關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見課件

解讀

《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》

病例女，25歲，足月妊娠準(zhǔn)備在腰硬聯(lián)合麻醉行破宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前各項(xiàng)檢查正常。在L3-4間隙行硬膜外穿刺時(shí)，病人右腿突然跳動(dòng)并感劇痛，經(jīng)注氣無阻力確定在硬膜外腔，置管順利，2%利多卡因3ml實(shí)驗(yàn)劑量后追加8ml，麻醉效果滿意，手術(shù)順利。術(shù)后第二天患者訴腰疼；右小腿背側(cè)和大腿背內(nèi)側(cè)麻木，并有后跟痛；右腿肌力明顯減弱………..問題1:是什么原因致使術(shù)后感覺異常和部分運(yùn)動(dòng)障礙？2：該不該繼續(xù)注藥麻醉？3：出現(xiàn)文題了怎么辦？

為保證接受椎管內(nèi)麻醉患者的生命安全，避免相關(guān)的麻醉并發(fā)癥和意外，規(guī)范操作方法。2010年5月20日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第十屆委員會(huì)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，制訂了《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》，廢棄了3種方法，提出了5條指導(dǎo)意見，并推薦了一些安全的方法。第一個(gè)廢棄

廢棄以往普遍使用的、通過注入空氣來判斷硬膜外穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔的操作方法，以避免大量氣體進(jìn)入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或脊髓前動(dòng)脈缺血綜合征。推薦：使用玻璃管水柱虹吸法來判斷穿刺針是否已進(jìn)入硬膜外腔。

脊髓的血液供應(yīng)特點(diǎn)與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥也有密切關(guān)系。脊髓的血液供應(yīng)較差，從顱內(nèi)椎動(dòng)脈發(fā)出的一條前脊髓動(dòng)脈和兩條后脊髓動(dòng)脈十分細(xì)長(zhǎng)，這些血管沿脊髓全長(zhǎng)走行，隨長(zhǎng)度增加，血管內(nèi)壓力迅速減低。

前脊髓動(dòng)脈供血于脊髓前2/3區(qū)域，后脊髓動(dòng)脈供應(yīng)脊髓后1/3區(qū)域

前脊髓動(dòng)脈發(fā)生病變表現(xiàn)——為運(yùn)動(dòng)功能障礙，稱為前脊髓動(dòng)脈綜合征。

單純損傷后脊髓動(dòng)脈則表現(xiàn)——為感覺障礙，多為感覺分離（后柱破壞平面以下深感覺缺失。而痛溫覺存在）及整個(gè)損害平面麻木，皮膚反射與腱反射消失，稱為脊髓后動(dòng)脈綜合征。

由于脊髓前、后動(dòng)脈的血液供應(yīng)不足，必須依靠根動(dòng)脈加強(qiáng)，但根動(dòng)脈細(xì)小，多數(shù)只供應(yīng)于神經(jīng)根，能進(jìn)入脊髓者只有數(shù)條，最粗者為大根動(dòng)脈，它從胸6~腰3的左側(cè)進(jìn)入椎間孔者占78%，脊髓血液的25%—50%由該動(dòng)脈供應(yīng)，在左側(cè)椎旁做廣泛剝離術(shù)時(shí)可能損傷該動(dòng)脈。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，硬膜外腔加入腎上腺素能減低狗脊髓血流30%~50%鑒別硬膜外針在硬膜外腔的方法有：

1、氣注法——如果一次推注氣體10-15ml以上，快速壓迫維持5分鐘以上，則功能不可恢復(fù)。

2、壓力改變——硬膜外腔有的病人壓力很高（如足月孕婦，相鄰脊段做過硬膜外麻醉病人），注入生理鹽水后回流較多，這要與硬膜外打穿相鑒別。

3、阻力改變——黃韌帶外的阻力與穿過黃韌帶后的阻力比較，有明顯阻力消失感，也是一個(gè)好的方法。

4、博動(dòng)試驗(yàn)——玻璃管水柱可見小水泡隨心臟博動(dòng)而博動(dòng)。

第二個(gè)廢棄

廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后直接改為脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并發(fā)癥。同時(shí)廢棄使用自體血填充硬膜外腔來預(yù)防脊髓麻醉后頭痛（腰麻后頭痛）的操作方法，以避免硬膜外腔內(nèi)粘連，導(dǎo)致日后再次硬膜外麻醉時(shí)效果不佳。

推薦1：硬膜外穿刺針穿破硬脊膜后，應(yīng)以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。

推薦2：

硬膜外穿刺針穿破硬脊膜后，應(yīng)改行全身麻醉。存在的弊端1、硬膜穿破直接改為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯——1）如果你是上腹部手術(shù)，打的胸段硬麻，打穿了…….是不能原孔注藥；2）腦脊液流失——硬麻穿刺針打硬破后腦脊液流失較多，術(shù)后頭痛比例增加；3）平面控制？由硬麻穿刺針，針孔大，注藥速度快，有可能影響麻醉平面。

2、自體血填充——增加硬膜外腔的粘連是肯定的，對(duì)以后再次硬膜外麻醉帶來再次打穿的風(fēng)險(xiǎn)。打穿后重新穿刺，能否達(dá)到原穿破的部位？還要抽病人的血，要化費(fèi)很多時(shí)間，體位改變，增加了腦脊液流失的量。

3、剖宮產(chǎn)手術(shù)？——可能增加麻醉醫(yī)生的醫(yī)療糾紛概率。第三個(gè)廢棄

廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，改換另一椎間隙再行穿刺的操作方法，以避免發(fā)生全脊髓麻醉的可能性。推薦：

在硬膜外填充后，改行全身麻醉。提示一、全脊麻的危險(xiǎn)非常大——硬膜外的局麻藥用量是蛛網(wǎng)膜下腔用量的10倍以上，增加硬外壓力，很有可能藥物通過穿破孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。二、如粘連引起穿破的話，換一個(gè)間隙不一定有好的結(jié)果

第四個(gè)指導(dǎo)意見----

對(duì)穿刺過程中出現(xiàn)穿刺針觸及脊神經(jīng)的患者（不論是硬膜外穿刺還是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺），均應(yīng)禁止繼續(xù)使用局部麻醉藥施行阻滯，以避免在神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)上，發(fā)生局部麻醉藥的神經(jīng)毒性作用對(duì)脊神經(jīng)造成的損害和/或馬尾綜合征。

推薦：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的檢查，對(duì)有局部神經(jīng)損傷征象的患者，應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。

五點(diǎn)處理意見

1、臨床碰到很多，特別是置管時(shí)發(fā)生，末破壞神經(jīng)根表面完整性，預(yù)后好。

2、如穿刺針穿刺時(shí)引起，并發(fā)征可能嚴(yán)重，預(yù)后相對(duì)較差。

3、插入的導(dǎo)管太堅(jiān)硬可引起神經(jīng)根損傷，導(dǎo)管過長(zhǎng)容易打結(jié)，有報(bào)道導(dǎo)管留置引起脊髓前動(dòng)脈綜合征，拔出后癥狀消失。

4、導(dǎo)管壓迫神經(jīng)根造成損傷。5、多數(shù)是穿刺點(diǎn)偏離棘突中線，越過橫突，在椎間孔附近刺傷神經(jīng)根。多發(fā)生在初學(xué)者。第五個(gè)指點(diǎn)意見----對(duì)既往有電擊傷史的患者，應(yīng)嚴(yán)禁實(shí)施任何類型的神經(jīng)阻滯麻醉（包括硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯），以避免該類患者在電擊傷后發(fā)生脫髓鞘病變的基礎(chǔ)上，因使用局部麻醉藥而加重神經(jīng)損害。推薦：

麻醉前詳細(xì)詢問病史。使用全身麻醉強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)生要了解病史，這很重要總結(jié)三句話

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證規(guī)范操作方法