醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表

療質量管理與持續(xù)改進記錄表標準化文件發(fā)布號：(9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY- 量持續(xù)改進記錄表填寫要求3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控4、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質5、日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工組長：陳文添主任成員；陳文威副主任質控員：陳文威副主任(兼)診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖谊愇奶碇魅危簩剖业尼t(yī)療質量負總責，兼病歷質控。陳文威副主任：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。一、需要改進的內容 (一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4,加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 (二)病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再MV特殊,藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方(包括精神、麻醉處方〉的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等'3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4.每月組織進行〃三基〃培訓，每季度組織技能操作考核。醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6.提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質量控制重點一月：醫(yī)務人員職責落實二月：交接班制度的落實三月：死亡病例討論和疑難病例討論五月：會診制度的落實六月：三級查房制度落實七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥安全九月：輸血質量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄主要檢查內醫(yī)務人員職責落實容醫(yī)療質量存各級醫(yī)務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不括患者姓研能力不強。存在問題、相關責任人質控員簽字陳文威科主任簽字陳文添3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實有所改進科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄主要檢查內交接班制度的落實容醫(yī)療質量存1、醫(yī)生對危重病人有時未做到床邊交接班。括患者姓3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。檢查日檢查日期2017、3、檢查人員徐國莉、馬駿存在問題、相關責任人有所改進3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解質控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄主要檢查內死亡病例討論和疑難病例討論容醫(yī)療質量存1、參加人員不太齊全。括患者姓3、記錄不夠完整。存在問題、相關責任人有所改進3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解質質控員簽字徐國莉科主任簽字徐國莉病歷書寫1、病歷不及時完成責任人：馬駿2、首頁漏項目責任人：馬駿、徐國莉3、醫(yī)囑用商品名病歷書寫1、病歷不及時完成責任人：馬駿2、首頁漏項目責任人：馬駿、徐國莉3、醫(yī)囑用商品名責任人：馬駿、徐國莉4、表格病歷有空項責任人：徐國莉5、病歷書寫簡單欠分析責任人：馬駿、徐國莉6、上級醫(yī)生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內容，缺少必要的方藥分析責任人：馬駿7、輔助檢查不完善責任人：馬駿1、《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。病歷書寫質量有所改進主要檢查內容醫(yī)療質量存括患者姓存在問題、相關責任人質控員簽字科主任簽字莉莉科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內會診制度的落實容醫(yī)療質量存1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的括患者姓2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。存在問題、4、會診單的書寫質量有待加強，目的性不強。相關責任人責任人：徐國莉、馬駿質控員簽字科主任簽字2、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水有所改進莉莉科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日檢查日期2013、6、檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內三級查房制度的落實容醫(yī)療質量存1、主任沒有按時查房責任人：徐國莉在問題(包2、主任查房沒有詳細分析責任人：徐國莉括患者姓3、主任查房記錄過簡責任人：馬駿存在問題、相關責任人主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高效果評價有所改進質控員簽字徐國莉科主任簽字徐國莉科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄主要檢查內抗菌藥物的合理使用容醫(yī)療質量存1、應用抗菌藥物的目的性不強。括患者姓強。相關責任人，提高認識。2、加強相關知識的學習。質控員簽字科主任簽字有所改進莉莉常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查檢查日期2013、8、檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內用藥安全容醫(yī)療質量存1、老年患者藥物使用存在濃度過大括患者姓3、老年人服藥物時間不準確存在問題、相關責任人質控員簽字科主任簽字1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則有所改進莉莉科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內輸血質量容醫(yī)療質量存1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。括患者姓3、輸血記錄有時漏寫。存在問題、相關責任人有所改進質控員簽字科主任簽字莉莉科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、10、檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防容醫(yī)療質量存1、科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。括患者姓3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。存在問題、相關責任人4、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在態(tài)效果評價有所改進質控員簽字徐國莉科主任簽字徐國莉科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查檢查日期2013、檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內危重病人搶救制度執(zhí)行情況容醫(yī)療質量存括患者姓存在問題、相關責任人改進措施2、加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾3、加強同相關科室的溝通，及時解決搶救中遇到有所改進質控員簽字徐國莉科主任簽字徐國莉待加強。任人：主任、醫(yī)生科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內藥品不良反應監(jiān)測和報告制度的落實容醫(yī)醫(yī)療質量存1、科室相關組織不健全，責任不明確。括患