兒童慢性的治療

關(guān)于兒童慢性的治療第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日急性與慢性ITP的鑒別

急性型

慢性型發(fā)病年齡1~5歲多見學(xué)齡期多見起病較急較緩出血程度較重較輕病程≤6個(gè)月>6個(gè)月血小板數(shù)大多<20x109/L一般(30~80)X109/L骨髓巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增多，胞計(jì)數(shù)明顯增多，核漿體大小不一，以小型發(fā)育不平衡，胞漿出為多，幼稚巨核細(xì)胞現(xiàn)空泡變性，產(chǎn)血小比例正?；蛏远?，產(chǎn)板巨核細(xì)胞明顯減少血小板巨核細(xì)胞減少第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日兒童ITP的特點(diǎn)美國(guó)血液協(xié)會(huì)：83%不與治療的兒童病人自然恢復(fù)，其中76%病程<6個(gè)月，且大部分<4周。余下演變成慢性ITP（CITP）,其中5%成為難治性ITP(RITP).

兒童ITP與成人ITP的區(qū)別

男=女女>男

起病急

起病較慢

常有前驅(qū)

常無前驅(qū)

感染史

感染史

>80%急性

多為慢性

第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日慢性ITP及難治性ITP的診斷▲

CITP:

從疾病發(fā)生后持續(xù)血小板減少（血小

板<100x109/L）。

▲RITP:

經(jīng)正規(guī)激素治療、切脾和一般免疫抑制劑治療無效的病人。第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日急、慢兩型能否1種機(jī)理解釋？免疫學(xué)家認(rèn)為：

急性：免疫狀態(tài)良好，由于感染等致病因子逃過免疫監(jiān)視，產(chǎn)生了過多的血小板抗體導(dǎo)致血小板減少，這類病人起病急，但病程自限。

慢性：免疫調(diào)節(jié)異常，（包括細(xì)胞免疫和體液免疫），而需要免疫治療。這部分病人常為CITP/RITP。第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日能否早期區(qū)分急、慢兩型？

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大部分病兒早期對(duì)激素和IVIg反應(yīng)良好；

▲

早期治療并不能改變CITP/RITP的病程；

▲目前還沒有哪項(xiàng)指標(biāo)作為區(qū)分兩者的標(biāo)

準(zhǔn)；

▲CITP/RITP是否與遺傳基因有關(guān)？

第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日慢性ITP是否又分兩型？

部分學(xué)者（Kuhne等）人為：

輕型CITP：血小板>20x109/L,僅有輕度出血或沒有出血表現(xiàn)，不需治療，較容易自行緩解。

重型CITP：血小板<20x109/L,有出血表現(xiàn)，需要免疫治療，不容易自行緩解，常轉(zhuǎn)變?yōu)镽ITP。第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日治療的目的是什么？

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保證患兒的血小板在一個(gè)安全的水平限上，從而防止嚴(yán)重出血的發(fā)生。目前許多學(xué)者認(rèn)為：血小板>30x

109/L是安全的。

▲沒有威脅生命的出血，而不是強(qiáng)求血小板達(dá)到正常水平或輕度減少水平。

第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日哪一項(xiàng)更重要？

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現(xiàn)認(rèn)為：患兒的臨床表現(xiàn)和體征（黏膜出血—提示比較嚴(yán)重的出血）比血小板更重要。建議，僅表現(xiàn)皮膚血，沒有黏膜或其它部位的較嚴(yán)重的血，不考慮治療。第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日

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許多專家建議：對(duì)AITP,CITP,切脾失敗后或RITP,如果血小板>30x109/L，沒有威脅生命的出血，可以觀察而不進(jìn)行治療。第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日提請(qǐng)兒科醫(yī)生注意！

目前國(guó)內(nèi)外專門針對(duì)兒科的治療標(biāo)準(zhǔn)尚未見到。考慮兒童（尤其嬰幼兒）的特點(diǎn)：

AITP：不考慮使用免疫抑制劑。

CITP/RITP：慎用免疫抑制劑，除非沒有別的選擇。

第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日治療的整體思路是什么？

對(duì)CITP/RITP的治療包括急癥治療和長(zhǎng)期治療兩個(gè)方面：

▲急癥治療：指病人有嚴(yán)重的粘膜出血，或需要外科手術(shù)，須快速提高血小板數(shù)量時(shí)，其目的是盡快提高血小板到安全濃度。

▲長(zhǎng)期治療：如何保持血小板安全水平第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日糖皮質(zhì)激素：CITP首選▲

有效：緩慢減量，使血小板維持在安全水平；▲不能完全減停：強(qiáng)的松5~10mg(成人)可保持血小板在安全水平，此劑量可以長(zhǎng)期口服；▲效果不穩(wěn)定：加用達(dá)那唑等第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日

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大劑量地塞米松（HD-Dex）(亦稱脈沖式)：20~40mg/m2，連用3~4天，據(jù)報(bào)道，成人效果較好，但兒童效果不理想。

▲糖皮質(zhì)激素副作用大，為保證一定量的血小板數(shù)而長(zhǎng)期服用激素，孰是？孰

非？第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日靜脈輸注丙球（IVIg）

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常用于CITP/RITP病人急性出血期，可快速提升血小板，改善出血；▲反復(fù)使用IVIg，能使血小板穩(wěn)定在安全水平的不到10%；

▲作用短暫；

▲副作用較多，但較輕：如頭痛、背痛、惡心、發(fā)熱、無菌性腦膜炎等。第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日脾切后療效

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脾靜脈結(jié)扎后10~30分鐘血小板

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術(shù)后4~14天達(dá)高峰（300~400x109/L）▲持續(xù)數(shù)周，4~8月緩慢降至正常

第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日抗Rh-D

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有高滴度的Rh-D抗體，作用同IVIg；

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價(jià)格低廉，可肌注，比IVIg副作用少；

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對(duì)大多數(shù)CITP有效；

▲100mg/天，X5天，每月1次；

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病人必須Rh-D(+)；

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主要副作用：溶貧，（不作首選）。第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日切脾的弊與利

▲72%病人可完全緩解，療效是肯定的；

▲切脾：有創(chuàng)；

▲切脾后嚴(yán)重感染（15%),致死性敗血癥(1%)(與ITP并顱內(nèi)出血相當(dāng)—1%)；

▲IVIg與抗Rh-D療效好，避免了皮切；

▲切脾后1年復(fù)發(fā)率增高，遠(yuǎn)期療效？第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日切脾的指證

▲長(zhǎng)期、反復(fù)出血，激素等藥物治療1年以上；

▲年齡5歲以上；

▲中度出血，病程3年以上，內(nèi)科治療無效者。第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日三種“切脾”方法的比較

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腹腔鏡

▲局部脾栓塞

▲脾區(qū)照射

第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日手術(shù)前后注意事項(xiàng)：

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術(shù)前至少前2周做好疫苗注射：（嗜血流感桿菌B，肺炎雙球菌，腦膜炎雙球菌）

▲術(shù)前應(yīng)用激素、IVIg、Rh-D；

▲術(shù)后青霉素用到>5歲及術(shù)后1年，（有人提議用到成人）。

▲術(shù)后發(fā)熱問題？抗生素使用問題？

第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日免疫抑制劑

藥物選擇：

▲起效快：長(zhǎng)春新堿

▲起效慢，但維持時(shí)間長(zhǎng)：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素A等第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期日達(dá)那唑（Danazol）兒科要重新評(píng)價(jià)該藥：

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有效率10~80%（成人，兒童？）；