視神經(jīng)及視路疾病

視神經(jīng)及視路疾病

1當前1頁，總共107頁。神經(jīng)眼科學眼睛是重要的感覺器官眼睛與大腦中樞有密切的關系12對顱神經(jīng) ?與眼部相關中樞38％神經(jīng)與眼睛有關65％顱內疾病有眼征輕者視力減退，重者失明或危及生命

病因診斷 定位診斷2當前2頁，總共107頁。第一節(jié) 視神經(jīng)疾病3當前3頁，總共107頁。視神經(jīng)結構組成:視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸索分段:1.眼內段(視乳頭)1mm2.眶內段25～30mm3.管內段6～10mm4.顱內段10mm4當前4頁，總共107頁。視神經(jīng)走形5當前5頁，總共107頁。視神經(jīng)形態(tài)6當前6頁，總共107頁。視神經(jīng)解剖視神經(jīng)外面三層鞘膜與顱內的三層鞘膜相連續(xù)1.外層――硬腦膜2.中層――蛛網(wǎng)膜3.

內層――軟腦膜鞘膜間隙和顱內同名的間隙溝通硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔7當前7頁，總共107頁。視神經(jīng)特點由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸素組成，每眼視神經(jīng)約含110萬根軸突視神經(jīng)軸突在離開鞏膜篩板后即有鞘膜包裹。視神經(jīng)外圍的三層腦膜與顱內的三層腦膜相連續(xù)。視神經(jīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分。受損后不易再生。8當前8頁，總共107頁。由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸素組成，每眼視神經(jīng)約含110萬根軸突9當前9頁，總共107頁。視路：視覺信息從視網(wǎng)膜光感受器開始到大腦枕葉視中樞的傳導通路。臨床上通常指從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視束、外側膝狀體、視放射到枕葉視中樞的神經(jīng)傳導路徑。10當前10頁，總共107頁。視野缺損11當前11頁，總共107頁。視神經(jīng)形態(tài)：檢眼鏡B超X線CT MRI功能：視力 視野電生理

熒光造影 色覺

瞳孔暗適應12當前12頁，總共107頁。向前方固視時所見的空間范圍

中心視野距注視點30o以內范圍

周邊視野30o以外范圍視野（visualfield)

視野<10o，即使中心視力正常也為盲13當前13頁，總共107頁。視野檢查結果的判讀動態(tài)視野檢查結果：正常視野范圍（用白色視標測）：上方55度，鼻側60度，下方70度，顳側90度，藍、紅、綠色視標依次遞減10度左右。靜態(tài)視野檢查結果：

全視野范圍內各部位光敏度屬正常，除生理盲點外，不應有光敏度下降區(qū)或暗點。

14當前14頁，總共107頁。VISUALPATHWAY視野檢查意義：視路上任何一處病變，均會導致視野缺損，有利于對疾病的早期診斷和觀察15當前15頁，總共107頁。視覺電生理眼電圖EOG視網(wǎng)膜電流圖ERG視覺誘發(fā)電位VEP16當前16頁，總共107頁。VEP17當前17頁，總共107頁。瞳孔光反射lightreflex18當前18頁，總共107頁。瞳孔虹膜中間的圓孔，直徑2-4mm，對稱，差異《1mm生理性瞳孔不等：差異《1mm，瞳孔反射及藥物試驗均無異常色澤取決于虹膜基質層色素細胞的含量蘇醒時中等度大；睡眠時顯著減小19當前19頁，總共107頁。瞳孔對光反射20當前20頁，總共107頁。瞳孔對光反射徑路E-W核中腦頂蓋前區(qū)動眼N睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌瞳孔縮小光線視網(wǎng)膜視交叉視束視神經(jīng)21當前21頁，總共107頁。瞳孔對光反射正常異常正常22當前22頁，總共107頁。視神經(jīng)疾病常見病因常見病因三要素炎癥血管性疾病腫瘤年齡特點中老年患者應首先考慮血管性疾病青年則應考慮炎癥、脫髓鞘疾病23當前23頁，總共107頁。視神經(jīng)疾病炎癥性：視神經(jīng)炎血管性：缺血性視神經(jīng)病變腫瘤： 膠質瘤、腦膜瘤、血管瘤、 黑色素細胞瘤其它：視神經(jīng)萎縮、視盤水腫24當前24頁，總共107頁。視神經(jīng)炎

Opticneuritis定義：視神經(jīng)的炎癥、蛻變、脫髓鞘疾病分類：視乳頭炎

papillitis

球后視神經(jīng)炎

retrobulbarneuritis25當前25頁，總共107頁。

病因

<視乳頭炎>特發(fā)性 15～75％脫髓鞘疾病 兒童傳染性疾病周圍組織炎癥 眼內、眼外全身感染性疾病中毒遺傳性疾病26當前26頁，總共107頁。視乳頭炎早期 中性粒細胞聚集 神經(jīng)纖維腫脹、崩解中期 巨噬細胞出現(xiàn)慢性 淋巴細胞、漿細胞 膠質細胞增生

病理

<視乳頭炎>27當前27頁，總共107頁。視乳頭炎青壯年/兒童單/雙眼突然發(fā)病 視力驟降前額痛，眼球轉動痛

臨床表現(xiàn)

<視乳頭炎>28當前28頁，總共107頁。視乳頭炎眼科常規(guī)

瞳孔散大，直接光反射消失，ARPD(+)

視盤充血水腫，邊界模糊，小出血點視野

中心暗點/向心性縮小FFA視盤周圍熒光滲漏電生理VEPP100波潛伏期延長 振幅降低

（鑒別球后視神經(jīng)炎）

體征及輔助檢查

<視乳頭炎>29當前29頁，總共107頁。視盤充血輕度水腫靜脈增粗動脈正常30當前30頁，總共107頁。視乳頭炎

31當前31頁，總共107頁。FFA動脈期視乳頭表面擴張的Cap強熒光，隨后熒光素從擴張的Cap滲漏視乳頭及其周圍強熒光32當前32頁，總共107頁。VisualfieldCT

CT、視野

<視乳頭炎>33當前33頁，總共107頁。假性視乳頭炎視乳頭玻璃膜疣Leber病視乳頭水腫

鑒別診斷

<視乳頭炎>34當前34頁，總共107頁。病因治療糖皮質激素：減少復發(fā) 縮短病程聯(lián)合抗生素其它：維生素B族，血管擴張劑

治療

<視乳頭炎>35當前35頁，總共107頁。球后視神經(jīng)炎（一）

Retrobulbarneuritis病因

多發(fā)性硬化癥狀與體征

視力 驟降眼底 早期無異常視野 中心暗點，向心性縮小 36當前36頁，總共107頁。球后視神經(jīng)炎（三）診斷遠近視力障礙內外眼均正常視野中心暗點急性－轉動痛，瞳孔鑒別診斷顱內占位病變早期屈光不正偽盲癔病黃斑病變37當前37頁，總共107頁。球后視神經(jīng)炎（四）檢查驗光 視野 電生理 FFA治療 激素 神經(jīng)營養(yǎng)預后

較好38當前38頁，總共107頁。

缺血性視神經(jīng)病變以視網(wǎng)膜中央動脈在球后9-11mm進入視神經(jīng)處為界Anteriorischemicopticneuropathy（AION）

Posteriorischemicopticneuropathy（PION）39當前39頁，總共107頁。缺血性視神經(jīng)病變

AION:睫狀后動脈循環(huán)障礙造成的視盤供血不足，使視盤急性缺血缺氧水腫PION:篩板后至視交叉見的視神經(jīng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙40當前40頁，總共107頁。前部缺血性視神經(jīng)病變

anteriorischemicopticneuropathyAION為供應篩板前的后睫狀動脈循環(huán)障礙造成的視神經(jīng)乳頭供血不足，引起視乳頭急性缺氧水腫。41當前41頁，總共107頁。視神經(jīng)血管分布42當前42頁，總共107頁。視盤局部血管病變：炎癥、血栓、動脈硬化眼、系統(tǒng)性低血壓：頸、眼動脈狹窄眼內壓升高血粘度增加眼內壓>動脈灌注壓

病因

<AION>43當前43頁，總共107頁。突發(fā)無痛性、非進行性視力減退雙眼先后發(fā)病50歲以上

臨床表現(xiàn)

<AION>44當前44頁，總共107頁。AION

眼底照相

<AION>45當前45頁，總共107頁。眼底：視盤輕腫脹，局部灰白，盤周線狀出血視野：與生理盲點相連的弧形缺損熒光造影：熒光強弱不對稱， 與視野缺損部位一致

體征及輔檢

<AION>46當前46頁，總共107頁。非動脈炎性（動脈硬化）： 40~60歲 糖尿病、高血壓、高血脂 25~40％ 累及雙眼動脈炎性： 70~80歲 顳動脈炎 較少見 癥狀明顯，雙眼同時發(fā)病

診斷

<AION>47當前47頁，總共107頁。激素：緩解水腫、滲出 預防對側眼發(fā)作活血化瘀 改善微循環(huán)減低眼內壓體外反搏、高壓氧艙

治療

<AION>48當前48頁，總共107頁。視盤水腫

Papilloedema

顱內壓>眼內壓病因顱內壓增高顱內腫瘤、炎癥、先天畸形顱內壓正常視神經(jīng)病變：炎癥、缺血、中毒浸潤性視神經(jīng)病變局部血管性視神經(jīng)病變49當前49頁，總共107頁。視盤水腫發(fā)病機理 顱內壓增高 眼內壓增高/降低 軸突受壓 軸漿流阻滯

軸漿流運輸受阻

軸漿、水、蛋白積存于細胞間隙50當前50頁，總共107頁。視盤水腫病理改變

神經(jīng)纖維腫脹

細胞外液集聚

血管充血51當前51頁，總共107頁。視盤水腫臨床表現(xiàn)雙眼發(fā)病 輕度視力下降伴頭痛、惡心、嘔吐、精神癥狀慢性 視野缺損、視力喪失52當前52頁，總共107頁。視盤水腫早期分型鑒別顱內腫瘤良惡性53當前53頁，總共107頁。視盤水腫中期發(fā)展54當前54頁，總共107頁。視盤水腫晚期萎縮55當前55頁，總共107頁。視盤水腫視野：生理盲點擴大FFA56當前56頁，總共107頁。視盤水腫鑒別診斷假性視盤水腫視神經(jīng)炎AIONLeber視神經(jīng)病變57當前57頁，總共107頁。視盤水腫治療尋找病因及時治療降低顱內高壓 脫水劑視神經(jīng)鞘減壓術58當前58頁，總共107頁。定義：外側膝狀體以前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細胞及其軸索因各種疾病所致的傳導功能障礙視神經(jīng)萎縮

OpticAtrophy59當前59頁，總共107頁。視神經(jīng)萎縮分類原發(fā)性(下行性) 篩板后的視神經(jīng)，視交叉, 視束,外側膝狀體以前繼發(fā)性

視乳頭水腫,視神經(jīng)炎上行性 視網(wǎng)膜,脈絡膜病變60當前60頁，總共107頁。原發(fā)性繼發(fā)性軸突纖維萎縮++星形膠質細胞增生-+視乳頭蒼白++視盤隆起-+視乳頭邊界不清-+視網(wǎng)膜血管，黃斑正常A變細，白鞘滲出，出血61當前61頁，總共107頁。視神經(jīng)萎縮62當前62頁，總共107頁。視神經(jīng)萎縮臨床表現(xiàn)視力減退瞳孔 光反射異常視盤-蒼白/蠟黃色視野 紅色視標色覺 紅綠電生理63當前63頁，總共107頁。視神經(jīng)萎縮診斷

病因診斷

雙眼 顱內占位 單眼 外傷（兒童）64當前64頁，總共107頁。視神經(jīng)萎縮治療病因治療早期-糖皮質激素中晚期-神經(jīng)營養(yǎng) 活血化瘀預后原發(fā) 可有驚人的視力恢復繼發(fā) 視力較差65當前65頁，總共107頁。視神經(jīng)腫瘤視神經(jīng)膠質瘤 gliomaofopticnerve視神經(jīng)腦膜瘤 meningiomaofopticnerve66當前66頁，總共107頁。視神經(jīng)膠質瘤概況良性/低度惡性<10歲 無性別差異成人惡性程度高有家族發(fā)病史67當前67頁，總共107頁。視神經(jīng)膠質瘤臨床表現(xiàn)眶尖 視力障礙，視神經(jīng)圓孔增大眶內 突眼，視力障礙，眼球運動障礙視神經(jīng)管 “啞鈴狀”視交叉 視力減退，視野缺損內分泌障礙顱內高壓視神經(jīng)萎縮68當前68頁，總共107頁。視神經(jīng)膠質瘤診斷69當前69頁，總共107頁。視神經(jīng)膠質瘤B超70當前70頁，總共107頁。視神經(jīng)膠質瘤治療手術 切除視神經(jīng)及腫瘤71當前71頁，總共107頁。視神經(jīng)腦膜瘤

Meningiomaofopticnerve概況良性

蛛網(wǎng)膜纖維母細胞瘤/硬腦膜內皮細胞瘤>40歲 女性年齡越小，惡性程度越高72當前72頁，總共107頁。視神經(jīng)腦膜瘤臨床表現(xiàn)先突眼后視力下降堅硬腫塊，不光滑，不能移動眼球運動障礙眼球突出、視力喪失、慢性視乳頭水腫、視睫狀短路血管 －－－四聯(lián)征73當前73頁，總共107頁。視神經(jīng)腦膜瘤診斷74當前74頁，總共107頁。視神經(jīng)腦膜瘤B超75當前75頁，總共107頁。視神經(jīng)腦膜瘤治療及早手術晚期 眶內容剜出術放療不敏感 復發(fā)率15%76當前76頁，總共107頁。其它腫瘤視乳頭血管瘤激光治療 視力預后不良黑色素細胞瘤發(fā)展緩慢 不影響視力 無特殊處理77當前77頁，總共107頁。視交叉病變解剖

78當前78頁，總共107頁。視交叉病變特點：雙眼視力下降典型視野缺損眼征+ 體征-79當前79頁，總共107頁。視交叉病變視野特征單/雙眼顳側偏盲 以垂直分界線為界周邊視野中心視野 30°80當前80頁，總共107頁。視交叉病變81當前81頁，總共107頁。82當前82頁，總共107頁。垂體腺瘤pituitaryadenoma最常見原因單眼/雙眼 典型視野損害順序視力障礙原發(fā)性視神經(jīng)萎縮內分泌障礙視交叉病變83當前83頁，總共107頁。垂體瘤84當前84頁，總共107頁。視交叉病變顱咽管瘤craniopharyngioma多見于兒童鞍上型腫瘤 壓迫視交叉后上方視野 顳下方先受累視力，視野有波動 -----特征之一影像學 鞍上鈣化影85當前85頁，總共107頁。視交叉病變鞍結節(jié)腦膜瘤 tuberculumsellaemeningioma成人多見進行性視力減退單/雙眼顳側偏盲眼底正常/原發(fā)性視神經(jīng)萎縮X片：- CT/MRI：+86當前86頁，總共107頁。視交叉病變血管性病變老年人女性多見不明原因 逐漸出現(xiàn)視野缺損動脈硬化史87當前87頁，總共107頁。視交叉以上的病變視束病變同側偏盲原發(fā)性視神經(jīng)萎縮Wernicke偏盲型瞳孔強直88當前88頁，總共107頁。視交叉以上的病變外側膝狀病較罕見血管性病變 出血多見對側同側偏盲無瞳孔強直MRI

89當前89頁，總共107頁。視交叉以上的病變視放射疾病病變越近視反射后部 一致性越強視野有特征伴大腦病變體征90當前90頁，總共107頁。視交叉以上的病變內囊病變 三偏征顳葉病變 雙眼上象限同側偏盲頂葉病變 雙眼下象限同側偏盲枕葉病變 同側偏盲伴黃斑回避

91當前91頁，總共107頁。視交叉以上的病變皮質盲corticalblindness雙眼全盲眼瞼閉合反射消失 眼底無異常血管障礙引起