腹膜透析相關(guān)感染的防治

腹膜透析相關(guān)感染的防治演示文稿當(dāng)前1頁，總共53頁。（優(yōu)選）腹膜透析相關(guān)感染的防治當(dāng)前2頁，總共53頁。腹膜炎的診斷

當(dāng)前3頁，總共53頁。腹膜炎的表現(xiàn)透出液混濁腹痛/反跳痛出口處/隧道的檢查其他：發(fā)熱實(shí)驗(yàn)室流出液白細(xì)胞總數(shù)大于100個(gè)/ul，多形核白細(xì)胞至少50%，可能是腹膜炎革蘭氏染色多數(shù)情況下為陰性結(jié)果可發(fā)現(xiàn)真菌感染當(dāng)前4頁，總共53頁。實(shí)驗(yàn)室檢查透出液微生物培養(yǎng)培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件的20%標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)技術(shù)用血培養(yǎng)瓶把50ml透出液離心沉淀物培養(yǎng)培養(yǎng)呈陽性結(jié)果：24－72h當(dāng)前5頁，總共53頁。標(biāo)本處理技術(shù)50ml透出液標(biāo)本3000g離心15分鐘3－5ml鹽水懸浮沉淀物種植在固體培養(yǎng)基或標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶內(nèi)有氧，微氧和厭氧培養(yǎng)當(dāng)前6頁，總共53頁。結(jié)語腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并發(fā)癥規(guī)范化的預(yù)防和治療對于提高PD的存活率具有重要意義當(dāng)前7頁，總共53頁。PD相關(guān)腹膜炎誘因操作錯(cuò)誤/腹透液和管路污染近期出口處感染最近一次腹膜炎發(fā)生情況便秘/腹瀉腹腔臟器感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全身免疫機(jī)能降低、內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療當(dāng)前8頁，總共53頁。透出液混濁的鑒別診斷病原體培養(yǎng)陽性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎透出液嗜酸性粒細(xì)胞增多血性腹水惡性腫瘤（罕見）乳糜腹水（罕見）干腹時(shí)取樣當(dāng)前9頁，總共53頁。腹膜炎患者評估和實(shí)驗(yàn)室檢查評估＃腹透引流液混濁和/或腹痛評估出口處和皮下隧道腹透引流液細(xì)胞計(jì)數(shù)/分類，G染色，培養(yǎng)＃＃腹透引流液細(xì)胞計(jì)數(shù)>100mm3WBC‘s(poly50%)開始經(jīng)驗(yàn)治療0小時(shí)步驟1步驟2當(dāng)前10頁，總共53頁。腹膜炎患者評估和實(shí)驗(yàn)室檢查24-48h檢查腹透液培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果***G＋菌G-菌真菌培養(yǎng)陰性選擇特異性抗生素治療選擇特異性抗生素治療拔管并選擇特異性抗生素治療臨床癥狀改善臨床癥狀無改善繼續(xù)原治療方案重復(fù)培養(yǎng)***重新評估，尋找引起癥狀的其他原因選擇適當(dāng)?shù)闹委煵襟E3當(dāng)前11頁，總共53頁。腹膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療在明確致病菌之前就開始治療當(dāng)前12頁，總共53頁。經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌抗生素留腹時(shí)間至少要求6小時(shí)中心個(gè)體化依據(jù)各中心既往腹膜炎致病菌的藥敏選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素當(dāng)前13頁，總共53頁。腹膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療開始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇同時(shí)覆蓋符合G＋菌和G-菌的廣譜抗生素藥物選擇根據(jù)患者既往的資料和本中心藥敏結(jié)果而定腹透引流液極度混濁患者，在腹透液中加入肝素（500U/L)可以預(yù)防纖維蛋白阻塞抗G＋抗生素：第一代頭孢菌素萬古霉素**抗G—抗生素：第三代頭孢菌素***

氨基糖甙類抗生素步驟1步驟2當(dāng)前14頁，總共53頁。經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇G＋G－頭孢唑啉氨基糖甙類頭孢他啶頭孢吡污（馬斯平）泰能萬古霉素耐甲氧西林病原體喹諾酮類－中心個(gè)體化氨曲南頭孢過敏且不能用氨基糖甙類當(dāng)前15頁，總共53頁。腹透液中抗生素的穩(wěn)定性藥物濃度（mg/L)室溫時(shí)間（d）冷藏時(shí)間（d）頭孢唑啉500814頭孢他啶1254720010慶大霉素814萬古霉素2528馬斯平14當(dāng)前16頁，總共53頁。無尿CAPD腹腔內(nèi)用抗生素推薦劑量

經(jīng)腎臟清除的藥物在有殘余腎功能患者（定義為尿量大于100ml/天）：按經(jīng)驗(yàn)藥物劑量應(yīng)增加25％

間斷給藥（每次交換，一日一次）持續(xù)給藥（mg/L，所有的交換）阿米卡星2mg/kgLD25，MD12慶大霉素0.6mg/kgLD8，MD4頭孢唑啉15mg/kgLD500，MD125頭孢吡肟1gLD500，MD125頭孢他定1000–1500mgLD500，MD125萬古霉素15–30mg/kg每天，5–7天LD1000，MD25環(huán)丙沙星NDLD50，MD25氨芐西林

NDMD125

亞胺培南/西司他丁1gbid.LD500,MD200氨曲南NDLD1000，MD250兩性霉素B

NA

1.5

當(dāng)前17頁，總共53頁。腹膜炎的后續(xù)治療當(dāng)前18頁，總共53頁。腹膜炎的后續(xù)治療一旦得到培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，抗生素使用應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整初次治療48小時(shí)內(nèi)，多數(shù)患者臨床癥狀出現(xiàn)較大改善如48小時(shí)后無改善再做細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類微生物培養(yǎng)采用抗生素清除技術(shù)清除透出液中的抗生素以放大培養(yǎng)結(jié)果當(dāng)前19頁，總共53頁。腹膜炎的后續(xù)治療凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎腸球菌/鏈球菌性腹膜炎金黃色葡萄球菌性腹膜炎

銅綠假單孢菌性腹膜炎其他單－G－菌引起的腹膜炎多種微生物引起的腹膜炎培養(yǎng)陰性的腹膜炎

真菌性腹膜炎分枝桿菌性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎當(dāng)前20頁，總共53頁。凝固酶陰性的葡萄球菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其他G＋菌，包括凝固酶陰性的葡萄球菌

停止抗G－菌治療,根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)抗G＋菌治療若培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林表皮葡萄球菌，換用萬古霉素；療程：14d若臨床癥狀改善，療程：14d若臨床癥狀無改善重新培養(yǎng)或評估*重新評估出口處或隱性隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、腹透管內(nèi)菌斑等合并出口處和隧道感染的腹膜炎,考慮拔管**，治療療程21d若應(yīng)用合適抗生素5d，臨床癥狀無改善，拔管步驟1步驟2步驟3當(dāng)前21頁，總共53頁。腸球菌/鏈球菌腹膜炎治療腸球菌/鏈球菌培養(yǎng)陽性停止經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療*,每袋連續(xù)應(yīng)用氨芐西林（125mg/L）；腸球菌感染可加用氨基糖甙類抗生素**若細(xì)菌對氨芐西林耐藥，可使用萬古霉素；若腸球菌對萬古霉素耐藥，考慮奎奴普丁/達(dá)福普汀若臨床癥狀改善，療程：鏈球菌：14d腸球菌：21d若臨床癥狀無改善重新培養(yǎng)或評估重新評估出口處或隱性隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、腹透管內(nèi)菌斑等合并出口處和隧道感染的腹膜炎,考慮拔管，治療療程21d若應(yīng)用合適抗生素5d，臨床癥狀無改善，拔管步驟1步驟2步驟3當(dāng)前22頁，總共53頁。金葡菌腹膜炎治療金葡菌培養(yǎng)陽性停止抗G-菌的治療根據(jù)藥敏試驗(yàn)繼續(xù)抗G＋菌的治療*，療程21d若細(xì)菌對甲氧西林耐藥，調(diào)整抗生素為萬古霉素或替考拉寧**

可考慮加利福平600mg/d,po(單次或分次服）一周***若臨床癥狀改善，療程21d若臨床癥狀無改善重新培養(yǎng)或評估重新評估注意出口處或隱性的隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、腹透管內(nèi)菌斑等合并出口處或隧道感染的腹膜炎難治***,需拔管。重新置管前，至少休息2周*****應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?d，臨床癥狀無改善，拔管步驟1步驟2步驟3當(dāng)前23頁，總共53頁。假單孢菌性腹膜炎治療假單孢菌性腹膜炎治療無腹透管感染（出口處/隧道）腹膜炎時(shí)或之前有腹透管感染（出口處/隧道）拔管*使用兩種不同作用機(jī)制的抗生素：根據(jù)藥敏選用喹諾酮po，頭孢他啶，頭孢吡憮拔管后抗生素療程和恢復(fù)PD時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)臨床病程而定若臨床表現(xiàn)改善；治療療程最少21d若臨床表現(xiàn)無改善，重新培養(yǎng)和評估若應(yīng)用合適抗生素5d后臨床癥狀無改善，拔管步驟2步驟1當(dāng)前24頁，總共53頁。其他單－G－菌腹膜炎治療培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其他G－菌*其他(大腸埃希氏菌，變形桿菌，克雷伯桿菌等）黃單孢桿菌根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素?？蛇x用頭孢菌素（頭孢他啶或馬斯平）根據(jù)藥敏聯(lián)合使用兩種作用機(jī)制不同的抗生素療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)，至少21d療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)，21－28d若應(yīng)用合適抗生素5d后臨床表現(xiàn)無改善拔管步驟1步驟2單一G－感染－－接觸污染；出口處感染或經(jīng)腸壁移行：便秘，結(jié)腸炎等有關(guān)當(dāng)前25頁，總共53頁。多種微生物引起的腹膜炎治療多種微生物引起的腹膜炎多種G－菌多種G+菌改用甲硝唑聯(lián)合氨卡青霉素、頭孢他啶或氨基糖甙類抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)繼續(xù)治療進(jìn)行外科手術(shù)評價(jià)剖腹發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變/膿腫，拔管*若無腹透管感染；治療療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)至少21d步驟2若有腹透管感染，拔管*步驟2G＋－－接觸污染或腹透管感染；G－－－腹腔內(nèi)病變當(dāng)前26頁，總共53頁。培養(yǎng)陰性腹膜炎的治療培養(yǎng)24－48h，結(jié)果陰性繼續(xù)初時(shí)治療若72h培養(yǎng)仍陰性，重復(fù)透出液細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類感染消退臨床癥狀改善感染無消退臨床癥狀無改善繼續(xù)初時(shí)治療至14d停用氨基糖甙類藥應(yīng)用特殊培養(yǎng)查找少見病原體（如分枝桿菌、軍團(tuán)菌等步驟1步驟2步驟3培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性根據(jù)藥敏調(diào)整治療療程視培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的病原菌而定治療5d臨床癥狀無明顯改善，考慮拔管*當(dāng)前27頁，總共53頁。培養(yǎng)陰性腹膜炎的原因抗生素的使用特殊培養(yǎng)技術(shù)的應(yīng)用依靠脂肪酵母菌緩慢生長細(xì)菌分枝桿菌軍團(tuán)菌真菌其他：弧形桿菌；支原體；脲原體；腸道病毒當(dāng)前28頁，總共53頁。真菌性腹膜炎的治療G染色/顯微鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母菌或其他真菌

拔管

氟孢嘧啶*：負(fù)荷劑量：2g，po維持劑量：1g/d.po聯(lián)合：氟康唑200mg，po重新評估真菌菌屬和MIC

拔管后治療10天**當(dāng)前29頁，總共53頁。腹膜炎的治療時(shí)間輕癥－2w凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎培養(yǎng)陰性腹膜炎重癥－3w金葡菌腹膜炎G－菌腹膜炎腸球菌腹膜炎當(dāng)前30頁，總共53頁。腹膜炎術(shù)語

再發(fā)上一次腹膜炎痊愈后四周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同復(fù)發(fā)上一次腹膜炎痊愈后四周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎重現(xiàn)上一次發(fā)作痊愈后四周之后再次發(fā)作，致病菌相同難治性合適的抗生素治療5天后，引流液沒有變清導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎腹膜炎與出口或?qū)Ч芨腥就瑫r(shí)發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)陰性當(dāng)前31頁，總共53頁。難治性腹膜炎的治療當(dāng)前32頁，總共53頁。難治性腹膜炎定義經(jīng)合適抗生素治療5天癥狀不改善處理拔管保護(hù)腹膜以備以后使用防止合并癥和死亡率當(dāng)前33頁，總共53頁。復(fù)發(fā)性腹膜炎

定義:上一次腹膜炎抗生素治療結(jié)束4w內(nèi)，再發(fā)相同致病菌屬引起的腹膜炎開始經(jīng)驗(yàn)性治療*復(fù)發(fā)凝固酶陽性/陰性葡萄球菌感染復(fù)發(fā)甲氧西林耐藥金葡菌或表葡菌感染復(fù)發(fā)腸球菌感染復(fù)發(fā)G－菌感染復(fù)發(fā)假單孢菌/黃單孢桿菌感染根據(jù)微生物和藥敏試驗(yàn)調(diào)整治療根據(jù)微生物和藥敏試驗(yàn)調(diào)整治療根據(jù)微生物和藥敏試驗(yàn)調(diào)整治療根據(jù)微生物和藥敏試驗(yàn)調(diào)整治療根據(jù)微生物和藥敏試驗(yàn)調(diào)整治療評估隱性隧道感染的可能考慮加利福平針對MRSA評估腹腔內(nèi)病變的可能評估腹腔內(nèi)膿腫的可能；考慮拔管和外科干預(yù)評估腹腔內(nèi)病變的可能若為凝固酶陰性葡萄球菌引起的復(fù)發(fā)，考慮換管若治療96h臨床無改善，考慮拔管。重新置管應(yīng)根據(jù)HD情況、有無腹腔內(nèi)膿腫、出口處或隧道感染情況、患者和醫(yī)生的傾向等做個(gè)體化治療。若臨床改善后再發(fā)感染，推薦拔管和換管當(dāng)前34頁，總共53頁。腹膜炎時(shí)腹透管拔除ISPD指南拔管指征：復(fù)發(fā)性腹膜炎難治性腹膜炎真菌性腹膜炎難治性腹透管感染目的保護(hù)腹膜而非保護(hù)腹透管當(dāng)前35頁，總共53頁。腹膜炎時(shí)腹透管再置同期再置指征難治性出口處感染復(fù)發(fā)性腹膜炎使用抗生素透出液清后期再置指征難治性腹膜炎：2－3w真菌性腹膜炎：2－3w當(dāng)前36頁，總共53頁。腹膜炎的預(yù)防當(dāng)前37頁，總共53頁。PD相關(guān)感染的預(yù)防

每個(gè)PD中心應(yīng)該盡力預(yù)防腹膜炎以改善PD預(yù)后。每一中心要監(jiān)測感染率，至少每年一次PD中心的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超過18個(gè)患者月一次（每0·67患者年一次）當(dāng)前38頁，總共53頁。腹膜炎發(fā)生率腹透中心腹膜炎發(fā)生率加拿大1

1/22個(gè)病人月ADEMAX21/24個(gè)病人月香港31/45個(gè)病人月仁濟(jì)41/56個(gè)病人月1.ZelenitskyS.AmJKidneyDis,2000,36:1009-10132.PaniaguaR,etal.JAmSocNephrol,2002;13:1307–202.LiPK.AmJKidneyDis,2002,40,:373-3803.龐慧華,錢家麒.中華腎臟病雜志2004,20(6):406-409當(dāng)前39頁，總共53頁。仁濟(jì)與多倫多比較研究腹透中心腹膜炎發(fā)生率多倫多1/36.1個(gè)病人月仁濟(jì)1/60.6個(gè)病人月FangW,etal.2007.Unpublisheddata當(dāng)前40頁，總共53頁。PD相關(guān)感染的預(yù)防持續(xù)質(zhì)量提高（ContinuousQualityImprovement)PD相關(guān)感染感染的原因?qū)W分析感染的病原學(xué)分析當(dāng)前41頁，總共53頁。感染的原因?qū)W分析操作錯(cuò)誤/腹透液和管路污染近期出口處感染最近一次腹膜炎發(fā)生情況便秘/腹瀉腹腔臟器感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全身免疫機(jī)能降低、內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療當(dāng)前42頁，總共53頁。感染的病原學(xué)分析

監(jiān)控所有PD相關(guān)感染(包括出口處感染和腹膜炎)的可能致病原因和培養(yǎng)結(jié)果調(diào)查腹膜炎復(fù)發(fā)的頻率針對每一次腹膜炎的發(fā)生，進(jìn)行根本的病因分析來確定病原學(xué)盡可能進(jìn)行必要的干預(yù)以防再一次腹膜炎的發(fā)生包括回顧患者的操作技術(shù)，必要時(shí)對患者重新培訓(xùn)當(dāng)前43頁，總共53頁。檢查PD相關(guān)感染（腹膜炎，出口感染）的方法

感染率（計(jì)算所有感染和所有微生物）一段時(shí)間的微生物感染數(shù)除以透析年劃分，用次/每年表示透析月除以腹膜炎發(fā)作次數(shù)，用兩次腹膜炎發(fā)作的間隔月表示一段時(shí)間沒有腹膜炎的患者百分比透析中心腹膜炎發(fā)生率的中位數(shù)計(jì)算每個(gè)患者的腹膜炎發(fā)生率獲得這些率的中位數(shù)當(dāng)前44頁，總共53頁。導(dǎo)管放置與PD相關(guān)性感染在預(yù)防腹膜炎方面，尚不能證實(shí)有任何導(dǎo)管較標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff硅膠管更具優(yōu)越性置管同時(shí)給予預(yù)防性抗生素可以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)第一代頭孢菌素萬古霉素當(dāng)前45頁，總共53頁。出口處護(hù)理與PD相關(guān)性感染出口處護(hù)理的首要目的是預(yù)防導(dǎo)管感染和由此引起的腹膜炎針對金葡菌的抗生素治療方案能有效減少金葡菌導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期出口處護(hù)理無菌換藥，保持干燥常規(guī)出口處護(hù)理抗菌皂和水，碘伏/洗必太，腹透管固定當(dāng)前46頁，總共53頁。出口處感染的抗生素預(yù)防表皮葡萄球菌出口處預(yù)防性用莫匹羅星鼻腔用莫匹羅星每天2次,用5-7天一旦患者確定為鼻腔帶菌,用藥一月只對鼻腔培養(yǎng)陽性者銅綠假單孢菌出口周圍預(yù)防性用慶大霉素乳膏出口周圍預(yù)防性環(huán)丙沙星當(dāng)前47頁，總共53頁。連接方法與PD相關(guān)性感染透析袋的穿刺可能導(dǎo)致PD相關(guān)腹膜炎使用CAPD雙聯(lián)系統(tǒng)，并盡可能避免手工穿刺當(dāng)前48頁，總共53頁。培訓(xùn)與PD相關(guān)性感染培訓(xùn)方法影響PD感染的風(fēng)險(xiǎn)成功的培訓(xùn)和再培訓(xùn)可降低腹膜炎發(fā)生率在PD中心隨機(jī)把患者分成強(qiáng)化培訓(xùn)（n二246)和標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)(n二374)兩組，追蹤了418個(gè)患者年。強(qiáng)化培訓(xùn)組外出口感染(每31.8個(gè)患者月一次)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)組(每18個(gè)患者月一次)腹膜炎的發(fā)生也明顯減少，分別為36.7個(gè)患者月一次和28.2患