工程建設用各種表格

關于印發(fā)洪家渡水電站工程驗收有關質量信息記錄的通知各參建單位：為進一步規(guī)范洪家渡水電站在各單項工程驗收中，實現(xiàn)標準化、程序化，確保工程資料的完整、準確、系統(tǒng)，符合并滿足相應的國家和行業(yè)的現(xiàn)行規(guī)程、規(guī)范和標準,現(xiàn)將有關申報、驗收簽證及質量評定記錄印發(fā)給你們，請各單位自2002年1月1日起，在申報工程驗收簽證及質量評定時一律使用印發(fā)的樣表，各單位原自行制定的、原監(jiān)理下達的相應的各種表格一律停止使用。各單位用于內部質量管理控制的各種表格不在停止使用之列。同時，希望各單位繼續(xù)加強“三檢”工作，其“三檢”資料的填寫應嚴格按照有關的規(guī)程、規(guī)范和標準進行。各種表格樣式目錄如下：一、綜合驗收表（單）1、單位工程開工申請單2、分部（分項）工程開工申請單3、施工技術方案報審表4、施工放樣報驗單5、施工測量成果報審表6、工程量簽證單7、分部（分項）工程驗收申請表1）分部（分項）工程質量評定表2)分部（分項）工程驗收簽證書8、單位工程質量評定表9、項目驗收申報表二、開挖單元工程驗收1、明挖（或隱蔽工程基礎）單元工程驗收申請表1）方開挖工程爆破設計申請表2）破開挖鉆孔質量檢查表3）破開挖裝藥質量檢查表4）石方明挖單元工程驗收簽證單5）石地基開挖單元工程驗收簽證單6）石邊坡開挖單元工程驗收簽證單7）石方明挖單元工程質量評定表8）地基開挖單元工程質量評定表9）石邊坡開挖單元工程質量評定表10）地質原因超挖超填工程量簽證單2、洞室開挖單元工程驗收申請表1）洞室開挖工程爆破設計申請表2）洞室開挖單元工程驗收簽證單3）洞室開挖單元工程質量評定表4）洞挖施工期附加支護工程量認定及質量檢查驗收簽證單三.、錨、噴支護單元工程驗收噴、錨支護單元工程驗收申請表1）施工期附加支護工程量簽證單2）噴、錨支護單元工程驗收簽證單3）錨桿施工驗收簽證單4）噴砼施工前驗收簽證單5）噴錨支護錨桿、鋼筋網(wǎng)工序質量評定表6）噴、錨支護噴射砼工序質量評定表7）噴錨支護單元工程質量評定表四、預應力錨索單元（一根）工程驗收預應力錨索單元（一根）工程質量評定表1）錨索孔造孔合格證2）號鉆孔記錄3）巖芯相關表4）取芯孔質量評定表5）巖芯入庫清單6）號錨索鉆孔柱狀圖7）錨索孔特殊情況處理表8）預應力錨索編制合格證9）錨索孔灌漿記錄表10）錨索砼墊墩開倉證11）錨索準拉證12）錨索張拉預緊記錄表13）錨索整體張拉記錄表五、混凝土單元工程驗收混凝土單元工程驗收申請表1）校模簽證單2）砼澆筑、襯砌開倉證3）砼準澆證4）砼鋼筋工序質量評定表5）砼模板工序質量評定表6）砼止水.伸縮縫工序質量評定表7）基礎面或混凝土施工縫處理工序質量評定表8）砼澆筑工序質量評定表9）砼單元工程質量評定表六、灌漿單元工程驗收灌漿單元工程驗收申請表1）帷幕灌漿單元工程灌前檢查驗收簽證單2)固結灌漿單元工程驗收簽證單3）回填灌漿單元工程驗收簽證單4）帷幕灌漿單元工程驗收簽證5）固結灌漿單元工程質量評定表6）回填灌漿單元工程質量評定表7）幕灌漿單元工程質量評定表七、漿砌石單元工程驗收漿砌石單元工程驗收申請表1）砌石基礎面工序質量評定表2漿砌石單元工程驗收簽證單3漿砌石層面處理工序質量評定表4漿砌石砌筑工序質量評定表5漿砌石單元工程質量評定表八、排水孔單元工程驗收排水孔單元工程驗收申請表1）排水孔單元工程驗收簽證單2)排水孔單元工程質量評定表九、安全監(jiān)測單元工程驗收安全監(jiān)測單元工程驗收申請表1）進場監(jiān)測儀器質量監(jiān)測報告2）驗收簽證單3)安全監(jiān)測儀器單元工程質量評定表4)埋設安裝考證表十、試驗檢測表（單）1、砂料檢測試驗記錄表2、粗骨料檢測試驗記錄表3、砂石骨料產品質量檢驗報告單4、水泥檢驗報告表5、水泥化學檢測報告6、水泥物理品質試驗記錄7、粉煤灰品質檢驗報告表8、粉煤灰物理品質試驗記錄9、砼外加劑物理性能檢驗報告表10、鋼筋力學性能檢驗記錄表11、鋼筋、鋼構件焊接質量檢測報告表12、水工砼拌和質量檢測報告單13、混凝土強度檢驗記錄表14、混凝土拌和配料報告表15、混凝土用碎石或卵石檢驗報告表16、混凝土用砂檢驗報告表17、建筑材料質量檢驗合格證十一、其它單元工程驗收1、鋼筋砼預制構件質量報告單2、混凝土單元工程養(yǎng)護記錄表3、涵洞分項工程檢查表4、路基（土方、石方路基）分項工程檢查表5、路面（混凝土面層、基層）檢查表6、水利水電建設工程洪家渡電站××××工程驗收鑒定書附：各種質量信息記錄表格樣式

工程各種驗收表（單）一、綜合驗收表（單）1、單位工程開工申請單附件：1）施工組織設計2）控制性施工進度計劃3）進場施工設備表4）施工組織及人員計劃5）質量和安全保證體系2、分部（分項）工程開工申請單附件：1）分部（分項）工程施工措施2）分部（分項）工程施工進度表3）質量和安全保證措施3、施工技術方案報審表4、施工放樣報驗單5、施工測量成果報審表6、分部（分項）工程驗收申請表附件：1）施工報告2）施工質量報告3）分部（分項）工程質量評定表4)分部（分項）工程驗收簽證書7、單位工程質量評定表8、工程項目驗收申報表二、開挖單元工程驗收1、明挖（或隱蔽工程基礎）單元工程驗收申請表附件：1）工程量簽證單2）實測地形圖3）開挖剖面圖4）石方開挖工程爆破設計申請表5）爆破開挖鉆孔質量檢查表6）爆破開挖裝藥質量檢查表7）土石方明挖單元工程驗收簽證單/巖石地基開挖單元工程驗收簽證單/巖石邊坡開挖單元工程驗收簽證單（根據(jù)開挖的實際情況選填其中的一種單元工程驗收簽證單）8）土石方明挖單元工程質量評定表/巖石地基開挖單元工程質量評定表/巖石邊坡開挖單元工程質量評定表（根據(jù)開挖的實際情況選填其中的一種單元工程質量評定表）9）地質原因超挖超填工程量簽證單（有地質原因等超挖的填寫）2、洞室開挖單元工程驗收申請表附件：1）工程量簽證單2）測量復核過的斷面圖3）洞室開挖工程爆破設計申請表4）爆破開挖鉆孔質量檢查表5）爆破開挖裝藥質量檢查表6）洞室開挖單元工程驗收簽證單7）洞室開挖單元工程質量評定表8）洞挖施工期附加支護工程量認定及質量檢查驗收簽證單9）地質原因超挖超填工程量簽證單（有地質原因等超挖的填寫）三.、錨、噴支護單元工程驗收噴、錨支護單元工程驗收申請表附件：1）工程量簽證單2）施工期附加支護工程量簽證單（施工期有附加支護工程量的）3）噴、錨支護單元工程驗收簽證單4）錨桿施工驗收簽證單5）噴砼施工前驗收簽證單6）配料單（砂漿、噴砼）7）取樣試驗結果（砂漿、噴砼）8）噴錨支護錨桿、鋼筋網(wǎng)工序質量評定表（有掛網(wǎng)的）9）噴、錨支護噴射砼工序質量評定表10）噴錨支護單元工程質量評定表11）斷面圖等資料（視具體情況是否附帶）四、預應力錨索單元（一根）工程驗收預應力錨索單元（一根）工程質量評定表附件：1）工程量簽證單2）錨索孔造孔合格證3）號鉆孔記錄4）巖芯相關表（視具體情況是否附帶）5）取芯孔質量評定表（視具體情況是否附帶）6）巖芯入庫清單（視具體情況是否附帶）7）號錨索鉆孔柱狀圖8）錨索孔特殊情況處理表9）預應力錨索編制合格證10）錨索孔灌漿記錄表11）錨索砼墊墩開倉證12）錨索準拉證13）錨索張拉預緊記錄表14）錨索整體張拉記錄表五、混凝土單元工程驗收混凝土單元工程驗收申請表附件：1）工程量簽證單2）施工期附加支護工程量簽證單（施工期有附加支護工程量的）3）鋼筋下料單4）校模簽證單5）配料單（混凝土）6）混凝土取樣試驗結果7）砼澆筑、襯砌開倉證8）砼準澆證9）砼鋼筋工序質量評定表10）砼模板工序質量評定表11）砼止水.伸縮縫工序質量評定表（視具體情況是否附帶）12）基礎面或混凝土施工縫處理工序質量評定表13）砼澆筑工序質量評定表14）砼單元工程質量評定表15）斷面圖等資料（視具體情況是否附帶）六、灌漿單元工程驗收灌漿單元工程驗收申請表附件：1）工程量簽證單2)實測布孔位置圖3）施工記錄4）帷幕灌漿單元工程灌前檢查驗收簽證單5）固結灌漿單元工程驗收簽證單/回填灌漿單元工程驗收簽證單/帷幕灌漿單元工程驗收簽證（根據(jù)灌漿的類型選填其中的一種單元工程驗收簽證單）6）固結灌漿單元工程質量評定表/回填灌漿單元工程質量評定表/帷幕灌漿單元工程質量評定表（根據(jù)灌漿的類型選填其中的一種單元工程質量評定表）七、漿砌石單元工程驗收漿砌石單元工程驗收申請表附件：1）工程量簽證單2）砂漿配合比配料單3）漿砌石基礎面工序質量評定表4）漿砌石單元工程驗收簽證單5）漿砌石層面處理工序質量評定表6）漿砌石砌筑工序質量評定表7）漿砌石單元工程質量評定表八、排水孔單元工程驗收排水孔單元工程驗收申請表附件：1）工程量簽證單2)實測布孔位置圖3）排水孔單元工程驗收簽證單4）排水孔單元工程質量評定表九、安全監(jiān)測單元工程驗收安全監(jiān)測單元工程驗收申請表附件：1）工程量簽證單2）鉆孔記錄表3)鉆孔柱狀圖4)進場監(jiān)測儀器質量監(jiān)測報告5）驗收簽證單6）安全監(jiān)測儀器單元工程質量評定表埋設安裝考證表十、試驗檢測表（單）1、砂料檢測試驗記錄表2、粗骨料檢測試驗記錄表3、砂石骨料產品質量檢驗報告單4、水泥檢驗報告表5、水泥化學檢測報告6、水泥物理品質試驗記錄7、粉煤灰品質檢驗報告表8、粉煤灰物理品質試驗記錄9、砼外加劑物理性能檢驗報告表10、鋼筋力學性能檢驗記錄表11、鋼筋、鋼構件焊接質量檢測報告表12、水工砼拌和質量檢測報告單13、混凝土強度檢驗記錄表14、混凝土拌和配料報告表15、混凝土用碎石或卵石檢驗報告表16、混凝土用砂檢驗報告表17、建筑材料質量檢驗合格證十一、其它單元工程驗收1、鋼筋砼預制構件質量報告單2、混凝土單元工程養(yǎng)護記錄表3、涵洞分項工程檢查表4、路基（土方、石方路基）分項工程檢查表5、路面（混凝土面層、基層）檢查表6、水利水電建設工程洪家渡電站××××工程驗收鑒定書PAGE110明挖（或隱蔽工程基礎）單元工程驗收申請表承建單位：合同編號：№（致監(jiān)理單位）：本單元工程已按施工圖紙要求，于年月日開工，并于年月日基本完工，并通過自檢合格，每道工序已按要求進行了驗收，驗收資料已備齊全，請組織驗收。申報單位：項目經(jīng)理：申報日期：年月日單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱施工時段自年月日至年月日施工依據(jù)1、2、3、4、隨同報送文件□工程量簽證單□實測地形圖□開挖剖面圖□石方開挖工程爆破設計申請表□爆破開挖鉆孔質量檢查表□爆破開挖裝藥質量檢查表□土石方明挖單元工程驗收簽證單/巖石地基開挖單元工程驗收簽證單/巖石邊坡開挖單元工程驗收簽證單（根據(jù)開挖的實際情況選填其中的一種單元工程驗收簽證單）□土石方明挖單元工程質量評定表/巖石地基開挖單元工程質量評定表/巖石邊坡開挖單元工程質量評定表（根據(jù)開挖的實際情況選填其中的一種單元工程質量評定表）□地質原因超挖超填工程量簽證單（有地質原因等超挖的填寫）□監(jiān)理意見監(jiān)理部（處）：簽署人：簽署日期：年月日說明：1、本表隨同報送文件，有在□中打“√”無在□中打“×”；2、本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

洞室開挖單元工程驗收申請表承建單位：合同編號：№（致監(jiān)理單位）：本單元工程已按施工圖紙要求，于年月日開工，并于年月日基本完工，并通過自檢合格，每道工序已按要求進行了驗收，驗收資料已備齊全，請組織驗收。申報單位：項目經(jīng)理：申報日期：年月日單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱施工時段自年月日至年月日施工依據(jù)1、2、3、4、隨同報送文件□工程量簽證單□測量復核過的斷面圖□洞室開挖工程爆破設計申請表□爆破開挖鉆孔質量檢查表□爆破開挖裝藥質量檢查表□洞室開挖單元工程驗收簽證單□洞室開挖單元工程質量評定表□洞挖施工期附加支護工程量認定及質量檢查驗收簽證單□地質原因超挖超填工程量簽證單（有地質原因等超挖的填寫）□監(jiān)理意見監(jiān)理部（處）：簽署人：簽署日期：年月日說明：1、本表隨同報送文件，有在□中打“√”無在□中打“×”；2、本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

噴、錨支護單元工程驗收申請表承建單位：合同編號：№（致監(jiān)理單位）：本單元工程已按施工依據(jù)要求，于年月日開工，并于年月日基本完工，并通過自檢合格，每道工序已按要求進行了驗收，驗收資料已備齊全，請組織驗收。申報單位：項目經(jīng)理：申報日期：年月日單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱施工時段自年月日至年月日施工依據(jù)1、2、3、4、隨同報送文件□工程量簽證單□施工期附加支護工程量簽證單（施工期有附加支護工程量的）□噴、錨支護單元工程驗收簽證單□錨桿施工驗收簽證單□噴砼施工前驗收簽證單□配料單（砂漿、噴砼）□取樣試驗結果（砂漿、噴砼）□噴錨支護錨桿、鋼筋網(wǎng)工序質量評定表（有掛網(wǎng)的）□噴、錨支護噴射砼工序質量評定表□噴、錨支護單元工程質量評定表□斷面圖等資料（視具體情況是否附帶）□□監(jiān)理意見監(jiān)理部（處）：簽署人：簽署日期：年月日說明：1、本表隨同報送文件，有在□中打“√”無在□中打“×”；2、本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

混凝土單元工程驗收申請表承建單位：合同編號：№（致監(jiān)理單位）：本單元工程已按施工依據(jù)要求，于年月日開工，并于年月日基本完工，并通過自檢合格，每道工序已按要求進行了驗收，驗收資料已備齊全，請組織驗收。申報單位：項目經(jīng)理：申報日期：年月日單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱施工時段自年月日至年月日施工依據(jù)1、2、3、4、隨同報送文件□工程量簽證單□施工期附加支護工程量簽證單（施工期有附加支護工程量的）□鋼筋下料單□校模簽證單□配料單（混凝土）□混凝土取樣試驗結果□砼澆筑、襯砌開倉證□砼準澆證□砼鋼筋工序質量評定表□砼模板工序質量評定表□砼止水.伸縮縫工序質量評定表（視具體情況是否附帶）□基礎面或混凝土施工縫處理工序質量評定表□砼澆筑工序質量評定表□砼單元工程質量評定表□斷面圖等資料（視具體情況是否附帶）□監(jiān)理意見監(jiān)理部（處）：簽署人：簽署日期：年月日說明：1、本表隨同報送文件，有在□中打“√”無在□中打“×”；2、本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

灌漿單元工程驗收申請表承建單位：合同編號：№（致監(jiān)理單位）：本單元工程已按施工依據(jù)要求，于年月日開工，并于年月日基本完工，并通過自檢合格，每道工序已按要求進行了驗收，驗收資料已備齊全，請組織驗收。申報單位：項目經(jīng)理：申報日期：年月日單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱施工時段自年月日至年月日施工依據(jù)1、2、3、4、隨同報送文件□工程量簽證單□實測布孔位置圖□施工記錄□帷幕灌漿單元工程灌前檢查驗收簽證單□固結灌漿單元工程驗收簽證單/回填灌漿單元工程驗收簽證單/帷幕灌漿單元工程驗收簽證（根據(jù)灌漿的類型選填其中的一種單元工程驗收簽證單）□固結灌漿單元工程質量評定表/回填灌漿單元工程質量評定表/帷幕灌漿單元工程質量評定表（根據(jù)灌漿的類型選填其中的一種單元工程質量評定表）□監(jiān)理意見監(jiān)理部（處）：簽署人：簽署日期：年月日說明：1、本表隨同報送文件，有在□中打“√”無在□中打“×”；2、本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

漿砌石單元工程驗收申請表承建單位：合同編號：№（致監(jiān)理單位）：本單元工程已按施工依據(jù)要求，于年月日開工，并于年月日基本完工，并通過自檢合格，每道工序已按要求進行了驗收，驗收資料已備齊全，請組織驗收。申報單位：項目經(jīng)理：申報日期：年月日單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱施工時段自年月日至年月日施工依據(jù)1、2、3、4、隨同報送文件□工程量簽證單□砂漿配合比配料單□漿砌石基礎面工序質量評定表□漿砌石砌筑開倉證（驗收簽證單）□漿砌石層面處理工序質量評定表□漿砌石砌筑工序質量評定表□漿砌石單元工程質量評定表□監(jiān)理意見監(jiān)理部（處）：簽署人：簽署日期：年月日說明：1、本表隨同報送文件，有在□中打“√”無在□中打“×”；2、本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

排水孔單元工程驗收申請表承建單位：合同編號：№（致監(jiān)理單位）：本單元工程已按施工依據(jù)要求，于年月日開工，并于年月日基本完工，并通過自檢合格，每道工序已按要求進行了驗收，驗收資料已備齊全，請組織驗收。申報單位：項目經(jīng)理：申報日期：年月日單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱施工時段自年月日至年月日施工依據(jù)1、2、3、4、隨同報送文件□工程量簽證單□實測布孔位置圖□排水孔單元工程驗收簽證單□排水孔單元工程質量評定表□監(jiān)理意見監(jiān)理部（處）：簽署人：簽署日期：年月日說明：1、本表隨同報送文件，有在□中打“√”無在□中打“×”；2、本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

安全監(jiān)測單元工程驗收申請表承建單位：合同編號：№（致監(jiān)理單位）：本單元工程已按施工依據(jù)要求，于年月日開工，并于年月日基本完工，并通過自檢合格，每道工序已按要求進行了驗收，驗收資料已備齊全，請組織驗收。申報單位：項目經(jīng)理：申報日期：年月日單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱施工時段自年月日至年月日施工依據(jù)1、2、3、4、隨同報送文件□工程量簽證單□進場監(jiān)測儀器質量監(jiān)測報告□驗收簽證單□安全監(jiān)測儀器單元工程質量評定表□埋設安裝考證表□鉆孔記錄表□鉆孔柱狀圖□監(jiān)理意見監(jiān)理部（處）：簽署人：簽署日期：年月日說明：1、本表隨同報送文件，有在□中打“√”無在□中打“×”；2、本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

分部（分項）工程驗收申請表承建單位：合同編號：№（致監(jiān)理單位）：本分部（分項）工程已按施工依據(jù)要求，于年月日開工，并于年月日基本完工，并通過自檢合格，每個單元已按要求進行了驗收，驗收資料已備齊全，請組織驗收。申報單位：項目經(jīng)理：申報日期：年月日單位工程名稱分部分項工程名稱施工時段自年月日至年月日施工依據(jù)1、2、3、4、隨同報送文件□施工報告□施工質量報告□分部（分項）工程驗收簽證書□分部（分項）工程質量評定表監(jiān)理意見監(jiān)理部（處）：簽署人：簽署日期：年月日說明：1、本表隨同報送文件，有在□中打“√”無在□中打“×”；2、本表由承建單位報送五份，簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

預應力錨索單元（一根）工程驗收申請表承建單位：合同編號：№（致監(jiān)理單位）：由我承建的錨索孔（高程m，設計孔深m，鉆角），現(xiàn)已按設計要求施鉆完畢，且具備驗收條件，擬請貴部會同有關人員于年月日時在工作面對該孔進行驗收。申報單位：項目經(jīng)理：申報日期：年月日單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱施工時段自年月日至年月日施工依據(jù)1、2、3、4、隨同報送文件□工程量簽證單□錨索孔造孔合格證□號鉆孔記錄□巖芯相關表（視具體情況是否附帶）□取芯孔質量評定表（視具體情況是否附帶）□巖芯入庫清單（視具體情況是否附帶）□號錨索鉆孔柱狀圖□錨索孔特殊情況處理表□預應力錨索編制合格證□錨索孔灌漿記錄表□錨索砼墊墩開倉證□錨索準拉證□錨索張拉預緊記錄表□錨索整體張拉記錄表□預應力錨索單元（一根）工程質量評定表□監(jiān)理意見監(jiān)理部（處）：簽署人：簽署日期：年月日說明：1、本表隨同報送文件，有在□中打“√”無在□中打“×”；2、本表由承建單位報送五份，簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

分部（分項）工程開工申請單承建單位：合同編號：№申請開工分部（分項）工程或分部（分項）工程編碼工程部位申請開工日期計劃起止工期施工準備工作檢查記錄序號檢查內容檢查結果1設計文件、施工技術、措施、計劃交底2主要施工設備、機具到位3施工安全、工程管理和質量保證措施到位4建筑材料、成品或半成品報驗合格5勞動組織及人員組合安排完成6風、水、電等必須的輔助生產設施就緒7場地平整、交通、臨時設施和準備工程就緒8測量資料及實驗隨同報送文件□分部（分項）工程施工措施□分部（分項）工程施工進度表□承建單位申報記錄本項工程開工條件已經(jīng)具備，施工準備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準按申請日期開工。申報單位：項目經(jīng)理：日期：年月日監(jiān)理單位簽收記錄監(jiān)理部：簽收人：日期：年月日說明：本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

施工技術方案報審表工程名稱：合同編號：№致監(jiān)理部：現(xiàn)報上工程的技術、工藝方案，方案詳細說明和圖表見附件，請予以審查和批準。承建單位：年月日隨同報送文件名稱數(shù)量內容是否完整監(jiān)理工程師審查意見：□同意□修改后再報□不同意監(jiān)理工程師：年月日總監(jiān)理工程師審定的意見：□同意□修改后再報□不同意總監(jiān)理工程師：年月日注：特殊技術、工藝方案經(jīng)總監(jiān)理工程師批準，一般由監(jiān)理工程師審批。說明：本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部審批后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。施工放樣報驗單工程名稱：合同編號：№致監(jiān)理部：根據(jù)合同要求，我們已完成的施工放樣工作。清單如下，請予查驗。承建單位：年月日工程或部位名稱放樣內容備注隨同報送文件名稱數(shù)量內容是否完整承建單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日監(jiān)理單位意見□查驗合格□糾正差錯后合格□糾正差錯后再報監(jiān)理工程師：年月日說明：本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

施工測量成果報審表承建單位：合同編號：№單位工程名稱或編碼分部工程名稱或編碼單元工程名稱起止樁號、高程設計圖編號修改通知單編號工程部位施測內容施測單位施測說明隨同報送文件名稱數(shù)量內容是否完整承建單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日承建單位報送記錄上述施測成果經(jīng)驗收合格，特此申報審批。報送單位：年月日監(jiān)理單位審批意見□成果合格□按意見修改后執(zhí)行□重新報審□監(jiān)理工程師：年月日說明：本表由承建單位報送五份，監(jiān)理部簽署意見后，監(jiān)理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。

工程量簽證單承建單位：合同編號：№單元工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位承建單位起止樁號高程（m）施工依據(jù)施工方法序號項目單位報審工程量校核工程量可結算工程量備注合同工程量12345新增工程量12345承建單位意見簽名：日期：年月日監(jiān)理意見簽名：日期：年月日設計意見簽名：日期：年月日業(yè)主意見簽名：日期：年月日簽證依據(jù)附后說明：有新增工程量時，施工、監(jiān)理、設計、業(yè)主應在相應的欄目中簽署意見；否則，只需施工、監(jiān)理簽署意見。

混凝土澆筑、襯砌開倉證承建單位：合同編號：№單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱起止樁號、高程設計圖編號修改通知單編號開工日期竣工日期縫面處理、清洗鋼筋橫向筋規(guī)格根數(shù)、間距巖面處理、清洗縱向筋規(guī)格根數(shù)、間距模板穩(wěn)定性平整度（%）牢固性搭接長焊(cm)平整、光潔綁(cm)平面尺寸誤差保護層(cm)預留孔、洞尺寸及位置止水(漿)片接搭長：插入基巖：尺寸：位置：預埋件用途：規(guī)格：數(shù)量：位置：灌漿系統(tǒng)承建單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日監(jiān)理單位驗收意見：監(jiān)理工程師：年月日

土石方明挖單元工程質量評定表承建單位合同編號：№單位工程名稱單元工程量分部工程名稱承建單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次檢查項目質量標準檢查記錄1地基清理和處理無樹根、草皮、亂石、墳墓，水井泉眼已處理，地質符合設計2△取樣檢驗符合設計要求3岸坡清理和處理無樹根、草皮、亂石。有害裂隙及洞穴已處理。4巖石岸坡清理坡度符合設計要求5△粘土、濕陷性黃土清理坡度符合設計要求6截水槽地基處理泉眼、滲水已處理，巖石沖洗潔凈，無積水7△截水槽（墻）基巖面坡度符合設計要求項次檢測項目設計值允許偏差(cm)承建單位實測點數(shù)監(jiān)理抽檢點數(shù)實測值合格點數(shù)合格率(%)實測值合格點數(shù)合格率(%)1無結構要求，無配筋坑(槽)長或寬5m+20-1025～10+30-20310～15+40-30415m+50-305坑(槽)底部標高+20-106垂直或斜面平整度201有結構要求，有配筋預埋件坑（槽）長或寬5m+20025～10+300310～15+400415m+4005坑(槽)底部標高+20-06垂直或斜面平整度15檢測結果共檢測點，其中合格點，合格率%單位評定意見單元工程質量等級簽名承建單位主要檢測項目全部符合質量標準。一般檢查項目。檢查項目實測點合格率%。監(jiān)理單位主要檢測項目全部符合質量標準。一般檢查項目。檢查項目實測點合格率%。注：“+”為超挖，“-”為欠挖。

巖石地基開挖單元工程質量評定表承建單位合同編號：№單位工程名稱單元工程量分部工程名稱承建單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次檢查項目質量標準檢查記錄1△保護層開挖淺孔、密孔2△建基面3△斷層及裂縫密集帶4△多組切割的不穩(wěn)定巖體5巖溶洞穴6軟弱夾層7夾泥裂隙項次檢測項目設計值允許偏差(cm)承建單位實測點數(shù)監(jiān)理抽檢點數(shù)實測值合格點數(shù)合格率(%)實測值合格點數(shù)合格率(%)1無結構要求，無配筋坑（槽）長或寬5m+20-1025～10+30-20310～15+40-30415m+50-305坑(槽)底部標高+20-106垂直或斜面平整度201有結構要求，有配筋預埋件坑（槽）長或寬5m+20025～10+300310～15+400415m+4005坑(槽)底部標高+20-06垂直或斜面平整度15檢測結果共檢測點，其中合格點，合格率%單位評定意見單元工程質量等級簽名承建單位主要檢測項目全部符合質量標準。一般檢查項目。檢查項目實測點合格率%。監(jiān)理單位主要檢測項目全部符合質量標準。一般檢查項目。檢查項目實測點合格率%。注：“+”為超挖，“-”為欠挖。巖石邊坡開挖單元工程質量評定表承建單位合同編號：№單位工程名稱單元工程量分部工程名稱承建單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次檢查項目質量標準檢查記錄1△保護層開挖淺孔、密孔、少量藥2△平均坡度小于或等于設計坡度3開挖坡面穩(wěn)定、無松動巖塊4預裂面殘孔率Ⅰ～Ⅲ類巖石殘孔率80%～90%項次檢測項目設計值允許偏差(cm)承建單位實測點數(shù)監(jiān)理抽檢點數(shù)實測值合格點數(shù)合格率(%)實測值合格點數(shù)合格率(%)1坡腳標高+20-102坡面局部超欠挖斜長≤15m+30-203斜長＞15m+50-30檢測結果共檢測點，其中合格點，合格率%單位評定意見單元工程質量等級簽名承建單位主要檢測項目全部符合質量標準。一般檢查項目。檢查項目實測點合格率%監(jiān)理單位主要檢測項目全部符合質量標準。一般檢查項目。檢查項目實測點合格率%注：“+”為超挖，“-”為欠挖。

土石方明挖單元工程驗收簽證單承建單位：合同編號：№單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱起止樁號、高程設計圖編號修改通知單編號開工日期竣工日期附件名稱數(shù)量內容是否完整地質鑒定：承建單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日驗收單位驗收意見簽名設計單位監(jiān)理單位建設單位驗收日期年月日

石方開挖工程爆破設計申報表承建單位：合同編號：№單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱計劃作業(yè)時段申報作業(yè)部分作業(yè)方式□梯段爆破□預裂爆破□光面爆破□保護層爆破巖體及地質特性鉆孔設備鉆孔平面布置鉆孔直徑(mm)梯段高度(m)鉆孔深度(m)鉆孔角度炮孔底部至建基面距離(m)爆孔間、排距(m)裝藥結構抵抗線(m)線裝藥密度(g/m)藥卷直徑(mm)單位耗藥量(kg/m3)單孔藥量(kg)起爆網(wǎng)絡堵塞長度(m)墊層段長度(m)最大一次起爆藥量(kg)總裝藥量(kg)炸藥品種申報記錄申報單位：申報人：日期：年月日監(jiān)理審批意見□同意照此執(zhí)行□按意見修改后執(zhí)行□修改后重新申報□監(jiān)理部：審批人：日期：年月日

巖石地基開挖單元工程驗收簽證單承建單位：合同編號：№單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱起止樁號、高程設計圖編號修改通知單編號開工日期竣工日期附件名稱數(shù)量內容是否完整地質鑒定：承建單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日驗收單位驗收意見簽名設計單位監(jiān)理單位建設單位驗收日期年月日

巖石邊坡開挖單元工程驗收簽證單承建單位：合同編號：№單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱起止樁號、高程設計圖編號修改通知單編號開工日期竣工日期附件名稱數(shù)量內容是否完整地質鑒定：承建單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日驗收單位驗收意見簽名設計單位監(jiān)理單位建設單位驗收日期年月日

漿砌石基礎面工序質量評定表承建單位:中國水電九局合同編號:LXJSMK/SG024-2007№單位工程名稱單元工程量分部分項工程名稱承建單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日檢查項目質量標準質量情況主要檢查項目1基礎巖面(1)Δ保護層開挖淺孔、密孔、少藥量、火炮爆破(2)Δ建基面無松動巖塊、無爆破影響裂縫(3)Δ斷層及裂隙密集帶按規(guī)定部位挖槽，其深度為寬度的1～1.5倍，規(guī)模大時按設計要求處理(4)Δ多組裂隙切割的不穩(wěn)定巖體按設計要求處理(5)Δ地表水和地下水妥善引排或封堵(6)巖面清洗清洗潔凈，無積水，無積渣雜物2軟基面(1)Δ建基面預留保護層已挖除，地質符合設計要求(2)Δ墊層鋪填符合設計要求(3)Δ基礎面清理無亂石．雜物，坑洞分層回填夯實其它檢查項目1孔、洞(井)或洞穴按設計要求處理2軟弱夾層厚度大于5cm者，挖至新鮮巖石或設計規(guī)定的深度3夾泥裂隙（斷層）挖至1～1.5倍斷層寬度，并清除夾泥或按設計規(guī)定處理檢查項目項目允許偏差(m)施工單位實測點數(shù)監(jiān)理抽檢點數(shù)欠挖超挖總點數(shù)合格點數(shù)合格率(%)總點數(shù)合格點數(shù)合格率(%)基坑(槽)無(有)結構要求或無(有)配筋預埋件等1坑(槽)長或寬(m)2坑(槽)底部標高3垂直或斜面平整度單位評定意見工序質量等級簽名承建單位主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目。監(jiān)理單位主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目。

漿砌石砌筑開倉證（驗收簽證單）承建單位：合同編號：№：單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱起止樁號、樁號設計圖紙修改通知單編號檢測項目質量情況開挖規(guī)格砂漿級配強度等級地基處理石料質量、規(guī)格地質鑒定:承建單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日監(jiān)理單位簽證本區(qū)漿砌石砌筑準備工作完善，可在此簽證小時內開始砌筑。逾時未能砌筑，本證作廢。監(jiān)理單位：簽證時間：年月日

漿砌石單元工程質量評定表承建單位：合同編號：№單位工程名稱單元工程量分部工程名稱承建單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次工序名稱工序質量等級1漿砌石體層面處理2△砌筑單位評定意見單元工程質量等級簽名承建單位兩個工序質量達到合格標準，其中砌筑工序達到。監(jiān)理單位兩個工序質量達到合格標準，其中砌筑工序達到。

漿砌石層面處理工序質量評定表承建單位:合同編號:№單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱、部位施工時段自年月日至年月日項次保證項目質量標準檢驗記錄1前一層砌體表面符合設計與《規(guī)定要求》無松動石塊項次基本項目質量標準檢驗記錄質量等級合格優(yōu)良合格優(yōu)良1前一層砌體表面浮渣基本清除干凈，無積水和積渣浮渣基本清除干凈，無積水和積渣2局部光滑的砂漿表面鑿毛面≥80%鑿毛面≥95%單位評定意見工序質量等級簽名承建單位簽名：年月日監(jiān)理單位簽名：年月日

漿砌石砌筑工序質量評定表承建單位:合同編號:№單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱、部位施工時段自年月日至年月日項次保證項目質量標準檢驗記錄1水泥砂漿的標號、配合比符合設計要求和規(guī)范規(guī)定2石料規(guī)格符合規(guī)范要求：砌筑時石塊表面清潔濕潤3鋪漿均勻，無裸露石塊4砌縫灌漿飽滿密實，無架空5砌石體的密度、空隙率、吸水率符合設計規(guī)定項次基本項目質量標準檢驗記錄質量等級合格優(yōu)良合格優(yōu)良1砂漿沉入度總檢測次數(shù)中≥70%符合質量規(guī)定總檢測次數(shù)中≥90%符合質量規(guī)定2砌縫寬度平縫粗料石：15～20mm總檢測次數(shù)中≥70%符合質量規(guī)定總檢測次數(shù)中≥90%符合質量規(guī)定預制塊：10～15mm塊石：20～25mm豎縫粗料石：20～30mm預制塊：15～20mm塊石：20～40mm3輪郭線偏差±4單位評定意見工序質量等級簽名承建單位簽名：年月日監(jiān)理單位簽名：年月日排水孔單元工程質量評定表承建單位合同編號：№單位工程名稱單元工程量分部工程名稱承建單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次檢查項目質量標準各孔檢測結果123456789101垂直排水孔孔口平面位置偏差不大于10cm2傾斜度深孔不大于1%淺孔不大于2%3△孔深偏差±2%4水平孔(槽)平面位置偏差不大于10cm5傾斜度不大于2%6△管（槽板）接頭，管（槽板）與巖石接觸密合不漏漿，管（槽）內干凈各孔質量評定本單元工程內共有孔，其中優(yōu)良孔，優(yōu)良率%單位評定意見單元工程質量等級簽名承建單位本單元灌漿孔全部合格，其中優(yōu)良孔占%，單元工程效果檢查監(jiān)理單位本單元灌漿孔全部合格，其中優(yōu)良孔占%，單元工程效果檢查

排水孔單元工程驗收簽證單承建單位：合同編號：№單元工程名稱分部工程名稱單元工程名稱承建單位起止樁號高程（m）施工依據(jù)施工方法序號項目設計值施工量1孔數(shù)2深度（m）3工程量（m）孔位布置展開圖承建單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日監(jiān)理單位檢查意見：監(jiān)理工程師：年月日

分部（分項）工程驗收簽證書承建單位：合同編號：№單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工時段單元工程名稱工程施工簡況：驗收結語：遺留問題：分部（分項）工程驗收小組簽字名稱姓名單位職務、職稱簽字人組長副組長副組長副組長成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員說明：一式六份，驗收后返回承建單位三份備查和存檔。單位工程質量評定表承建單位：合同編號：№單位工程名稱或編碼分部工程名稱或編碼施工時段年月日至年月日序號分項工程名稱單元工程個數(shù)質量等級個數(shù)備注優(yōu)良合格12345678910本單位工程內共有分部工程個，其中優(yōu)良個，優(yōu)良率％承建單位質檢評定等級□優(yōu)良□合格□質檢員：質檢部門：質檢負責人：日期：年月日監(jiān)理機構認證意見□優(yōu)良□合格□監(jiān)理部：認證人：日期：年月日說明：一式六份報送工程驗收小組或監(jiān)理部，完成認證后返回承建單位四份，作合同工程竣工驗收資料，并供竣工驗收備查和存檔。分部（分項）工程質量評定表承建單位：合同編號：№單位工程名稱或編碼分部工程名稱或編碼施工時段年月日至年月日序號分項工程名稱工程量單元工程個數(shù)質量等級個數(shù)備注優(yōu)良合格1234567891011本分部（分項）工程內共有單元工程個，其中優(yōu)良個，優(yōu)良率％承建單位質檢評定等級□優(yōu)良□合格□質檢員：質檢部門：質檢負責人：日期：年月日監(jiān)理機構認證意見□優(yōu)良□合格□監(jiān)理部：認證人：日期：年月日說明：一式五份報送監(jiān)理部，完成認證后返回申報單位三份，留作單位工程驗收資料備查和存檔。

洞室開挖工程爆破設計申報表承建單位：合同編號：№單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱計劃作業(yè)時段申報作業(yè)部分作業(yè)方式□梯段爆破□預裂爆破□光面爆破□保護層爆破巖體及地質特性鉆孔設備鉆孔平面布置鉆孔直徑(mm)梯段高度(m)鉆孔深度(m)鉆孔角度炮孔底部至建基面距離(m)爆孔間、排距(m)裝藥結構抵抗線(m)線裝藥密度(g/m)藥卷直徑(mm)單位耗藥量(kg/m3)單孔藥量(kg)起爆網(wǎng)絡堵塞長度(m)墊層段長度(m)最大一次起爆藥量(kg)總裝藥量(kg)炸藥品種申報記錄申報單位：申報人：日期：年月日監(jiān)理審批意見□同意照此執(zhí)行□按意見修改后執(zhí)行□修改后重新申報□監(jiān)理部：審批人：日期：年月日

洞室開挖單元工程驗收簽證單承建單位：合同編號：№單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱起止樁號、高程設計圖編號修改通知單編號開工日期竣工日期附件名稱數(shù)量內容是否完整地質鑒定：承建單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日驗收單位驗收意見簽名設計單位監(jiān)理單位建設單位驗收日期年月日

爆破開挖鉆孔質量檢查表承建單位：合同編號：№單位工程名稱起止樁號分部分項工程名稱高程單元工程名稱部位承建單位施工方法施工依據(jù)檢查項目設計值允許偏差檢查情況備注主炮孔或緩沖孔預裂孔(光面孔)主炮孔或緩沖孔預裂孔（光面孔）鉆孔數(shù)梯段高(m)孔徑(mm)排距(m)±20cm孔距(m)±20cm±10cm傾斜度(0)±3°±1°孔深(m)-20cm-10～+5cm承建單位檢查意見初檢意見：簽名：年月日復檢意見：簽名：年月日終檢意見：簽名：年月日監(jiān)理單位檢驗意見：監(jiān)理工程師：年月日

地質原因超挖超填混凝土量簽證單承建單位：合同編號：№單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱起止樁號、高程設計圖編號修改通知單編號開工日期竣工日期地質鑒定工程量序號工程項目單位施工申報量簽名監(jiān)理確認量簽名12345單位意見簽名承建單位設計單位監(jiān)理單位建設單位驗收日期年月日

洞挖施工期附加支護工程量認定及質量檢查驗收簽證單承建單位：合同編號：№單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱起止樁號、高程設計圖編號修改通知單編號開工日期竣工日期序號檢查、檢測項目質量情況工程量申報量監(jiān)理確認量1鋼支撐制安2背木3超前錨桿4隨機錨桿5隨機噴砼6砼澆筑7鋼筋結構梁制安8910承建單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日驗收單位驗收意見簽名設計單位監(jiān)理單位建設單位驗收日期年月日

爆破開挖裝藥質量檢查表承建單位：合同編號：№單位工程名稱高程分部分項工程名稱起止樁號單元工程名稱部位承建單位檢查項目設計值允許偏差檢查情況備注主炮孔或緩沖孔預裂孔(光面)主炮孔或緩沖孔預裂孔(光面）裝藥記錄表上中下≤200≤100起爆網(wǎng)絡圖：承建單位檢查意見初檢意見：簽名：年月日復檢意見：簽名：年月日終檢意見：簽名：年月日監(jiān)理單位檢驗意見：監(jiān)理工程師:年月日

洞室開挖單元工程質量評定表承建單位合同編號：№單位工程名稱單元工程量分部工程名稱承建單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次檢查項目質量標準檢查記錄1△開挖巖面無松動巖塊、小塊懸掛體2△地質弱面處理符合設計要求3△洞室軸線符合規(guī)范要求4光面爆破周邊孔殘孔率Ⅰ～Ⅲ類巖石殘孔率80%～90%項次檢測項目設計值允許偏差(cm)承建單位實測點數(shù)監(jiān)理抽檢點數(shù)實測值合格點數(shù)合格率（%）實測值合格點數(shù)合格率（%）1無結構要求或無配筋底部標高2徑向+20-203側墻+20-304開挖平整度155有結構要求或無配筋底部標高+20-06徑向+20-07側墻+20-08開挖平整度10檢測結果共檢測點，其中合格點，合格率%單位評定意見單元工程質量等級簽名承建單位主要檢測項目全部符合質量標準。一般檢查項目。檢查項目實測點合格率%監(jiān)理單位主要檢測項目全部符合質量標準。一般檢查項目。檢查項目實測點合格率%注：“+”為超挖，“-”為欠挖。

驗收簽證單承建單位：合同編號：№設計編號：角度：造孔時段：觀測斷面位置：設計孔深：孔口坐標：實際孔深：孔口高程：主槽方向：終孔孔徑：測斜管長：方位：成孔偏差：測點深度孔口孔底地質簡述附件鉆孔柱狀圖施工單位自檢初檢復檢終檢檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日檢查意見：簽名：年月日設計單位監(jiān)理單位建設單位運行單位驗收意見:簽名：年月日驗收意見:簽名：年月日驗收意見:簽名：年月日驗收意見:簽名：年月日進場監(jiān)測儀器質量檢驗報告承建單位：合同編號：№申報使用工程項目及部位工程項目施工時段儀器記錄儀器名稱規(guī)格數(shù)量產地及廠家進場日期檢查日期存儲情況儲存地點或庫號：抽樣方法抽樣率主要質量檢查內容1.外觀檢查3.力學性能檢驗2.出廠合格證檢查試驗室結論1．上述儀器經(jīng)外觀檢查完好無損，合格證齊全。2．力學性能各項指標均達到有關規(guī)范及設計技術要求。承建單位報送記錄本檢驗報告單經(jīng)審核無誤，特此申報。報送單位：日期：年月日監(jiān)理機構認證意見□合格□按審批意見辦理□不合格監(jiān)理部（處）：認證人：日期：年月日附件目錄1.儀器出廠合格證（復印件）：2.率定成果報表

安全監(jiān)測儀器單元工程質量評定表承建單位：合同編號：№單位工程名稱單元工程量分部工程名稱承建單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次工序名稱工序質量等級1安全監(jiān)測儀器設備質量2安全監(jiān)測儀器設備埋設質量3安全監(jiān)測機鉆質量4安全監(jiān)測鉆孔儀器埋設質量檢驗結果承建單位質檢評定等級質檢員：質檢部門負責人：年月日監(jiān)理單位認證等級□優(yōu)良□合格□不合格監(jiān)理部：認證人：年月日

基礎面或混凝土施工縫處理工序質量評定表承建單位:合同編號:№單位工程名稱單元工程量分部分項工程名稱承建單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次檢查項目質量標準檢驗記錄1基礎巖面（1）Δ建基面無松動巖塊（2）Δ地表水和地下水妥善引排或封堵（3）巖面清洗清洗潔凈，無積水，無積渣雜物2混凝土施工縫（1）Δ表面處理無乳皮、成毛面（2）混凝土表面清洗清洗潔凈，無積水,無積渣雜物3軟基面（1）Δ建基面預留保護層已挖除，地質符合設計要求（2）墊層鋪填符合設計要求（3）基礎面清