人文醫(yī)學醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通中國醫(yī)師學會人文醫(yī)學培訓課程當前1頁，總共68頁。課程內(nèi)容病情告知解釋問題，制定雙方同意的治療方案病史采集與患者及其家屬建立和諧關(guān)系醫(yī)德/職業(yè)化當前2頁，總共68頁。目標1在與患者及其家屬打交道時使用積極有效的溝通技能了解作為醫(yī)患溝通基礎(chǔ)的醫(yī)德/職業(yè)化原則并能在醫(yī)學決策中應(yīng)用這些原則通過有效的溝通，提高患者對醫(yī)務(wù)人員的滿意度23當前3頁，總共68頁。對于醫(yī)務(wù)人員的學習價值幫助你更好地管理憤怒的患者幫助你更好地管理讓人憤怒的慢性疾病避免法律糾紛提高對醫(yī)護人員的工作的滿意度為你自己的將來奠定基礎(chǔ)——世界健康組織認為溝通技能是不可或缺的。當前4頁，總共68頁?！昂椭C醫(yī)患溝通模式”任何一個國家的醫(yī)生都會同意以下的觀點：治療急性?。徊豢赡苤斡鷷r，控制癥狀；控制慢性病，盡量減少并發(fā)癥；改善患者的生活質(zhì)量；提高患者的滿意度，同時使他們保持心情平和；提高醫(yī)師的滿意度。美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，E．L．Trudeau醫(yī)師的墓志銘鐫刻著：“To

Cure

Sometimes,

To

Relieve

Often,

To

Comfort

Always.”。當前5頁，總共68頁。22尋找疾病跡象鑒別診斷綜合結(jié)論病史體格檢查實驗室分析想法期望感覺患者的患病經(jīng)歷兩個并行詢查框架當前6頁，總共68頁。一、醫(yī)德/職業(yè)化介紹當前7頁，總共68頁。醫(yī)德/職業(yè)化相關(guān)概念：醫(yī)德——探求醫(yī)師正確職業(yè)操守的原則的一門科學；職業(yè)化——道德準則賦予醫(yī)師的一些具體職責；醫(yī)學關(guān)系中的溝通——道德所要求的一種職業(yè)職責。當前8頁，總共68頁。醫(yī)德/職業(yè)化西方：道德準則古老的傳統(tǒng)：希波克拉底（公元前5世紀）為患者的利益工作——“我承諾把我的醫(yī)術(shù)僅用于治療我的病人”保護患者的隱私——“我看到的或聽到的人們的生活一切內(nèi)容，都不適宜告訴別人，我將神圣的保密。永遠不為犯罪的目的而給予醫(yī)藥或進行手術(shù)。當前9頁，總共68頁。醫(yī)德/職業(yè)化現(xiàn)代的傳統(tǒng)：職業(yè)責任行善--做好事不做壞事--不傷害他人公平--公平的對待患者，無論他們有什么樣的背景分配的公平--公平的分配醫(yī)療資源，例如：窮人可以有同樣的機會就診忠誠--遵守承諾真實--告訴患者真實的情況保密--不泄露隱私自主--發(fā)現(xiàn)并尊重有能力的患者的愿望

當前10頁，總共68頁。醫(yī)德/職業(yè)化患者的權(quán)利法案（美國醫(yī)師協(xié)會１９９０制定）從醫(yī)生那里獲知消息，并和醫(yī)生討論風險、益處以及治療的費用

可以保留他們醫(yī)療記錄的復(fù)本受到醫(yī)生的禮貌招待、尊重當前11頁，總共68頁。醫(yī)德/職業(yè)化中國：古老的傳統(tǒng)：孔子（公元前551-479）社會內(nèi)容：封建族長部落系統(tǒng)三綱五常道德準則當前12頁，總共68頁。醫(yī)德/職業(yè)化目標：和諧和穩(wěn)定道德：從始自終支持和諧為家庭服務(wù)，盡孝心把職責至于個人需求之上自我修養(yǎng)——能夠不斷改進自己的思想境界的能力公平對待每一個患者——把患者當成親人來對待（孫思邈，公元581-682)不要虐待患者（不要趁機占取患者的錢財或美色）要有仁愛之心（愛患者，不能傷害他們）公平誠實當前13頁，總共68頁。醫(yī)德/職業(yè)化衛(wèi)生部在1988年發(fā)布的行為準則：盡可能為患者消除痛苦尊重同事為患者保密致力于繼續(xù)提高自己的技能當前14頁，總共68頁。醫(yī)德/職業(yè)化中國的醫(yī)患關(guān)系的進化：以前：家長制的作風——醫(yī)生作決定，對信息保密現(xiàn)在：伙伴關(guān)系——醫(yī)生和家庭一起決定；家庭也逐漸把病人包括進來受到影響的道德準則：講述實情，自主當前15頁，總共68頁。醫(yī)德/職業(yè)化TheWest西方Doctortopatient醫(yī)生對患者Familyoftennotfullyincluded家庭常常不包括在內(nèi)China中國Doctortopatientandfamily醫(yī)生對患者及其家屬Doctorsoftendon’tfullydisclose醫(yī)生經(jīng)常對信息有所保留

當前16頁，總共68頁。二、核心溝通技能——與患者及其家屬建立和諧關(guān)系當前17頁，總共68頁。建立伙伴關(guān)系的三個階段中期晚期早期思想準備使用非語言性的溝通，移情作用，肯定建立伙伴關(guān)系當前18頁，總共68頁。早期：預(yù)先準備-step1平靜自己的心情自己內(nèi)心對話：“讓我整理一下思緒，以便更好的為患者服務(wù)?！碑斍?9頁，總共68頁。中期：非語言性溝通-step2語調(diào)眼睛交流面部表情姿勢當前20頁，總共68頁。中期：移情-step3第一步：探究患者的感覺對于所發(fā)生的一切，你有什么感覺…？”當前21頁，總共68頁。中期：證實-step4第二步：確認患者的感覺——感同身受正?；骸叭魏稳硕紩羞@種感覺……”反應(yīng)：“聽起來你度過了一個艱苦的階段。”當前22頁，總共68頁。中期：肯定-step5積極的說話“我真的對…印象很深”“你已經(jīng)很勇敢了……”“你來這里是明智的……”拍病人的“馬屁”當前23頁，總共68頁。晚期：建立伙伴關(guān)系-step6用“我們”來陳述“讓我們試一下這種新藥”“我們一起可以想出來一個計劃”當前24頁，總共68頁。三、病史采集當前25頁，總共68頁。病史采集的兩個目的了解病情：通過進入醫(yī)生的專業(yè)領(lǐng)域了解病情，采集病史以便：檢驗假設(shè)作出診斷了解患者：通過進入患者的世界了解患者對疾病的反應(yīng)來看病的期望當前26頁，總共68頁。技巧：聆聽聆聽的目的：

給患者表達自己意見的機會，創(chuàng)造良好的氣氛，使患者感到與你的溝通愉快且獲得尊重聆聽的形式：反應(yīng)式聆聽感覺式聆聽（設(shè)身處地的聆聽）當前27頁，總共68頁。反應(yīng)式聆聽以表情或聲音做出反應(yīng)鼓勵對方繼續(xù)發(fā)表意見連接詞：是的…對……是這樣….唔…嗯…當前28頁，總共68頁。感覺式聆聽轉(zhuǎn)述對方意見，引起共鳴，加深對方對你想聽到的支持意見的印象：連接詞：您的意思是……換句話說…您是說...讓我試試能不能這樣理解您的意思……當前29頁，總共68頁。聆聽的五個層次設(shè)身處地的聆聽專注的聽選擇的聽虛應(yīng)的聽聽而不聞當前30頁，總共68頁。病史采集的三個階段中期晚期早期問候，就診原因，意向讓病人陳述問題，輔助病人講述，核對建立伙伴關(guān)系當前31頁，總共68頁。早期：問候-step1、21.非語言性的語調(diào)眼神交流握手2.語言性的使用問候語使用正式的稱呼“很高興見到你，楚先生?！碑斍?2頁，總共68頁。早期：問明患者就診的原因-step3進行一般詢問不要打斷患者記住——就診原因可能是非醫(yī)學的

當前33頁，總共68頁。早期：問明患者的全部意向-step4“還有嗎？”節(jié)省醫(yī)生的時間！當前34頁，總共68頁。中期：問清病史-step5開放性詢問

“請說得詳細些”，“然后呢？”

先開放，然后再縮小范圍

“講講你的胸痛”“從什么時候開始痛？”“疼痛有多劇烈？”

當前35頁，總共68頁。中期：澄清患者主訴-step6“你的意思是…”頭暈?zāi)垦?，你是指……”當?6頁，總共68頁。中期：輔助患者講述-step71.非語言性的點頭2.語言性的“嗯嗯”重復(fù)患者最后的話理解病人的話當前37頁，總共68頁。中期：核對-step8概括性的陳述以確認理解無誤“請告訴我，對于你所說的，我的理解是否正確無誤……”“你覺得我說得對嗎？”“情況是不是這樣的？”當前38頁，總共68頁。晚期：伙伴關(guān)系-step9談話用“我們”以加強關(guān)系向體格檢查過渡

“接下來我們要作體格檢查，之后我們可以坐下來討論導致你的癥狀的可能原因?！?/p>

當前39頁，總共68頁。四、解釋問題，制定雙方同意的治療方案當前40頁，總共68頁。妨礙溝通的因素1.醫(yī)患雙方以不同的方式看待疾病例如：診斷患有胃潰瘍醫(yī)生：細菌誘發(fā)胃潰瘍患者：飲食的不均衡誘發(fā)胃潰瘍——飲食過于辛辣令人不快的結(jié)果——如果醫(yī)生應(yīng)用抗生素治療，患者不會服用。解決方案：找出患者的解釋模型（Kleinman，1978）詢問患者：“你認為病因是什么？”當前41頁，總共68頁。妨礙溝通的因素2.病人情緒化的反應(yīng)影響了傾聽：當聽到疾病的診斷，患者及其家屬停止傾聽。當前42頁，總共68頁。妨礙溝通的因素3.醫(yī)生沒有解釋清楚在一項研究中，據(jù)估測醫(yī)生應(yīng)該用九分鐘來解釋問題，而實際僅花了一分鐘向患者解釋，但他們感覺給患者解釋了九分鐘。(Waitzkin1984;Makoul1995)醫(yī)生使用醫(yī)學專業(yè)術(shù)語。(HadlowandPitts1991)醫(yī)生過多的談?wù)撝委煟颊呦胫狸P(guān)于診斷，病因和預(yù)后方面的信息。(KindelanandKent1987)

當前43頁，總共68頁。妨礙溝通的因素4.醫(yī)生沒有核實病人的理解“你聽明白了沒有?”——ד我說明白了嗎？”——√當前44頁，總共68頁。解釋問題的三個階段解釋中解釋后解釋前弄清患者所知、所想清楚地向患者解釋確?；颊呃斫猱斍?5頁，總共68頁。解釋前1.評價患者的出發(fā)點2.評價患者的解釋模型當前46頁，總共68頁。解釋中3.組塊和核對4.專業(yè)術(shù)語——避免專業(yè)術(shù)語5.提供診斷，病因和預(yù)后的相關(guān)信息6.標志性詞語——“記住三點……”7.回應(yīng)患者的非語言性暗示8.總結(jié)9.“有沒有其他的問題？”10.就醫(yī)患雙方對病因的不同理解進行商談。當前47頁，總共68頁。解釋后11.核實患者的理解：“為了確定我已經(jīng)解釋清楚，請告訴我通過這次討論你知道了哪些信息？”當前48頁，總共68頁。制定雙方同意的治療方案制定中制定后制定前弄清患者所知、所想清楚地向患者解釋確?；颊呃斫猱斍?9頁，總共68頁。制定前：1.評價患者的出發(fā)點舉例：給腸梗阻患者安置胃腸減壓“你認為怎樣才能減輕腹脹和嘔吐的情況？”當前50頁，總共68頁。制定中：2.解釋清楚：提供治療的備選方案包括不采取措施（繼續(xù)觀察）如果只有一套合理的備選方案，向患者解釋清楚3.指推薦治療方案：出醫(yī)生個人推薦的治療方案，應(yīng)該是建議性的，而非指令性的。4.給出備選方案：給患者選擇權(quán)：“這些治療方案中你比較傾向于哪種？”

當前51頁，總共68頁。制定中：5.協(xié)商：協(xié)商一個雙方都接受的治療方案

“你不想做手術(shù)，雖然我能理解，但這讓我有些擔心，你愿意再考慮一下嗎？”6.明確障礙：“回到家，在實施這個治療方案的過程中，你估計會遇到什么問題？”當前52頁，總共68頁。制定后：7.總結(jié)：達成協(xié)議：

“為確保一切都清楚了，你能總結(jié)一下你該作些什么嗎？我也總結(jié)一下我該做的?！?.意外情況怎么辦？建立一個安全網(wǎng)

“如果出現(xiàn)胸痛，請立刻給我打電話”（必須向患者提供出現(xiàn)緊急情況時能獲得醫(yī)療護理的途徑）9.安排隨訪

“明天我會給你打電話，看看你感覺如何?！?/p>

當前53頁，總共68頁。五、病情告知當前54頁，總共68頁。病情告知的障礙缺乏溝通技巧的訓練“責備捎信人”不知道如何回應(yīng)患者痛苦的情感當前55頁，總共68頁。復(fù)習1：建立伙伴關(guān)系早期：思想準備中期：使用非語言性的溝通，移情作用，肯定晚期：建立伙伴關(guān)系當前56頁，總共68頁。復(fù)習2：解釋問題解釋前：評價患者的出發(fā)點評價患者的解釋模型解釋中：分塊核對專業(yè)術(shù)語——避免專業(yè)術(shù)語提供診斷，病因和預(yù)后的相關(guān)信息標志性詞語——“記住三點……”回應(yīng)患者的非語言性暗示總結(jié)“有沒有其他的問題？”就醫(yī)患雙方對病因的不同理解進行商談。解釋后：核實患者的理解：“為了確定我已經(jīng)解釋清楚，請告訴我通過這次討論你知道了哪些信息？”當前57頁，總共68頁。病情告知中期晚期早期氛圍，前兆診斷，醫(yī)生的難處/悲傷，親屬/精神支持，希望，決定

隨訪當前58頁，總共68頁。早期：氛圍-step1獨處的環(huán)境——關(guān)門免除外界干擾讓所有人就座水或茶當前59頁，總共68頁。早期：前兆-step2“很遺憾，結(jié)果不像我們期待的那樣樂觀……”當前60頁，總共68頁。中期：診斷-step3專業(yè)術(shù)語：“腫瘤”而不是“不斷長大的東西