藥物間質(zhì)性肺纖維化

病例分享南京軍區(qū)福州總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

徐禮裕當(dāng)前1頁，總共41頁?；举Y料患者，蔡XX，男性，62歲，以“干嗽1周，加重伴發(fā)熱3天

”為主訴于2011年1月21日住我科。2011年1月14日無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴雙下肢酸痛感，無畏冷、發(fā)熱、氣喘、心悸等，于外院查胸部CT未見明顯異常，未特殊處理2011年1月18日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6℃，再次就診于外院給予“舒普深”抗感染及化痰等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。2011年1月21日復(fù)查胸部CT提示左下肺蜂窩狀改變，當(dāng)日轉(zhuǎn)診我院當(dāng)前2頁，總共41頁。無慢性支氣管炎、哮喘病史，無粉塵、化學(xué)、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，吸煙30余年，平均每天20-40支/天，已戒煙3年。確診腹膜后彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤TVMA期4年。入科查體：T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP138/92mmHg

左側(cè)頸靜脈輕度充盈?？诖綗o紫紺。咽部輕度充血。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，余未見陽性體征?；举Y料當(dāng)前3頁，總共41頁。左下肺炎免疫功能低下宿主肺炎起病急進(jìn)展快干咳、發(fā)熱、左下肺濕性啰音胸部CT示左下肺蜂窩狀改變淋巴瘤化療9周期初步診斷當(dāng)前4頁，總共41頁。完善ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜、EB病毒/巨細(xì)胞病毒DNA測定及抗體、肺炎支原體DNA及抗體、G試驗(yàn)GM試驗(yàn)、PCT等檢查。行電子熒光支氣管鏡檢查，管腔通暢，氣管腔內(nèi)少量分泌物治療上給予莫西沙星，頭孢塞肟鈉/舒巴坦鈉抗細(xì)菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韋、達(dá)菲抗病毒，日達(dá)仙提高免疫力及化痰平喘等治療診療計(jì)劃當(dāng)前5頁，總共41頁。

抗感染治療3天后，

患者仍干咳、發(fā)熱，體溫波動(dòng)于℃,并出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘調(diào)整抗生素：停頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉，改用美羅培南；并給予地塞米松

10mg,qd，體溫降至正常，趨于平穩(wěn)，但氣喘未見改善.病情變化地塞米松10mg當(dāng)前6頁，總共41頁。氣喘仍不見好轉(zhuǎn)，查體濕性啰音范圍擴(kuò)大至雙肺。2011-01-27復(fù)查胸部CT提示病灶進(jìn)展，雙肺間質(zhì)性肺炎癥。2011-01-242011-01-27病情持續(xù)進(jìn)展當(dāng)前7頁，總共41頁?；颊呓?jīng)廣譜抗菌藥物治療7天，并予提高免疫力等綜合治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，胸部CT示肺部浸潤性病灶進(jìn)展。入院查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，淋巴細(xì)胞偏低，CRP、ESR下降G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)均陰性，兩次PCT檢查結(jié)果0.5,0.7（正常值<0.03）巨細(xì)胞病毒IgM、結(jié)核抗體、ANCA四項(xiàng)、免疫球蛋白均陰性肺部浸潤-感染性肺部浸潤-非感染性病情階段分析當(dāng)前8頁，總共41頁。肺部浸潤--感染性細(xì)菌性：BAL培養(yǎng)結(jié)果為溶血葡萄球菌非典型病原菌：支原體(抗體，DNA陰性)和衣原體病毒：流感病毒、冠狀病毒，腺病毒，巨細(xì)胞病毒

（巨細(xì)胞病毒IgG8.00↑，巨細(xì)胞病毒IgM<8）真菌：白念珠菌、曲霉菌(G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)陰性)其他病原體：卡氏肺孢子蟲、寄生蟲、

結(jié)核桿菌（BAL結(jié)核DNA陰性）當(dāng)前9頁，總共41頁。肺間質(zhì)纖維化

進(jìn)展快，以肺部間質(zhì)性改變?yōu)橹?，低氧血癥，患者有使用美羅華等藥物化療史，警惕藥物性肺纖維化可能肺部浸潤--非感染性自身免疫性疾病肺浸潤：

入院查ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜陰性肺惡性腫瘤（肺泡細(xì)胞癌\肺淋巴瘤)

病程進(jìn)展較快，不符合肺惡性腫瘤特點(diǎn)，不支持肺血管炎

入院查ANCA四項(xiàng)未見異常當(dāng)前10頁，總共41頁。綜合考慮：加強(qiáng)抗感染力度，擴(kuò)大病原菌覆蓋

2011-01-27加用復(fù)方新諾明抗PCP治療2011-01-28給予米卡芬凈抗真菌及PCP治療

2011-01-28斯沃抗陽性菌需警惕藥物性肺纖維化可能

繼續(xù)激素治療2011-01-30復(fù)查胸部CT提示炎癥進(jìn)展，患者低氧血癥，轉(zhuǎn)ICU，給予呼吸機(jī)面罩加壓給氧通氣治療。分析當(dāng)前11頁，總共41頁。2011-01-272011-01-30當(dāng)前12頁，總共41頁。2011-01-272011-01-30當(dāng)前13頁，總共41頁。2011-01-272011-01-30當(dāng)前14頁，總共41頁。2011-01-272011-01-30當(dāng)前15頁，總共41頁?；颊咭延杩辜?xì)菌、抗病毒、抗真菌廣覆蓋治療，效果差；肺部浸潤病變進(jìn)展快，以間質(zhì)性改變?yōu)橹髌陂g多次復(fù)查淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4均偏低既往有淋巴瘤病史，多次使用美羅華等藥物化療查文獻(xiàn)有美羅華引起肺纖維化的報(bào)道。藥物性肺間質(zhì)纖維化再次病情分析當(dāng)前16頁，總共41頁。省內(nèi)知名專家會診當(dāng)前17頁，總共41頁。會診意見總結(jié)當(dāng)前18頁，總共41頁。2011-1-31予甲強(qiáng)龍500mg2011-2-1予甲強(qiáng)龍240mg，2011-2-2予甲強(qiáng)龍80mg2/日，2011-2-3予甲強(qiáng)龍80mg2/日，2011-2-4予甲強(qiáng)龍80mg1/早，甲強(qiáng)龍40mg1/晚，2011-2-5予甲強(qiáng)龍40mg2/日，2011-2-6予甲強(qiáng)龍40mg1/日

復(fù)查胸片提示病灶較前有所吸收患者血氧飽和度有好轉(zhuǎn)趨勢激素沖擊+血必凈及烏司他丁血必凈烏司他丁當(dāng)前19頁，總共41頁。2011-01-312011-02-032011-02-012011-02-02當(dāng)前20頁，總共41頁。2011-02-042011-02-102011-02-052011-02-06當(dāng)前21頁，總共41頁。甲強(qiáng)龍

240mg沖擊甲強(qiáng)龍

500mg沖擊動(dòng)脈血?dú)夥治霎?dāng)前22頁，總共41頁。血必凈抗炎性介質(zhì)作用阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)LPSLBPTRLsTNF-aIL-6…血必凈阻斷當(dāng)前23頁，總共41頁。烏司他丁抗炎性介質(zhì)烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑它對胰蛋白酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶及纖溶酶等多種酶有抑制作用同時(shí)具有抑制炎性介質(zhì)釋放、過量超氧化物生成。清除氧自由基以及改善免疫功能當(dāng)前24頁，總共41頁。頑固性低氧血癥機(jī)械通氣聯(lián)合抗感染激素沖擊非心源性肺水腫Picco（肺水動(dòng)態(tài)監(jiān)測）BNP陰性病情再度惡化當(dāng)前25頁，總共41頁。PiCCO-股動(dòng)脈穿刺ELWI>14經(jīng)利尿處理后未見好轉(zhuǎn)當(dāng)前26頁，總共41頁。PiCCO原理及臨床應(yīng)用PulseindicatorContinousCadiacOutput是一種心的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，具有微創(chuàng)、低危險(xiǎn)、簡便、精確、連續(xù)、床邊化等特點(diǎn)監(jiān)測當(dāng)前27頁，總共41頁。

張波主任詳閱我科提供的患者病史簡介及入院后影像學(xué)資料及相關(guān)檢驗(yàn)檢查單等資料。同意我科藥物性肺間質(zhì)纖維化并發(fā)重癥感染的診斷。建議再次予激素（甲強(qiáng)龍160mg/日，3天）沖擊治療觀察療效。電話會診北京空軍總院張波主任當(dāng)前28頁，總共41頁?；颊邭獯M(jìn)行性加重，血氧飽和度持續(xù)下降，于2011-02-16行氣管切開接呼吸機(jī)通氣，癥狀仍未改善，并床邊行纖維支氣管鏡檢查及TBLB。于2011-02-18因呼吸循環(huán)衰竭，最終死亡。病情轉(zhuǎn)歸當(dāng)前29頁，總共41頁。肺組織慢性炎癥伴纖維組織增生病理報(bào)告當(dāng)前30頁，總共41頁。Davies(1969)首次報(bào)道藥物性肺疾病藥物誘發(fā)的肺病(Drug—inducedpulmonarydisease)亦稱藥物性肺病，概括為以下l4種病譜及病變。1支氣管哮喘，2過敏性肺泡炎，3嗜酸細(xì)胞性肺浸潤，4彌漫性肺間質(zhì)纖維化(致纖維化肺泡炎)

，5狼瘡樣綜合征(SLElikesyndrome)，6肺血栓、肺桂塞，7肺水腫，8肺動(dòng)脈高壓癥，9肺鈣化，10低通氣，神經(jīng)一肌內(nèi)結(jié)合部阻斷綜合征，11機(jī)會性肺部感染，12肺血管炎、內(nèi)芽腫性阿質(zhì)性肺炎，13胸膜炎，14其它。很多藥物可引起肺間質(zhì)性纖維化，最長見的是細(xì)胞毒性藥，這其中主要包括甲氨蝶呤、長春花堿、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等，新近不斷有一些關(guān)于利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化改變的報(bào)道診治體會-藥物性肺間質(zhì)纖維化當(dāng)前31頁，總共41頁。該患者為淋巴瘤多周期化療后免疫抑制宿主，有多種可能的繼發(fā)性因素包括感染、腫瘤肺部浸潤均可能導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病。PCT，G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)，巨細(xì)胞病毒抗體及DNA,EB病毒DNA，支原體抗體及DNA均陰性。本例患者無可能導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病的職業(yè)及環(huán)境接觸史，風(fēng)濕性疾病自身抗體譜檢測陰性。組織活檢病理不支持淋巴瘤肺部浸潤及肺泡細(xì)胞癌：CHOP方案用于淋巴瘤治療多年．鮮有導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病的相關(guān)報(bào)道綜合專家分析本例患者間質(zhì)性肺纖維化的發(fā)生與利妥昔單抗相關(guān)為藥物介導(dǎo)的間質(zhì)性肺疾病利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化當(dāng)前32頁，總共41頁。利妥昔單抗注射液

商品名：美羅華MabThera

英文名：Rituximabinjection

主要組成成份：本品主要活性成份為重組利妥昔單抗，非活性成份還包括枸櫞酸鈉，聚山梨醇酯80，氯化鈉和注射用水不良反應(yīng)

肺的不良反應(yīng)，包括支氣管狹窄和罕見的由于呼吸功能衰竭導(dǎo)致的死亡。利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化當(dāng)前33頁，總共41頁。國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧—美羅華致肺間質(zhì)纖維化國內(nèi)報(bào)道2篇，國外報(bào)道17篇，共37個(gè)病例當(dāng)前34頁，總共41頁。應(yīng)重視藥物相關(guān)性肺病變，尤其是化療藥物使用有關(guān)藥物后，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、頑固低氧血癥，影像學(xué)呈間質(zhì)性改變時(shí)，應(yīng)考慮到藥物性肺纖維化可能TBLB取材合理，有較重要的參考價(jià)值

早期激素沖擊治療可能改善預(yù)后

疑難病例，積極會診，交流經(jīng)驗(yàn)，開拓思路，善于總結(jié)，提高診治及科研水平診治體會當(dāng)前35頁，總共41頁。感謝各位專家

指導(dǎo)和幫助當(dāng)前36頁，總共41頁。2011-01-142011-01-21院外胸部影像學(xué)當(dāng)前37頁，總共41頁。確診腹膜后彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤TVMA期4年時(shí)間方案2007年10月外院病理提示：腹膜后彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤TVMA期2008-01-14~2008-03-04R-ECHOP方案（3周期）2008-03-28-