血液透析詳解演示文稿

血液透析詳解演示文稿當前1頁，總共100頁。（優(yōu)選）血液透析當前2頁，總共100頁。腎臟解剖位置腎的位置(前面觀)a:橫隔h:膀胱b:右腎動靜脈i:食道c:腹橫肌j:主動脈d:腰方肌k:腹膜e:腰大肌l:乙狀結(jié)腸系膜f:右輸尿管m:直腸g:右髂總動脈

當前3頁，總共100頁。當前4頁，總共100頁。當前5頁，總共100頁。當前6頁，總共100頁。當前7頁，總共100頁。當前8頁，總共100頁。皮質(zhì)迷路，腎柱髓放線、髓質(zhì)皮質(zhì)迷路髓放線、髓質(zhì)當前9頁，總共100頁。腎臟主要功能1.排泄功能2.調(diào)節(jié)體液平衡3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡4.調(diào)節(jié)酸堿平衡5.分泌活性物質(zhì)當前10頁，總共100頁。EPO的產(chǎn)生部位當前11頁，總共100頁。1,25二羥維生素D的產(chǎn)生及代謝7-脫氫膽固醇25羥維生素D25-羥化酶1-α羥化酶當前12頁，總共100頁。腎素-血管緊張素系統(tǒng)當前13頁，總共100頁。血液透析定義:通過人工腎的生物物理機制來完成對血液中應(yīng)清除的代謝廢物、毒物、致病因子以及水、電解質(zhì)的傳遞和清除，達到內(nèi)環(huán)境的平衡。當前14頁，總共100頁。血液透析血液透析原理：彌散當前15頁，總共100頁。血液透析原理

彌散

1.定義：溶質(zhì)依濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)運動的過稱。

當前16頁，總共100頁。血液透析基本原理

-----影響彌散清除的因素當前17頁，總共100頁。血液透析基本原理當前18頁，總共100頁。血液透析方法透析基本循環(huán)通路當前19頁，總共100頁。血液透析適應(yīng)癥：終末期腎病急性腎損傷嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂非糖尿病腎2)糖尿病腎病2)當前20頁，總共100頁。血液透析適應(yīng)癥：當慢性腎衰患者伴下列情況，可提前進入透析當前21頁，總共100頁。血液透析禁忌癥當前22頁，總共100頁。血液透析處方誘導(dǎo)透析期1、完善檢查2、抗凝方案：普通肝素低分子肝素阿加曲班

無抗凝劑當前23頁，總共100頁。血液透析處方3、透析治療時間4、血流量150-200ml/min

5、選擇合適的膜面積透析器6、透析液流速7、透析液成分8、透析液溫度9、超濾總量及速度：當前24頁，總共100頁。血液透析處方維持性透析期1、抗凝方案同前2、超濾量及超濾速度的確定2.1干體重2.2血壓2.3根據(jù)超濾量及治療時間，設(shè)定超濾率。3、透析頻率建議一周3此次當前25頁，總共100頁。血液透析處方4、血流速度開始15min150ml/min

逐漸200-400ml/min。5、透析液設(shè)定5.1透析液流速500ml/min，H：800ml/min。當前26頁，總共100頁。血液透析處方6、透析液溶質(zhì)濃度Na+

：135-145mmol/l。K+

：0-4mmol/lCa2+

：。7、透析液溫度：當前27頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥低血壓定義：透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。緊急處理：采取頭低位

停止超濾

擴容當前28頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥分析原因：對因處理。

容量相關(guān)性因素

血管收縮功能障礙

心臟因素

其他當前29頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥高血壓定義如果收縮壓超過150mmHg，舒張壓超過90mmHg

透析中血壓MAP升高>10mmHg以上。臨床特點：透析中出現(xiàn)可伴有嚴重的頭痛對降壓藥反應(yīng)差透析后自行恢復(fù)

當前30頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥-高血壓血壓升高機制（一）血管活化物質(zhì)的影響

RAS交感神經(jīng)興奮過度血管活性物質(zhì)分泌過多NO、ET、Ang-II、緩激肽、PGI2、腺苷當前31頁，總共100頁。腎素-血管緊張素系統(tǒng)當前32頁，總共100頁。交感神經(jīng)系統(tǒng)當前33頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥-高血壓（二）血流動力學(xué)異常水鈉潴留ECVLV前負荷當前34頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥-高血壓對癥治療：降壓當前35頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥-高血壓對因處理

透析液Na+濃度異常

硬水綜合征

腎素依賴性高血壓

容量依賴性高血壓當前36頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥惡心、嘔吐處理措施：分析原因，對因處理對癥處理，止吐藥加強護理，避免誤吸當前37頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥頭痛原因：處理：透析失衡綜合征明確病因，對因處理嚴重高血壓明確無腦血管意外，腦血管意外給予乙酰氨基酚予以低鈉透析當前38頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥肌肉痙攣誘因：治療：低血壓快速輸注生理鹽水100ml低血容量高滲葡萄糖溶液超濾過快甘露醇溶液低鈉透析局部擠壓按摩電解質(zhì)紊亂（低鎂、低鈣、低鉀）當前39頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥胸痛和背痛原因治療心絞痛（心肌缺血）給予對癥藥物：硝酸甘油溶血對因處理低血壓空氣栓塞失衡綜合征心包炎、胸膜炎當前40頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥失衡綜合征定義：透析中或透析早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥。臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐及躁動抽搐、意識障礙、昏迷。當前41頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥干預(yù)癥狀嚴重者中斷治療出現(xiàn)抽搐后，留取血樣后給高滲糖持續(xù)抽搐者，5-10mg安定緩慢iv，間隔5min重復(fù)，總劑量<30mg；之后，給予負荷量和維持量的苯妥英。當前42頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥預(yù)防評估危重病患限制尿素的清除30%降低透析效率，小膜面積、降低血流速、序貫透析、縮短透析時間。預(yù)防性使用滲透性物質(zhì)：甘露醇、葡萄糖、氯化鈉（靜脈用藥或加入透析液）。高危者，50%葡萄糖40mlivq1H；20%甘露醇50ml/H，可聯(lián)合安定當前43頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥空氣栓塞緊急搶救停泵，夾閉靜脈血路左側(cè)臥位，并頭和胸部低位，腳高位心肺支持，吸純氧。如空氣量較多，可行右心房、右心室穿刺抽氣當前44頁，總共100頁。血液透析并發(fā)癥預(yù)防檢查管路和透析器有無破損內(nèi)瘺針和深靜脈插管之間的固定管路間、透析器和管路間的連接盡量不用空氣回血定期維護透析機報警裝置當前45頁，總共100頁。血液透析充分性評估什么是充分透析：方法可行+費用合理；生活質(zhì)量好近期及遠期并發(fā)癥、死亡率發(fā)生率低當前46頁，總共100頁。血液透析充分性評估對血液透析進行充分性評估是改進透析，保證透析充質(zhì)量的重要方法。臨床綜合指標：

臨床癥狀：食欲、體力；

體征：水腫、血壓；

干體重的準確評價

當前47頁，總共100頁。干體重的評估放射性透析后心胸比<0.5超聲評估

VCD下腔靜脈/體表面積>11.5，容量過多

<8mm/m2體液成分分析儀當前48頁，總共100頁。血液透析充分性評估血液生化指標：血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標；營養(yǎng)指標：血清白蛋白影像學(xué)檢查：心臟超聲尿素清除指標：URR（尿素下降率）、spKt/V（單室）、eKt/V（平衡）、std-Kt/V（每周標準）。當前49頁，總共100頁。血液透析充分性評估充分透析標準無不適主訴并發(fā)癥少血壓和容量狀態(tài)控制好透析間期體重增長<干體重5%,透析前BP<140/90;透析后BP<130/80當前50頁，總共100頁。血液透析充分性評估血電解質(zhì)、酸堿平衡基本維持正常營養(yǎng)狀況良好溶質(zhì)清除好-------URR：65%、spKt/V>1.2

目標-------URR：70%、spKt/V

1.4當前51頁，總共100頁。血液透析中的超濾方法壓力控制透析器血液室的壓力多維持在50-100mmHg，由血流泵速決定。這種方法可以在透析膜的兩側(cè)產(chǎn)生大約500mmHg的負壓，超過可引起破裂。通常是在血液流出口和透析液流出口檢測壓力。當前52頁，總共100頁。血液透析中的超濾方法容量控制更精確定量分析當前53頁，總共100頁。血液透析療法的其它技術(shù)一、序貫透析定義：

由彌散透析和單純超濾兩個程序組成，一般短時單純超濾旨在除水，透析旨在清除溶質(zhì)。兩者的順序和時間模式無固定模式，依據(jù)臨床需要。當前54頁，總共100頁。序貫透析超濾：定義：指排除尿毒癥患者體內(nèi)多余的水分的治療方式。形式：透析伴超濾（透析超濾）

透析與超濾分開進行（單純超濾）原理:對流依靠滲透壓和凈水壓完成除水。當前55頁，總共100頁。序貫透析超濾原理示意圖：當前56頁，總共100頁。序貫透析應(yīng)用：

對透析超濾不耐受者，即使未達到干體重也易在透析中出現(xiàn)低血壓反應(yīng)者。需對這類患者制定個性化序貫?zāi)Ｊ?。注意：單超時間過長會減少溶質(zhì)清除。當前57頁，總共100頁。單純超濾評價：1.血流動力學(xué)穩(wěn)定2.溶質(zhì)清除較少，血漿滲透壓較穩(wěn)定3.副作用:低血壓、惡心、嘔吐、肌肉痙攣。當前58頁，總共100頁。血液濾過定義：血液濾過（HF）:以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒素。治療方式：前稀釋置換法、后稀釋置換法、混合置換法。當前59頁，總共100頁。血液濾過處方:血流量>250ml/min、使用高通量透析器或濾器1、前稀釋法：當前60頁，總共100頁。血液濾過2、后稀釋法當前61頁，總共100頁。血液濾過混合稀釋法特定：清除效率高濾器不易堵塞對血細胞比容較高者適用。當前62頁，總共100頁。血液濾過適應(yīng)癥常規(guī)HD易低血壓頑固性高血壓常規(guī)HD不能控制的體液過多或心衰嚴重繼發(fā)甲旁亢尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、MODS、病情危重當前63頁，總共100頁。血液濾過禁忌癥（無絕對禁忌）1.藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓2.嚴重心肌病變導(dǎo)致的心衰3.嚴重心律失常4.精神障礙不能配合者當前64頁，總共100頁。血液濾過并發(fā)癥及處理一、致熱源反應(yīng)和敗血癥1、定期檢查水源2、定期更換內(nèi)毒素過濾器3、置換液配制過程嚴格無菌4、用前檢查置換液、濾器、管路的有效期5、出現(xiàn)發(fā)熱者，留血培養(yǎng)，對癥及抗生素治療當前65頁，總共100頁。血液透析濾過定義：血液透析和血液濾過兩種模式的結(jié)合，通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)。治療方式：前稀釋、后稀釋、混合稀釋法當前66頁，總共100頁。血液透析濾過處方血流速度：250ml/min;透析液流速：500-800ml/min高通量透析器或濾器置換液補充量

前稀釋：15-25L

后稀釋：30-50L當前67頁，總共100頁。血液透析濾過并發(fā)癥及處理反超率：當血液測壓力<透析液側(cè)原因：低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾透析器時。預(yù)防調(diào)節(jié)適當?shù)腡MP（100-400mmHg）及血流量（>250ml/min）.當前68頁，總共100頁。血液透析濾過缺失綜合征

治療中會增加可溶性維生素、蛋白、微量元素等丟失。預(yù)防：

及時補充營養(yǎng)。當前69頁，總共100頁。血漿置換定義

將患者血液引出體外，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病血漿會選擇性的去除血漿中的某些致病因子，再將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。當前70頁，總共100頁。血漿置換模式：

單重血漿置換

雙重血漿置換（DFPP）當前71頁，總共100頁。血漿置換處方血漿置換頻率：q1-2天；5-7次為一個療程血漿置換量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜。血漿容量=0.065*體重（kg）*（1-HCT）當前72頁，總共100頁。血漿置換置換液的種類人血白蛋白：濃度：4-5%；血漿制品：新鮮血漿、新鮮冰凍血漿。當前73頁，總共100頁。血漿置換并發(fā)癥及處理1.過敏反應(yīng)

臨床表現(xiàn)：皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱、嚴重者表現(xiàn)為過敏性休克。處理：糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物；

減慢或停止血泵

靜推鈣劑

過敏性休克時按休克處理當前74頁，總共100頁。血漿置換低血壓置換液補充不足血管活性藥物清除過敏反應(yīng)處理：可酌情給予白蛋白

適量使用血管活性藥物

對因處理當前75頁，總共100頁。血漿置換溶血停止血泵，停止回血。停止輸注可疑血漿檢測血鉀，避免高鉀血癥。當前76頁，總共100頁。血漿置換適應(yīng)癥：風(fēng)濕免疫類疾?。篠LE、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無力等血液系統(tǒng)病：多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、高粘滯綜合征；當前77頁，總共100頁。血漿置換腎臟疾?。合到y(tǒng)性小血管炎、重癥狼瘡腎、抗腎小球基底膜病。消化系統(tǒng)疾病:重癥肝炎、嚴重肝衰竭、肝性腦病、高膽紅素血癥。藥物中毒：藥物過量（洋地黃類藥物）。當前78頁，總共100頁。血漿置換禁忌癥對血漿、白蛋白等嚴重過敏藥物難以糾正的全是循環(huán)衰竭非穩(wěn)定期的心、腦梗死顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴腦疝精神障礙不配合者當前79頁，總共100頁。血液灌流

定義

將患者血液引出體外，經(jīng)過灌流器，通過其中的吸附劑，非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到凈化血液的目的。當前80頁，總共100頁。血液灌流處方血流量：100-200ml/min;治療時間：2-3H抗凝劑參照血液透析治療，但一般用量較大。病情重者，可間隔2H更換灌流器當前81頁，總共100頁。血液灌流并發(fā)癥及處理生物不相容性及處理

表現(xiàn)：0.5-1h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、處理：地塞米松5-10mgIV

吸氧當前82頁，總共100頁。血液灌流出凝血功能障礙表現(xiàn)：凝血功能指標異常、

血小板減少

出血處理：加強觀察與治療前評估

注意：對于肝功能較差、有潛在出血傾向者慎用抗凝劑。當前83頁，總共100頁。血液灌流吸附顆粒血栓臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸悶、血壓下降等。處理：停止血灌治療，吸氧或高壓氧療。當前84頁，總共100頁。血液灌流適應(yīng)癥急性藥物、毒物中毒尿毒癥，頑固性瘙癢重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒癥銀屑病或其它自身免疫性疾病禁忌癥：對灌流器材料過敏者當前85頁，總共100頁。血液透析方法血液透析使用透析機分別驅(qū)動血液及透析液通過透析器來完成透析和超濾。透析液由純凈水、鈉、鉀、鎂、鈣、氯、葡萄糖以及碳酸氫鈉或醋酸鹽組成。血液和透析液被分隔在半透膜兩側(cè)。血液中的小分子代謝廢物通過彌散進入透析液被排除。透析液和血液在透析膜兩側(cè)逆向流動，保持二者高流速可增加溶質(zhì)彌散。透析膜兩側(cè)造成跨膜壓可以產(chǎn)生對流。在常規(guī)血液透析中，小分子物質(zhì)的清除幾乎完全依靠彌散。大分子通過對流清除比彌散更有效，由此增加了臨床實踐中血液濾過的應(yīng)用，如血液透析濾過或高容量血液濾過。當前86頁，總共100頁。血液透析溶質(zhì)清除率的影響因素溶質(zhì)清除率是指每分鐘有多少毫升血液中某種物質(zhì)被透析請相互，以ml/min計。血液通過透析器后，血液中某些物質(zhì)濃度降低，通過計算這些物質(zhì)濃度下降值與血流速度的乘積即可得出這些物質(zhì)的清除率，如計算血尿素濃度下降值與血液速度的乘積即可得出尿素清除率。當前87頁，總共100頁。透析溶質(zhì)清除率的影響因素血液流速：血液流速一般保持在200-500ml/min。提高血液流速可以增加溶質(zhì)清除率，但并非完全與血流流速成正比，因為血流流速增加后透析膜彌散效率可能下降。一般來說，血液流速增加一倍，溶質(zhì)清除率約增加20%-50%。增加血液流速對大分子物質(zhì)清除率影響不大。當前88頁，總共100頁。透析溶質(zhì)清除率的影響因素透析液流速透析液流速一般為200-500ml/min。提高透析液流速可以增加清除率，但是影響很小，如血流速由500ml/min增加到800ml/min，尿素清除率增加不超過10%（實際增高值可能稍大于預(yù)期或體外實驗結(jié)果）當前89頁，總共100頁。透析溶質(zhì)清除率的影響因素透析器效率透析器半透膜的厚度、孔徑及透析器的結(jié)構(gòu)均可能影響溶質(zhì)清除率。尿素轉(zhuǎn)運系數(shù)（KoA）是衡量透析器溶質(zhì)清除率指標之一，每個透析器的KoA是生產(chǎn)商提供。大多數(shù)透析器的KoA值介于300-500，高效透析器可達700以上。在提高尿素清除率方面，使用高KoA的透析器比提高血液或透析液流速更有效。提高高效透析器血流流速可以更有效的提高溶質(zhì)清除率。當前90頁，總共100頁。透析溶質(zhì)清除率的影響因素溶質(zhì)分子量大分子彌散慢，因此透析器清除率較低。增加血流速對大分子物質(zhì)清除率的影響相對較小。肌酐維生素B12肌紅蛋白當前91頁，總共100頁。透析溶質(zhì)清除率的影響因素時間每次透析的時間是決定溶質(zhì)清除率的最重要的因素之一。提高血流速、透析液流速等都可能縮短患者所需的透析時間。短時間透析?？赏ㄟ^使用高通透性膜、提高血液流速等方法保持小分子物質(zhì)的清除率，但是長期預(yù)后并不確定，尤其是細胞外容量控制不充分而引起持續(xù)高血壓。此外，短時間透析液不能保證大分子物質(zhì)的清除率。當前92頁，總共100頁。血液透析中的超濾

在透析的過程中，可以用超濾