靜脈溶栓出血病因分析

溶栓后出血分析

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

李琳當(dāng)前1頁(yè)，總共54頁(yè)。姓名：張XX性別：男年齡：67歲民族：漢族籍貫：河南省鄭州市一般情況當(dāng)前2頁(yè)，總共54頁(yè)。主訴主

訴:言語(yǔ)不利伴右側(cè)肢體無(wú)力140分鐘。當(dāng)前3頁(yè)，總共54頁(yè)。

家屬訴140分鐘前（2017.08.06.7:30）患者晨起買菜后于家中突發(fā)言語(yǔ)不能，伴口角歪斜，右側(cè)流涎，雙眼左側(cè)凝視，行走右側(cè)偏斜，休息后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)肢體抽搐，為求診治，家人急送至本院，發(fā)病以來(lái)，患者神志清，二便未排，體重?zé)o明顯變化。

現(xiàn)病史當(dāng)前4頁(yè)，總共54頁(yè)。既往史:“高血壓”病史10年余，最高190/110mmHg，未規(guī)律用藥，血壓控制不詳；“心房顫動(dòng)”病史10年余，未服用“抗凝藥物”治療，2016年因“冠心病、心絞痛”于“鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院”行“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”，目前應(yīng)用“阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀、倍他樂(lè)克、螺內(nèi)酯”治療；發(fā)現(xiàn)“糖耐量受損”1年余，飲食控制，血糖控制欠佳；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史無(wú)明顯異常。既往史及其他當(dāng)前5頁(yè)，總共54頁(yè)。T:36.1℃P:80次/分R:19次/分BP:135/90mmHg；雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕性羅音，心率平均92次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音。神志清，精神差，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級(jí)，右側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分6；洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)。體格檢查當(dāng)前6頁(yè)，總共54頁(yè)。NIHSS評(píng)分6分

12345a5b6a6b7891011

意識(shí)凝視視野面癱左上右上左下右下共濟(jì)感覺(jué)語(yǔ)言構(gòu)音忽視

0+0+0+1+0+1+0+1+0+1+0+1+1+0+0溶栓前評(píng)分當(dāng)前7頁(yè)，總共54頁(yè)。1.定位診斷：左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)：依據(jù)：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，定位于左側(cè)大腦半球額中回后部；右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，定位左側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)核束；右側(cè)偏身痛覺(jué)減退，定位于左側(cè)脊髓丘腦側(cè)束丘腦上輻射傳導(dǎo)通路；綜合定位于左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域。2.定性診斷：缺血性：老年男性，急性起病，既往有“高血壓、房顫、糖耐量異?！辈∈?，主要表現(xiàn)為言語(yǔ)不能伴口角歪斜，右側(cè)肢體麻木無(wú)力，呈持續(xù)性，頭顱CT未見(jiàn)顱內(nèi)出血，考慮缺血性腦血管病診斷。診斷依據(jù)當(dāng)前8頁(yè)，總共54頁(yè)。1.腦梗死心源性栓塞性？2.高血壓3級(jí)極高危組

3.心律失常心房顫動(dòng)4.糖耐量受損

5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠脈支架植入術(shù)后初步診斷當(dāng)前9頁(yè)，總共54頁(yè)。頭顱CT檢查當(dāng)前10頁(yè)，總共54頁(yè)。CT（08.06）：

1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)額葉腔隙性腦梗塞；2.左側(cè)篩竇少許炎癥；

建議結(jié)合臨床必要時(shí)高場(chǎng)MR檢查；3.雙肺CT平掃未見(jiàn)明顯異常；4.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化；5.符合男乳發(fā)育。影像學(xué)檢查報(bào)告當(dāng)前11頁(yè)，總共54頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及心電圖檢查血常規(guī)：血小板142X109/L，余正常范圍；凝血四項(xiàng)：D二聚體5.27mg/L,余正常范圍；血糖（隨機(jī)）：8.4mmol/L,糖化血紅蛋白：6.8%；同型半胱氨酸：17.7umol/L；余實(shí)驗(yàn)室檢查正常范圍；心電圖：1.心房顫動(dòng)，平均心室率:92次/分，2.前間壁異常Q波(請(qǐng)結(jié)合臨床)，3.ST-T輕度改變，4.建議動(dòng)態(tài)心電圖檢查。。當(dāng)前12頁(yè)，總共54頁(yè)。07:30發(fā)病

09:50入院10:15入科無(wú)血液疾病、出血素質(zhì)及凝血障礙，近期無(wú)手術(shù)、外傷、活動(dòng)性內(nèi)出血及抗凝劑使用史；查血常規(guī)、隨機(jī)血糖、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)無(wú)明顯異常，入院測(cè)血壓135/90mmHg；患者家屬知情同意10:30—11:30溶栓體重88kg，79.2mg阿替普酶7.92mgiv，阿替普酶針71.28mg靜點(diǎn);60min內(nèi)滴完；治療計(jì)劃當(dāng)前13頁(yè)，總共54頁(yè)?；颊呷芩ê罂砂l(fā)單音節(jié)詞語(yǔ)，伸舌右偏明顯改善，右側(cè)肢體無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)；查體：神志清，精神差，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分3分，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)。請(qǐng)介入科會(huì)診，建議患者完善血管相關(guān)檢查，患者既往心臟留置金屬支架，（咨詢當(dāng)時(shí)管床醫(yī)師）無(wú)法行核磁共振檢查，積極完善頭頸部64排CTA，繼續(xù)觀察病情變化。溶栓后查體當(dāng)前14頁(yè)，總共54頁(yè)。腦血管CTA檢查當(dāng)前15頁(yè)，總共54頁(yè)。CTA（08.06）：1.頸部動(dòng)脈粥樣硬化；2.雙側(cè)上頜竇及篩竇少許炎癥；建議結(jié)合臨床。當(dāng)前16頁(yè)，總共54頁(yè)?；颊哂覀?cè)肢體力量明顯下降，右側(cè)感覺(jué)減退加重，言語(yǔ)含糊；神經(jīng)系統(tǒng)查體示:神志清，精神差，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射正常，左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肌張力下降，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力2+級(jí)，右側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性；NIHSS評(píng)分12分。08.0618:20病情變化當(dāng)前17頁(yè)，總共54頁(yè)。08.0618:20病情變化當(dāng)前18頁(yè)，總共54頁(yè)。頭顱CT(08:0618:38):1.左側(cè)額頂葉團(tuán)片狀高密度影，右側(cè)枕部顱骨內(nèi)板下、縱裂池、雙側(cè)外側(cè)裂池、額葉、左側(cè)額顳葉部分腦溝內(nèi)高密度，結(jié)合考慮：出血、其內(nèi)部分造影劑滯留，建議結(jié)合臨床并復(fù)查。2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；3.雙側(cè)側(cè)腦室旁低密度影，考慮脫髓鞘改變；4.左側(cè)篩竇炎癥；建議結(jié)合臨床必要時(shí)高場(chǎng)MR檢查。當(dāng)前19頁(yè)，總共54頁(yè)。08.0709:50復(fù)查CT當(dāng)前20頁(yè)，總共54頁(yè)。頭顱CT：1.左側(cè)額顳頂葉腦出血，較前進(jìn)展；2.雙側(cè)側(cè)腦室積血，較前新發(fā)；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前進(jìn)展；4.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；5.雙側(cè)側(cè)腦室旁低密度影，考慮脫髓鞘改變；6.左側(cè)篩竇炎癥；建議結(jié)合臨床復(fù)查。7.雙肺背側(cè)墜積性肺炎；8.雙側(cè)胸膜增厚；9.心臟體積增大，冠脈支架術(shù)后，主動(dòng)脈硬化；10.膽囊壁明顯增厚，建議腹部檢查。當(dāng)前21頁(yè)，總共54頁(yè)?；颊呤人窠?jīng)外科會(huì)診，診斷:腦出血破入側(cè)腦室，建議:患者血腫過(guò)多，中線偏移，建議手術(shù)，患者家屬商量后同意轉(zhuǎn)科手術(shù)治療。08.08轉(zhuǎn)科手術(shù)治療當(dāng)前22頁(yè)，總共54頁(yè)。08.0811：04術(shù)后復(fù)查CT當(dāng)前23頁(yè)，總共54頁(yè)。頭顱CT：1.左側(cè)額顳頂葉腦出血術(shù)后復(fù)查，范圍較前增大，其內(nèi)積氣；2.雙側(cè)側(cè)腦室積血，較前相仿；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前相仿；4.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；5.雙側(cè)側(cè)腦室旁低密度影，考慮脫髓鞘改變；6.左側(cè)篩竇炎癥；建議結(jié)合臨床復(fù)查；7.頸部CT平掃未見(jiàn)明顯異常8.右肺背側(cè)墜積性肺炎；9.雙側(cè)胸膜增厚；10.心臟體積增大，冠脈支架術(shù)后，主動(dòng)脈硬化；11.膽囊壁明顯增厚，建議腹部檢查。當(dāng)前24頁(yè)，總共54頁(yè)。發(fā)病入院入科開始溶栓溶栓結(jié)束發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)出手術(shù)07:3009:5010：1510:3011:3018:20140min165min11:20180min51h50min患者病情過(guò)程時(shí)間節(jié)點(diǎn)240min10h50min08.08.08.06.當(dāng)前25頁(yè)，總共54頁(yè)。問(wèn)題11.OTT180min,DNT40min;2.無(wú)溶栓禁忌癥；3.標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶；怎么來(lái)預(yù)測(cè)出血可能的風(fēng)險(xiǎn)呢？溶栓后出現(xiàn)癥狀性腦出血當(dāng)前26頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前27頁(yè)，總共54頁(yè)。溶栓后出血預(yù)測(cè)相關(guān)研究1.MSS:MulticenterStrokeSurvey;2.HAT:HemorrhageAfterThrombolysis;3.SEDAN:bloodSugar,Earlyinfarctsigns,(hyper)Densecerebralarterysign,Age,NIHstrokescale;4.GRASPS:Glucoseatpresentation,Race(asian),Sex(male),systolicbloodPressureatpresentation,Severityofstrokeatpresentation(NIHStrokescale);5.SITS-MOST:SafeimplementationofThrombolysisinStroke-MonitoringStudy;6.SPAN:StrokePrognosticationusingAgeandNIHStrokeScale;當(dāng)前28頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前29頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前30頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前32頁(yè)，總共54頁(yè)。所有SEDAN評(píng)分的參數(shù)和房顫對(duì)于癥狀性腦出血能做出明顯的預(yù)測(cè)。當(dāng)前33頁(yè)，總共54頁(yè)。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道房顫史，腦白質(zhì)疏松性改變，大面積腦梗死是溶栓后繼發(fā)HT的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前34頁(yè)，總共54頁(yè)。討論--預(yù)測(cè)溶栓后出血的相關(guān)因素1.根本性腦實(shí)質(zhì)損害，微血管病變（年齡，高血壓和糖尿病史-血糖為標(biāo)準(zhǔn)）；2.急性腦實(shí)質(zhì)損傷程度（CT顯示及達(dá)到相應(yīng)程度，NIHSS評(píng)分和OTT）；3.凝血過(guò)程相關(guān)（血小板計(jì)數(shù)，使用抗血小板聚集劑，患者體重及應(yīng)用阿替普酶劑量；4.體檢因素（收縮壓）；5.性別和種族;6.房顫當(dāng)前35頁(yè)，總共54頁(yè)。問(wèn)題2上述風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是否適用于中國(guó)人？NINDS和ECASS都是歐美研究當(dāng)前36頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前37頁(yè)，總共54頁(yè)。年齡：67ys11，NIHSS：627，血糖；151mg/ml8，血壓：135mmHg14，種族：亞裔9，性別：男4，總分73該患者GRASPS評(píng)分當(dāng)前38頁(yè)，總共54頁(yè)。預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，約為10%（基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)）約為10%（基于ECASS標(biāo)準(zhǔn)）約為5%（基于SITS標(biāo)準(zhǔn)）當(dāng)前39頁(yè)，總共54頁(yè)。年齡：67ys1，NIHSS：60，血糖：8.41，血小板計(jì)數(shù)：1421；總分3該患者M(jìn)SS評(píng)分當(dāng)前40頁(yè)，總共54頁(yè)。預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，超過(guò)10%（基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)）接近10%（基于ECASS標(biāo)準(zhǔn)）約為5-10%（基于SITS標(biāo)準(zhǔn)）當(dāng)前41頁(yè)，總共54頁(yè)。GRASPS和MSS對(duì)中國(guó)人預(yù)測(cè)溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值較高；MSS針對(duì)NINDS和ECASS標(biāo)準(zhǔn)更為適用，GRASPS則對(duì)于STIS-MOST概念有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值?；谏鲜鲈u(píng)分系統(tǒng)分析，預(yù)測(cè)該患者出血風(fēng)險(xiǎn)高于平均rt-PA溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)的3%。討論當(dāng)前42頁(yè)，總共54頁(yè)。問(wèn)題3如果風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提示有較高出血風(fēng)險(xiǎn)，是否要更改溶栓治療計(jì)劃？當(dāng)前43頁(yè)，總共54頁(yè)。同時(shí)，我們必須承認(rèn)溶栓后出血預(yù)測(cè)評(píng)分的局限性，目前沒(méi)有證據(jù)支持針對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的住院患者放棄溶栓治療，因?yàn)槿芩ㄖ委熥C實(shí)有效。通過(guò)深入調(diào)控危險(xiǎn)因素，如血糖、血壓，和對(duì)溶栓后管理的警示，那些有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者也能最大程度獲益。當(dāng)前44頁(yè)，總共54頁(yè)。目前，這些確定的因素并不能阻止醫(yī)師依據(jù)現(xiàn)有指南采取溶栓治療，這些可能是高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，而不是與腦出血相關(guān)的因果條件。當(dāng)前45頁(yè)，總共54頁(yè)。急性缺血性卒中靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化科學(xué)聲明當(dāng)前46頁(yè)，總共54頁(yè)。通過(guò)得分預(yù)測(cè)腦出血絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)上升，并不能說(shuō)明放棄溶栓是合理的?；谠u(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)腦出血高危患者依然可能從溶栓中獲益。然而，腦出血預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)也是值得商榷的，不能用于選擇溶栓患者。當(dāng)前47頁(yè)，總共54頁(yè)。雖然靜脈rt-PA溶栓可增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，但整體不增加死亡率，反而可明顯降低死亡和殘疾比例。目前不建議作為排除溶栓或事后評(píng)價(jià)某個(gè)患者是否應(yīng)該溶栓的工具。中國(guó)急性卒中溶栓專家共識(shí)當(dāng)前48頁(yè)，總共54頁(yè)。討論1.目前sICH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分具有相似的預(yù)測(cè)值，但對(duì)評(píng)分預(yù)測(cè)絕對(duì)sICH風(fēng)險(xiǎn)高的患者如果不進(jìn)行溶栓治療，患者可能會(huì)獲得很差的預(yù)后。2.多組指南認(rèn)為，sICH評(píng)分為高危的患者仍可能從阿替普酶治療中獲益。3.sICH預(yù)測(cè)評(píng)分不能用于選擇溶栓患者，僅適用于評(píng)估患者預(yù)后、幫助指導(dǎo)患者及家庭成員的期