的不良反應(yīng)，尤其要求不降低器官的灌注和不引起反射性交感興奮（增加耗氧），ＵＲＡ是迄今為止符合上述要求的制劑之一。在治療高血壓方面較酚妥拉明等其他α受體阻滯劑作用更強(qiáng)更快。ＵＲＡ既能擴(kuò)張動(dòng)脈也能擴(kuò)張靜脈，降低ＭＡＰ同時(shí)心率不變，心肌耗氧指數(shù)隨之下降。由于同時(shí)具有降低肺動(dòng)脈壓的作用，因而可降低心臟前后負(fù)荷，治療合并心衰的高血壓急癥較傳統(tǒng)的硝酸甘油、硝普鈉效果好，且沒有反射性心率增快。ＵＲＡ在圍手術(shù)期預(yù)防心血管反應(yīng)方面，因其用藥簡單方便，起效快，安全平穩(wěn)，無快速耐受性，用藥后心率穩(wěn)定，是目前外科、麻醉科用于圍手術(shù)期高血壓控制的理想用藥。對伴有腎功能不全、冠心病、糖尿病、痛風(fēng)者較安全。因此認(rèn)為ＵＲＡ是一個(gè)值得進(jìn)一步研究和推廣的理想降壓藥物。當(dāng)然也應(yīng)該客觀認(rèn)識到，目前ＵＲＡ相關(guān)的大型隨機(jī)對照臨床研究仍較少，其研究證據(jù)主要來自于規(guī)模較小的觀察性臨床研究。因此，今后的研究工作中應(yīng)積極引入規(guī)模較大、以臨床事件為終點(diǎn)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以期更為深入客觀地認(rèn)識ＵＲＡ的臨床作用。靜脈使用ＵＲＡ降壓治療中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（１）嚴(yán)密監(jiān)測血壓，避免降壓過快和過度。（２）α受體阻滯劑降壓過程中常出現(xiàn)體位性低血壓，臨床應(yīng)予以充分注意。（３）以下情況應(yīng)從更小劑量開始用藥：ａ容量不足（應(yīng)補(bǔ)充血容量后再用）；ｂ高齡老年人；ｃ心室收縮功能不全的心衰患者；ｄ使用ＵＲＡ以前已經(jīng)使用其他降壓制劑。（４）對需要口服藥物維持降壓的患者，當(dāng)血壓降低到安全水平后，如病情允許應(yīng)盡早恢復(fù)或啟用口服降壓藥物（急性缺血性腦血管病應(yīng)在２４ｈ后），并在血壓監(jiān)測下逐漸減低靜脈ＵＲＡ速度直至撤除。（５）其他注意事項(xiàng)請參照藥品說明書。共識專家組名單（按姓名漢語拼音順序排列）：蔡洪流（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科）；付研（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科）；黃曼（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科）；馬岳峰（《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》編輯部）；秦儉（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科）；沈潞華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟中心）；王繼光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科）；王寧（首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）；王志萍（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院麻醉科）；吳士堯（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心臟內(nèi)科）；曾紅科（廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部）；朱濤（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）參考文獻(xiàn)［１］李鎰沖，王麗敏，姜勇，等．２０１０年中國成年人高血壓患病情況［Ｊ］．中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，２０１２，４６（５）：４０９４１３．［２］ＲａｍａｇｅＡＧ．Ｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｔｈｅｓｙｍｐａｔｈｏｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙａｃｔｉｏｎｏｆｕｒａｐｉｄｉｌ：ｒｏｌｅｏｆ５ＨＴ１Ａｒｅｃｅｐｔｏｒｓ［Ｊ］．ＢｒＪＰｈａｒｍａｃｏｌ，１９９１，１０２（４）：９９８１００２．［３］ＥｌｔｚｅＭ．Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｓｏｎｔｈｅｍｏｄｅｏｆａｃｔｉｏｎｏｆａｎｅｗａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇ，ｕｒａｐｉｄｉｌ，ｉｎｔｈｅｉｓｏｌａｔｅｄｖａｓｄｅｆｅｒｅｎｓ［Ｊ］．ＥｕｒＪＰｈａｒｍａｃｏｌ，１９７９，５９（１／２）：１９．［４］ＳｔｕｒｍＥ，ＺｅｃｈＫ．Ｂｉｏｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆｕｒａｐｉｄｉｌ：ｉｓｏｌａｔｉｏｎａｎｄｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｍｅｔａｂｏｌｉｔｅｓｉｎｍｏｕｓｅ，ｒａｔ，ｄｏｇａｎｄｍａｎ［Ｊ］．ＢｉｏｍｅｄＭａｓｓＳｐｅｃｔｒｏｍ，１９８４，１１（５）：２１１２１６．［５］ＭｏｒｇｅｎｓｔｅｒｎＬＢ，ＨｅｍｐｈｉｌｌＪＣ３ｒｄ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＣ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１０，４１（９）：２１０８２１２９．［６］ＪａｕｃｈＥＣ，ＳａｖｅｒＪＬ，ＡｄａｍｓＨＰＪｒ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｅａｒｌｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ａｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１３，４４（３）：８７０９４７．［７］ＨｅａｌｔｏｎＥＢ，ＢｒｕｓｔＪＣ，ＦｅｉｎｆｅｌｄＤＡ，ｅｔａｌ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙａｎｄｔｈｅｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９８２，３２（２）：１２７１３２．［８］ＤｅＬｅóｎＡｙａｌａＩＡ，ＣｈｅｎＹＦ．Ａｃｕｔｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ａｎｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．ＫａｏｈｓｉｕｎｇＪＭｅｄＳｃｉ，２０１２，２８（６）：２９９３０５．［９］ＪｏｈｎｓｏｎＷ，ＮｇｕｙｅｎＭＬ，ＰａｔｅｌＲ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｃｒｉｓｉｓｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣａｒｄｉｏｌＣｌｉｎ，２０１２，３０（４）：５３３５４３．［１０］ＢａｕｍａｎｎＢＭ，ＣｌｉｎｅＤＭ，ＰｉｍｅｎｔａＥ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＪＡｍＳｏｃＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２０１１，５（５）：３６６３７７．［１１］中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南２０１０［Ｊ］．中華高血壓雜志，２０１１，１９（８）：７０１７４２．［１２］任勝標(biāo)，黃建成，劉廣龍．烏拉地爾治療急性左心衰竭臨床分析［Ｊ］．中原醫(yī)刊，１９９９，２６（８）：２８．［１３］徐仲，王文輝．靜脈應(yīng)用壓寧定與硝酸甘油治療急性左心衰療效及安全性的比較［Ｊ］．廣州醫(yī)藥，１９９９，３０（５）：４４４５．［１４］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編委會．急性心力衰竭診斷和治療指南［Ｊ］．中華心血管病雜志，２０１０，３８（３）：１９５２０８．·９６６·中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１３年９月第２２卷第９期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖｏｌ２２，Ｎｏ９［３１］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會．神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識［Ｊ］．中華醫(yī)學(xué)雜志，２０１０，９０（１５）：１０１１１０１５．［３２］秋楠，繆星宇，魏建文，等．烏拉地爾治療出血性腦卒中圍手術(shù)期高血壓的療效觀察［Ｊ］．中國藥房，２００５，１４（１６）：１０９６１０９７．［３３］張立明，曹曉凱，張戰(zhàn)波，等．鹽酸烏拉地爾在高血壓腦出血術(shù)后的應(yīng)用［Ｊ］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，２００８，１７（３１）：４８３９４８４０．［３４］紀(jì)茗馨，李紅日，杜柏山．烏拉地爾對高血壓患者全麻拔管期腦電雙頻指數(shù)的影響［Ｊ］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，２０１１，２０（２５）：３１３４３１３５．［３５］劉佳．烏拉地爾預(yù)防全麻拔管期不良反應(yīng)的臨床觀察［Ｊ］．臨床麻醉學(xué)雜志，２０１０，２６（１）：７６７７．［３６］肖艾榮，宋元清，范昌貴．烏拉地爾對腹腔鏡膽囊切除術(shù)中心血管反應(yīng)的影響［Ｊ］．臨床軍醫(yī)雜志，２０１０，３８（１）：１３９１４０．［３７］郭錫恩，徐暉，代春英．烏拉地爾對腹腔鏡手術(shù)氣腹期間腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響［Ｊ］．臨床麻醉雜志，２００６，２２（１０）：７８０７８１．［３８］ＬｉｎｋＡ，ＳｅｌｅｊａｎＳ，ＷａｌｅｎｔａＫ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｅｒｉａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｅｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ［Ｊ］．ＤｔｓｃｈＭｅｄＷｏｃｈｅｎｓｃｈｒ，２００９，１３４（１４）：７０１７０７．［３９］ＤｅｇｏｕｔｅＣＳ．Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ：ａｇｕｉｄｅｔｏｄｒｕｇｃｈｏｉｃｅ［Ｊ］．Ｄｒｕｇｓ，２００７，６７（７）：１０５３１０７６．［４０］高云春，陳麗．急性高容量血液稀釋聯(lián)合烏拉地爾控制性降壓的臨床應(yīng)用［Ｊ］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，２００８，３９（５）：４６８４７１．［４１］蔣棟，胡偉洋．瑞芬太尼聯(lián)合烏拉地爾用于鼻內(nèi)鏡術(shù)控制性降壓的臨床分析［Ｊ］．海峽藥學(xué)，２０１２，２４（１０）：１７４１７６．［４２］ＪａｎｋｏｖｉｃＲＪ，ＫｏｎｓｔａｎｔｉｎｏｖｉｃＳＭ，ＭｉｌｌｉｃＤＪ，ｅｔａｌ．Ｃａｎａｐａｔｉｅｎｔｂｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｐｒｅｐａｒｅｄｆｏｒｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｓｕｒｇｅｒｙｉｎｔｈｒｅｅｄａｙｓ？Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＭｉｎｅｒｖａＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００７，７３（４）；２４５２４８．［４３］ＴａｕｚｉｎＦｉｎＰ，ＳｅｓａｙＭ，ＧｏｓｓｅＰ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅａ１ｂｌｏｃｋｏｎｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｃｏｎｔｒｏｌｄｕｒｉｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｐｈａｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００４，９２（４）：５１２５１７．［４４］ＧｏｓｓｅＰ，ＴａｕｚｉｎＦｉｎＰ，ＳｅｓａｙＭＢ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｆｏｒｓｕｒｇｅｒｙｏｆｐｈａｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｂｙｂｌｏｃｋａｄｅｏｆａａｄｒｅｎｅｒｇｉｃｒｅｃｅｐｔｏｒｓｗｉｔｈｕｒａｐｉｄｉｌ：ｗｈａｔｄｏｓｅ？［Ｊ］．ＪＨｕｍＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００９，２３（９）：６０５６０９．［４５］ＷａｃｋｅｒａＪＲ，ＷａｇｎｅｒａＢＫ，ＢｒｉｅｓｅｂＶ，ｅｔａｌ．Ａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ：Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｓｔｕｄｙｃｏｍｐａｒｉｎｇｄｉｈｙｄｒａｌａｚｉｎｅｗｉｔｈｕｒａｐｉｄｉｌ［Ｊ］．ＥｕｒＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌＲｅｐｒｏｄＢｉｏｌ，２００６，１２７（２）：１６０１６５．［４６］吳春培，鄭曼，王麗君．小劑量烏拉地爾對單肺通氣期間動(dòng)脈氧合及血流動(dòng)力學(xué)的影響［Ｊ］．臨床麻醉學(xué)雜志，２０１１，２７（１２）：１１９５１１９６．［１５］ＷａｎｇＲＹ，ＣｈｏｗＪＳ，ＣｈａｎＫＨ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｎｄｍｙｏｃａｒｄｉａｌｍｅｔａｂｏｌｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｕｒａｐｉｄｉｌｉｎｓｅｖｅｒｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．ＥｕｒＨｅａｒｔＪ，１９８４，５（９）：７４５７５１．［１６］王司偉，顏懷銀，陳紹曾．鹽酸烏拉地爾與硝酸甘油治療高血壓合并急性左心衰竭療效比較［Ｊ］．中國實(shí)用醫(yī)藥，２０１０，５（３１）：１７８．［１７］ＳｃｈｒｅｉｂｅｒＷ，ＷｏｉｓｅｔｓｃｈｌｇｅｒＣ，ＢｉｎｄｅｒＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｎｉｔｕｒａｓｔｕｄｙｅｆｆｅｃｔｏｆｎｉｔｒｏｇｌｙｃｅｒｉｎｏｒｕｒａｐｉｄｉｌｏｎｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ，ｍｅｔａｂｏｌｉｃａｎｄｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｐａｒａｍｅｔｅｒｓｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｄｅｍａ［Ｊ］．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，１９９８，２４（６）：５５７５６３．［１８］ＷｉｌｌｍｏｔＭ，ＬｅｏｎａｒｄｉＢｅｅＪ，ＢａｔｈＰＭ．Ｈｉｇｈｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅａｎｄｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，２００４，４３（１）：１８２４．［１９］ＺｕｒａｓｋｙＪＡ，ＡｉｙａｇａｒｉＶ，ＺａｚｕｌｉａＡＲ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｍｏｒｔａｌｉｔｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒａｌｏｇｙ，２００５，６４（４）：７２５７２７．［２０］ＰａｓｓｅｒｏＳ，ＣｉａｃｃｉＧ，ＲｏｓｓｉＳ．Ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｒｉｓｅｉｎｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｅｐｉｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎｏｒｐｒｅｃｉｐｉｔａｔｉｎｇｆａｃｔｏｒ？［Ｊ］．ＪＨｕｍＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００３，１７（１）：７７７９．［２１］張敏，晁志文．腦出血繼續(xù)出血１１４例臨床分析［Ｊ］．實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，２００５，８（５）：４５４６．［２２］ＰａｓｓｅｒｏＳ，ＢｕｒｇａｌａｓｓｉＬ，Ｄ’Ａｎｄｒ