麻醉6第七節(jié)氣管插管技術(shù)

氣管插管及困難氣道陜西中醫(yī)學(xué)院魯曉紅當(dāng)前1頁(yè)，總共100頁(yè)。氣管插管技術(shù)相信你能行！當(dāng)前2頁(yè)，總共100頁(yè)。

如果你能熟練操作氣管插管術(shù)，你就能多搶救成功一個(gè)病人；如果你了解氣管插管術(shù)，你就能幫助多搶救成功一個(gè)病人。

——魯曉紅當(dāng)前3頁(yè)，總共100頁(yè)。前言在任何急救現(xiàn)場(chǎng)，時(shí)間就是生命，贏得時(shí)間就能使患者轉(zhuǎn)危為安或死而復(fù)生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科醫(yī)師的責(zé)任，它應(yīng)是全體醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，因?yàn)樵S多場(chǎng)合不一定有麻醉科醫(yī)師在場(chǎng)。氣管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通暢，達(dá)到機(jī)體氧的需求與CO2的排泄的重要措施，是現(xiàn)代麻醉學(xué)與現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)必不可缺少的基本技術(shù)，是通氣支持與呼吸治療的關(guān)鍵技術(shù)，在危重疑難患者與心肺復(fù)蘇搶救及治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。因此，建立有效人工呼吸道（氣管插管）是麻醉科醫(yī)師與急診科、ICU乃至其他醫(yī)務(wù)工作者也理應(yīng)學(xué)會(huì)的技術(shù)。當(dāng)前4頁(yè)，總共100頁(yè)。氣管內(nèi)插管----目的和意義建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。而建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種IＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場(chǎng)。因此每位臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)掌握這項(xiàng)技術(shù)。當(dāng)前5頁(yè)，總共100頁(yè)。建立氣道的方法穩(wěn)定性氣道:

1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管；3、氣管切開(kāi)。過(guò)度性氣道:

托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺等。當(dāng)前6頁(yè)，總共100頁(yè)。氣管插管涉及的內(nèi)容插管前估計(jì)設(shè)備條件麻醉用藥方法插管技術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防困難氣道的處理當(dāng)前7頁(yè)，總共100頁(yè)。解剖識(shí)別喉部開(kāi)口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。當(dāng)前8頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前9頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前10頁(yè)，總共100頁(yè)。正確的插管體位在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。當(dāng)前11頁(yè)，總共100頁(yè)。氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門(mén)齒不超過(guò)22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。當(dāng)前12頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前13頁(yè)，總共100頁(yè)。插管前估計(jì)所有病人都必須在開(kāi)始實(shí)施麻醉之前對(duì)是否存在困難氣道作出估計(jì)。臨床最常用的檢查方法有：1、口腔：牙齒、張口度2、改良的Mallampati分級(jí)：3、甲頦距離：4、下顎前伸的能力：5、顱頸運(yùn)動(dòng)－寰椎關(guān)節(jié)的伸展：當(dāng)前14頁(yè)，總共100頁(yè)。改良的Mallampati分級(jí)當(dāng)前15頁(yè)，總共100頁(yè)。甲頦距離

(Thyromentaldistance)頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。當(dāng)前16頁(yè)，總共100頁(yè)。下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門(mén)齒，通常氣管插管是簡(jiǎn)單的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門(mén)齒對(duì)齊，插管可能是困難的。當(dāng)前17頁(yè)，總共100頁(yè)。寰椎關(guān)節(jié)的伸展讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)；然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉來(lái)以測(cè)試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。當(dāng)前18頁(yè)，總共100頁(yè)。寰椎關(guān)節(jié)的伸展當(dāng)前19頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共100頁(yè)。21高某，男，54歲，嚴(yán)重強(qiáng)直性脊柱炎。2012.11.9行右側(cè)全髖置換術(shù)強(qiáng)直性脊柱炎氣管全麻當(dāng)前21頁(yè)，總共100頁(yè)。Cormack&Lehane的喉鏡分級(jí)當(dāng)前22頁(yè)，總共100頁(yè)。氣管插管需要的條件給氧和通氣的設(shè)備或裝置簡(jiǎn)易的，流動(dòng)的－呼吸皮囊和面罩完備的，固定的－麻醉機(jī)（呼吸機(jī)）和高壓氧源監(jiān)測(cè)通氣和氧合的設(shè)備脈氧儀，呼末二氧化碳?xì)夤懿骞艿脑O(shè)備當(dāng)前23頁(yè)，總共100頁(yè)。氣管插管的設(shè)備喉鏡和多種鏡片（充足的電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探條）口咽或鼻咽通氣道，開(kāi)口器及插管鉗可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手當(dāng)前24頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前25頁(yè)，總共100頁(yè)。OropharyngealAirwayOralBite-BlockBermanOralAirwayGuedelOralAirwayCuffedOroPharyngealAirway--COPABermanOralAirwayGuedelOralAirwayCOPAOralBite-Block當(dāng)前26頁(yè)，總共100頁(yè)。NasopharyngealAirwayNasalO2CannulaNasopharyngealAirwayTube

NasopharyngealAirwayNasalO2Cannula當(dāng)前27頁(yè)，總共100頁(yè)。病人的準(zhǔn)備－預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。當(dāng)前28頁(yè)，總共100頁(yè)。通氣和氧合通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要當(dāng)前29頁(yè)，總共100頁(yè)。監(jiān)測(cè)呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2當(dāng)前30頁(yè)，總共100頁(yè)。麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊閉，給插管帶來(lái)了困難。強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。當(dāng)前31頁(yè)，總共100頁(yè)。麻醉誘導(dǎo)的方法表面麻醉及清醒插管充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？凇⒀?、喉、氣管的表面麻醉。

全麻誘導(dǎo)（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上）快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。當(dāng)前32頁(yè)，總共100頁(yè)。三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn)表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難。快速誘導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生誤吸的可能。病人無(wú)痛苦，插管較容易。慢速誘導(dǎo)

介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。當(dāng)前33頁(yè)，總共100頁(yè)。誘導(dǎo)方法的選擇正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管當(dāng)前34頁(yè)，總共100頁(yè)。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟

先將病人頭向后仰，若其口未張開(kāi)，可雙手將下頜向前、向上托起，必要時(shí)可以右手自右口角處將口腔打開(kāi)，其法是右手拇指對(duì)著下齒列，以一旋轉(zhuǎn)力量啟開(kāi)口腔。當(dāng)前35頁(yè)，總共100頁(yè)。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)，顯露懸雍垂，這時(shí)，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見(jiàn)會(huì)厭為止。當(dāng)前36頁(yè)，總共100頁(yè)。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟當(dāng)前37頁(yè)，總共100頁(yè)。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟當(dāng)前38頁(yè)，總共100頁(yè)。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟當(dāng)前39頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前40頁(yè)，總共100頁(yè)。

左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門(mén)。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟當(dāng)前41頁(yè)，總共100頁(yè)。

右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對(duì)著聲門(mén)，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門(mén)插入氣管。導(dǎo)管的彎度不佳，致前端難以接近聲門(mén)時(shí)，則可借助管芯；于導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)后再將管芯退出。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟當(dāng)前42頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前43頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前44頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前45頁(yè)，總共100頁(yè)。氣管插管成功的確認(rèn)方法按壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。人工通氣時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)起伏，聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音。如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化。病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮。如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓（ETCO2）則更易判斷，ETCO2有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。當(dāng)前46頁(yè)，總共100頁(yè)。導(dǎo)管插入氣管間接征象----雙肺呼吸音----胃內(nèi)無(wú)呼吸音----胃無(wú)充氣膨脹----胸廓起伏----吸氣時(shí)肋間隙飽滿(mǎn)----自主呼出較多氣體----呼氣時(shí)導(dǎo)管管壁出現(xiàn)霧氣，吸氣時(shí)霧氣消失----按壓胸廓時(shí)能從氣管導(dǎo)管聽(tīng)到氣流排出----自主呼吸時(shí)呼吸囊有相應(yīng)的起伏----脈搏氧飽和度良好當(dāng)前47頁(yè)，總共100頁(yè)。----明視導(dǎo)管在聲帶之間----纖維氣管鏡可見(jiàn)氣管環(huán)和隆突----二氧化碳呼吸波導(dǎo)管插入氣管直接征象當(dāng)前48頁(yè)，總共100頁(yè)。維護(hù)氣管插管的幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題吸氧問(wèn)題套囊放氣膠布固定保留時(shí)間當(dāng)前49頁(yè)，總共100頁(yè)。經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)應(yīng)事先檢查鼻腔是否通暢，鼻中隔是否偏斜以及有無(wú)息肉及咽后壁纖維瘤等情況。當(dāng)導(dǎo)管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部時(shí)，麻醉者以耳接近導(dǎo)管外端，隨時(shí)探測(cè)最大通氣強(qiáng)度。此時(shí)可根據(jù)通氣聲音大小，適當(dāng)?shù)馗淖儾∪祟^部位置，探尋最大通氣聲，并將導(dǎo)管插入氣管。當(dāng)前50頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前51頁(yè)，總共100頁(yè)。

必要時(shí)可借助喉鏡在直視下看準(zhǔn)聲門(mén)，用插管鉗夾住導(dǎo)管前端送進(jìn)氣管。

當(dāng)前52頁(yè)，總共100頁(yè)。纖維鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管當(dāng)前53頁(yè)，總共100頁(yè)。雙腔支氣管插管當(dāng)前54頁(yè)，總共100頁(yè)。勿以牙為支點(diǎn)×

∨當(dāng)前55頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前56頁(yè)，總共100頁(yè)。57經(jīng)鼻氣管插管與雙腔支氣管插管當(dāng)前57頁(yè)，總共100頁(yè)。困難氣道的定義困難氣道：經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和/或氣道插管時(shí)遇到了困難。困難氣管內(nèi)插管：經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。面罩通氣困難：麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣。當(dāng)前58頁(yè)，總共100頁(yè)。困難氣道的分類(lèi)

通氣困難插管困難急癥氣道非急癥氣道確定的或預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道當(dāng)前59頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前60頁(yè)，總共100頁(yè)。處理困難氣道的方法ASA推薦：樹(shù)膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougie,GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管逆行插管食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管?chē)娚渫猓ê硐峦緩剑┊?dāng)前61頁(yè)，總共100頁(yè)。

正常前位喉當(dāng)前62頁(yè)，總共100頁(yè)。GEB或管芯樹(shù)膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougieGEB插管探條）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法當(dāng)前63頁(yè)，總共100頁(yè)。Trachlight-Wand當(dāng)前64頁(yè)，總共100頁(yè)。McCoy喉鏡

McCoy喉鏡的尖端設(shè)計(jì)成可活動(dòng)型，更容易挑起會(huì)厭和方便插管。當(dāng)前65頁(yè)，總共100頁(yè)。喉罩的應(yīng)用LaryngealMaskAirway------LMA

當(dāng)前66頁(yè)，總共100頁(yè)。LMA-ClassicILMA-FastrachLMA-FlexibleLMA-Proseal當(dāng)前67頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前68頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前69頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前70頁(yè)，總共100頁(yè)。纖維光鏡引導(dǎo)插管對(duì)張口度、頸部活動(dòng)度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急癥氣道。當(dāng)前71頁(yè)，總共100頁(yè)。FiberscopeFlexibleBronchoscope當(dāng)前72頁(yè)，總共100頁(yè)。RetrogradeIntubationset逆行插管當(dāng)前73頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前74頁(yè)，總共100頁(yè)。食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管

（Esophageal-TrachealCombitubeETC）當(dāng)前75頁(yè)，總共100頁(yè)。Insertion當(dāng)前76頁(yè)，總共100頁(yè)。Ventilation當(dāng)前77頁(yè)，總共100頁(yè)。環(huán)甲膜穿刺＋經(jīng)氣管?chē)娚渫猱?dāng)前78頁(yè)，總共100頁(yè)。PercutaneousDilatationalTracheostomy--PTD當(dāng)前79頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前80頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前81頁(yè)，總共100頁(yè)。ComparePercutaneouswithSurgicalTracheostomyWound當(dāng)前82頁(yè)，總共100頁(yè)。CricothyrotomyCatheter(1)當(dāng)前83頁(yè)，總共100頁(yè)。CricothyrotomyCatheter(2)當(dāng)前84頁(yè)，總共100頁(yè)。TrantrachealCatheter當(dāng)前85頁(yè)，總共100頁(yè)。ASA困難氣道處理規(guī)則ASA為困難插管制定了完整的、實(shí)用的流程圖當(dāng)前86頁(yè)，總共100頁(yè)。當(dāng)前87頁(yè)，總共100頁(yè)。小結(jié)1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個(gè)指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。當(dāng)前88頁(yè)，總共100頁(yè)。小結(jié)3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。4、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、防止缺氧。除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停。在插管發(fā)生困難時(shí)，不能只顧插管而忘記了通氣，這是最常見(jiàn)的問(wèn)題。因此應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：“病人只會(huì)死于通氣和氧合失敗，而不會(huì)死于插管失敗”。當(dāng)前89頁(yè)，總共100頁(yè)。小結(jié)5、插管醫(yī)師的三項(xiàng)主要職責(zé)：1）認(rèn)識(shí)可能發(fā)生的氣道問(wèn)題；2）計(jì)劃預(yù)防措施；3）氣管插管失敗后確保病人安全的方法。當(dāng)前90頁(yè)，總共100頁(yè)。氣管內(nèi)插管并發(fā)癥機(jī)械性損傷呼吸道梗阻

氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)；導(dǎo)管阻塞；導(dǎo)管受壓；導(dǎo)管滑脫神經(jīng)反射并發(fā)癥

拔管時(shí)可因刺激會(huì)厭、舌根、喉部氣管及隆突引起迷走興奮致心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心跳停止；也