臨床中藥處方設計的幾個技術(shù)細節(jié)劉持

中藥處方，由多種藥物配伍而成，亦稱作方劑。它是中醫(yī)臨床用藥的最終落腳點，也是中醫(yī)臨床研究的重要內(nèi)容。臨床醫(yī)師要開出一首組方合理、新穎的中藥處方，需要把握好以下技術(shù)細節(jié)。

1.安全

2.有效

3.可控

4.合理

5.新穎當前1頁，總共31頁。1.安全：“對癥不傷人，蠲疾不損正”。1.1忌用或禁用“十八反”、“十九畏”及妊娠禁忌藥。1.2慎用或不用《中國藥典》與中國國務院《醫(yī)用毒性藥品管理辦法》中有毒性的中藥品種。1.3中藥處方的藥物用量，應按《中國藥典》規(guī)定，不可隨意為之。1.4參考現(xiàn)代中藥毒理學研究結(jié)論。

當前2頁，總共31頁。2.有效：“方求其效，藥求其驗”。2.1識病辯證是中藥處方有效的基礎(chǔ)。（1）有病有癥有證：如郁證，氣機郁滯；原發(fā)性高血壓病，肝氣郁結(jié)證。（2）有病無癥無證：如無癥狀心肌缺血。（3）無病有癥有證：頭痛頭暈、耳鳴眼花、胸悶脅痛，舌淡脈弦，肝氣郁結(jié)，氣血失和證。（4）微觀識病，具體調(diào)治。如觀察舌象、脈象、二便、痰液等變化。（5）辨識潛在的病機。是指處方治證中雖無相應的癥狀，在存在于病機中，而且對主證的形成、發(fā)展有重要影響的病理環(huán)節(jié)。（6）同病異證。（7）異病同證。（8）辯病、辯證、辯人（體質(zhì)）。當前3頁，總共31頁。2.2正確立法是中藥處方有效的關(guān)鍵。（1）治則：治病的總原則。如“寒者熱之”、“虛者補之”。（2）治法：廣義：指內(nèi)治、外治、針灸推拿以及服中藥等治病方法。狹義：在治則指導下制定的具體治療方法。如鎮(zhèn)肝熄風、和解少陽。（3）立法：在治則指導下，針對不同病情制定具體治法。是治則與治法密切結(jié)合的具體應用。

當前4頁，總共31頁。2.3準確用藥，提高中藥處方的有效性。（1）熟諳藥性：熟知處方中藥物的性味、歸經(jīng)、升降浮沉、有毒、無毒、配伍禁忌等。（2）掌握處方中藥物的功能。①對病的功效：茵陳治黃疸。②對癥的功效：杏仁止咳嗽。③對證的功效：人參治脾胃氣虛證。④配伍后的功效：黃芪配當歸，補氣生血。⑤挖掘重要的多重功效：黃芪“逐臟間惡血”、桔

?！爸雇础?。當前5頁，總共31頁。

（3）參考現(xiàn)代中藥藥理學、毒理學的研究結(jié)論。①靈芝、苦參止咳平喘；苦參治心率失常。②靈芝、茯苓具有免疫促進作用。（4）精于配伍：“精于方者，必精于配伍”。①四氣五味配伍：辛開苦降——半夏配黃連②升降浮沉配伍：升清降濁——半夏配白術(shù)③虛實補瀉配伍：滋陰降火——熟地黃配黃柏④臟腑虛實配伍：疏肝健脾——柴胡、薄荷配伍白術(shù)、甘草⑤歸經(jīng)引經(jīng)配伍：引藥入肺經(jīng)——甘草配桔梗⑥藥對配伍：已有專著⑦獨具特色的方藥配伍：君、臣、佐、使⑧成方配伍：已在《方劑的配伍方法》中講授當前6頁，總共31頁。（5）用量規(guī)范：“量變質(zhì)變，量效相關(guān)”。①如人參配伍附子組成的處方。

參附湯（人參半兩，附子一兩，人參：附子1：2）治氣陽脫；

獨參湯（人參三兩，附子三分，人參：附子100：1）治亡陰，陽隨陰脫；

附子湯（人參、附子各等分，人參：附子1：1）溫陽健脾，治脾陽虛。

②又如黃芪、白術(shù)、防風組成的處方。

玉屏風散（黃芪、白術(shù)各二兩，防風一兩，補、散之比4：1）益氣固表止汗，治表虛自汗，虛人易感風邪。

白術(shù)防風湯（黃芪、白術(shù)各一兩，防風二兩，補、散之比1：1）用治破傷風，服表散藥后自汗者。

黃芪湯（黃芪、白術(shù)、防風各等分，補、散之比2：1）用治傷寒發(fā)熱有汗，脈微弱，惡風甚者。當前7頁，總共31頁。（6）用法適宜：保證藥效的充分發(fā)揮。①沖服：羚羊粉、三七粉；②包煎：旋覆花、車前子；③先煎：石決明、牡蠣；④后入：鉤藤、大黃。（7）避免用藥禁忌：減少中藥處方的盲目性。①肝病忌桂，木得桂則枯；②糖尿病人，不宜用甜味藥；③腹脹病人，不宜用甘甜藥；④腹水病人，不宜用甘草；⑤胃病吐酸的病人，不宜用酸性藥物，如山楂、五味子、烏梅等。當前8頁，總共31頁。（8）明確中藥處方在不同疾病、疾病不同階段和不同環(huán)節(jié)的療效定位。①主導治療作用：中藥處方為主治療。②輔助治療作用：發(fā)揮增效作用或減毒作用、糾偏作用。③善后治療作用：即常規(guī)治療后的后續(xù)治療或康復治療、或鞏固已取得的療效。當前9頁，總共31頁。3.可控：“質(zhì)量可控”、“藥貴精?！?。3.1處方名稱：（1）不準使用商品名稱；（2）不得和已有的中藥處方名稱相同或相近；（3）應按照國家藥品食品監(jiān)督管理局頒布的藥品命名原則命名。3.2處方的組成（1）所用的中藥應當符合法定的藥品標準；（2）所用的中藥名稱，書寫要規(guī)范，應按《中國藥典》

中藥名稱書寫。多規(guī)格要注明，忌用別名、異名。（3）熟知處方中中藥藥材的基源、產(chǎn)地、采集時間、炮制、用量。當前10頁，總共31頁。3.3藥學方面、藥理方面、臨床方面，此次不予討論。3.4中藥處方的功能、主治書寫要規(guī)范。功能：先寫作用后寫目的。如：滋陰補腎，滋陰是作用，補腎是目的。主治：應按證——癥——病，或病——證——癥的順序書寫。3.5明確中藥處方的煎服法及湯劑用量。3.6明確適時的停藥標準和時間。3.7明確調(diào)方指征，把握調(diào)方時機。3.8明確不良反應、使用注意事項及服藥禁忌癥。

當前11頁，總共31頁。4.合理4.1必須遵循“安全、有效、可控”的中藥處方原則。4.2必須在中藥處方中，體現(xiàn)理、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣的4個環(huán)節(jié)。

合格：優(yōu)秀：理明：識病辨證，病機明晰。理精：識病辨證，嫻熟精析。法合：據(jù)證立法，證與法合。法活：據(jù)證立法，機圓法合。方對：依法處方，方與法對。方效：依法處方，方效靈驗。藥當：深明藥性，遣藥得當。藥準：藥無虛設，遣藥準確。4.3體現(xiàn)處方療效與臨床應用的針對性。當前12頁，總共31頁。5.新穎5.1創(chuàng)制新穎的中藥處方，滿足目前臨床需要。（1）病有千變，方無萬能；（2）疾病譜擴大，新的疾病出現(xiàn)；（3）過去關(guān)注不夠的疾??；（4）西醫(yī)治療手段尚不足的疾病或階段。5.2創(chuàng)制新穎中藥處方的方法（1）成方活用①寓有新的內(nèi)涵：

明其理，活其法；

體現(xiàn)新的制方理論；

治療新的疾病。當前13頁，總共31頁。②活用方法：

保、加、減、加減、改、合、參、化。保：成方與治證相合，直接應用原方周次清教授用《溫病條辨》清營湯原方治療風濕病，營血虛熱證。立法：清營涼血，滋陰透熱。處方：金銀花9g連翹6g竹葉3g水牛角5g

黃連3g丹參9g生地黃15g玄參9g

麥冬9g

水煎服當前14頁，總共31頁。加：成方治證病機、主癥、君藥不變，而次癥、兼癥增加，隨之在原方中加1-2味具有新義的藥物。周次清教授用《醫(yī)學統(tǒng)旨》柴胡疏肝散加前胡、桔梗，治療冠心病心絞痛，肝氣郁結(jié)證。立法：疏肝解郁，行氣止痛。處方：柴胡10g香附12g白芍18g枳殼9g

川芎10g陳皮10g桔梗12g白花前胡12g

甘草6g

水煎服

[桔梗：“主胸脅痛，如刀割”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）；前胡：治“胸痹”（《圣濟總錄》）“主心腹結(jié)氣”（《名醫(yī)別錄》）“破癥結(jié)，通五臟”（《日華子本草》）]當前15頁，總共31頁。減：成方治證病機、主癥、君藥不變，次癥或兼癥減少，隨之在原方中減少1-2味藥。周鳳梧教授用《三因極-病證方論》卷17之膠艾湯去方中川芎治療婦女更年期月經(jīng)過多，氣血虛弱，血不內(nèi)守證。立法：補氣養(yǎng)血，止血調(diào)經(jīng)。處方：炙黃芪20g當歸炭9g炒白芍10g熟地黃12g

阿膠珠10g艾葉炭10g炙甘草6g

水煎服膠艾湯，由熟地黃、黃芪、川芎、阿膠、甘草、艾葉、當歸、芍藥組成。周鳳梧教授去方中行氣活血之品川芎，用當歸炭、艾葉炭、阿膠珠以增該方止血調(diào)經(jīng)之力，達到氣以補之，血以養(yǎng)之，經(jīng)以固之的目的。當前16頁，總共31頁。加減：成方所治證病機、主癥、君藥不變，次癥、兼癥有增有減，依據(jù)病情加減方中藥味。周次清教授用《東垣試效方》卷5益氣聰明湯加減治療原發(fā)性高血壓病，頭痛頭暈氣虛證。立法：益氣降壓止頭痛。處方：生黃芪30g黨參12g白芍12g炒黃柏6g

野葛根30g蔓荊子9g鉤藤（后入）15g

天麻9g甘草6g水煎服益氣聰明湯，由黃芪、芍藥、甘草、炒黃柏、人參、升麻、葛根、蔓荊子組成。周老將方中人參改黨參（人參升壓，黨參降壓。）；減去升麻（無降壓作用，精方減藥，去之）；加鉤藤、天麻（可靠的降壓藥，天麻治頭痛虛證專藥）。當前17頁，總共31頁。改：其一，依據(jù)成方的治證病機，循此深求，引申應用，改治他病。周次清教授以《外科正宗》卷1，治療癰疽潰后，血虛疼痛不可忍者之托里定痛散，治療內(nèi)科冠心病心絞痛，陰血不足，心脈瘀滯證。立法：養(yǎng)血活血，通脈止痛。處方：熟地黃12g當歸10g白芍15g川芎9g

乳香6g沒藥9g肉桂6g生黃芪30g

生元胡10g水煎服托里定痛散，由熟地黃、當歸尾、白芍、川芎、肉桂、乳香、沒藥、罌粟殼組成。罌粟殼為有毒之品，目前臨床已禁用，以生元胡代之?；钛須庵芬讉酥龤猓始由S芪益氣活血（《別錄》載黃芪“逐五臟間惡”）；加肉桂增其止痛之功（《別錄》載其“主心痛”）。當前18頁，總共31頁。其二，改變成方藥物用量，顯昭新效。周次清教授更改六味地黃丸中藥物的用量，并加入溫陽益腎止瀉的補骨脂，澀腸斂陰止瀉的五味子，則方效更移，而成利濕滋陰之方，用治2型糖尿病頑固性腹瀉，濕盛陰虛證。立法：利濕養(yǎng)陰止瀉。處方：生地黃12g山藥24g山茱萸12g澤瀉30g

茯苓15g丹皮9g補骨脂12g五味子9g

水煎服當前19頁，總共31頁。合：數(shù)方合用，效用相濟，以盡新用。合用成方的治證病機必須一致，或近似、或有重疊、交叉；或制方思路與所含諸方中的藥物、配伍方法、功效特點一致。其處方結(jié)構(gòu)可設君方、臣方、佐方、使方。

《周次清學術(shù)經(jīng)驗輯》抗心衰方。處方：炮附子6-10g人參9-12g肉桂3-6g

白術(shù)9-12g茯苓9-24g生黃芪30-40g

車前子15-30g（包煎）甘草3-6g

水煎服功能：益氣溫陽，活血利水。主治：心力衰竭，陽氣虛衰證。癥見心悸氣喘，四肢不溫，神疲乏力，下肢浮腫，舌淡胖，有齒痕，苔薄白，脈虛數(shù)。

當前20頁，總共31頁。該方藥僅8味，由11首成方合用而成。參附湯：人參、附子——益元氣、固元陽。保元湯：人參、黃芪、肉桂、甘草——保元氣、助元陽。人參車前湯：人參、車前子——益元氣、利水濕。芪附湯：黃芪、附子——溫衛(wèi)陽（肺陽）。術(shù)附湯：白術(shù)、附子——溫中陽（脾陽）。甘草附子湯：甘草。附子——溫心陽（心）。附桂散：附子、肉桂——溫一身之陽（肝、腎）。分水丹：白術(shù)、車前子——健脾益氣利水。茯苓白術(shù)湯：茯苓、白術(shù)——健脾益氣利水。六一湯：白術(shù)、甘草——健脾益氣祛濕。玉屑膏：人參、黃芪——益氣活血甘草附子湯：入心，兼作使方之用。諸方合用，共奏益氣溫陽，活血利水之功。當前21頁，總共31頁。參：參考成方現(xiàn)代研究的成果。周次清教授參照人參、麥冬、五味子、生山楂等藥物的現(xiàn)代研究成果，選用生脈散加生山楂、酸棗仁、佛手、炒谷芽，治療慢性表淺性胃炎，氣陰不足證而獲效。

處方：黨參12g（或人參9g）麥冬12g五味子6g

生山楂30g石斛10g沙參10g枳殼9g

佛手9g炒谷芽30g生棗仁30g

水煎服

當前22頁，總共31頁?；骸俺錾袢牖薄?/p>

“化”即是方法，也是要求，上述保、加、減、加減、合、改、參諸法，有時可以單獨使用，有時需要配合應用，需要靈活圓通，切忌執(zhí)守死板，達到“化合”的目的，而取得新效。當前23頁，總共31頁。（2）自擬處方

自擬處方的要求：①處方者的素質(zhì)：整體的眼光、寧靜的心靈、清晰的思路、

靈感悟性、學識經(jīng)驗。②處方具備合理性（見處方合理）。③針對中醫(yī)治療目標轉(zhuǎn)換到現(xiàn)代醫(yī)學疾病的臨床現(xiàn)實，應融

入現(xiàn)代的科學理念。④處方應當既適用于中醫(yī)的“證”，又針對西醫(yī)的“病”，

治療效果應是既有“證”的改善或消除，又有“病”好轉(zhuǎn)

或康復。⑤符合劑型選擇的原則：

根據(jù)防治不同疾病的需要:依據(jù)用藥對象的順應性及生理情況（年齡、性別、體重等）；根據(jù)藥物及其有效成分的性質(zhì)；根據(jù)服用劑量。當前24頁，總共31頁。例方1：治無癥狀心肌缺血方（周次清驗方）處方：生黃芪30g野葛根15g桑寄生15g

紫丹參20g生山楂9g川芎6g

肉桂6g

用法：水煎服。功能：益氣扶陽，養(yǎng)血活血。主治：心電圖診斷：心肌缺血。（臨床表現(xiàn)：無。）當前25頁，總共31頁。

處方分析：

處方依據(jù)：《素問·至真要大論》：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之?！?/p>

治證分析：心血不足，血脈失養(yǎng)，心陽虛衰，無力推動血行發(fā)病較早——未見心血不足，心陽虛衰之證。

處方分析：黃芪、野葛根、桑寄生——益心氣；肉桂——扶心陽；丹參、川芎、生山楂——養(yǎng)心血，兼能活血；合用：心脈氣血充，利于推動血行，改善心肌缺血。心肌缺血當前26頁，總共31頁。例方2：疏肝通絡湯處方：香附12g橘葉10g生麥芽30g玫瑰花10g

柴胡9g郁金15g生山楂15g當歸10g

白芍12g甘草6g

用法：水煎服（經(jīng)前一周開始服，每日1劑）功能：疏肝解郁，通絡止痛。主治：乳腺增生之乳痛病。肝郁不舒，乳絡郁阻證。癥見乳房一側(cè)或雙側(cè)脹痛，月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解，兼見精神郁悶，舌淡，苔白，脈虛弦。

當前27頁，總共31頁。分析：

處方依據(jù)：肝病之治，宜調(diào)肝用，補肝體，防（治）肝變。

治證分析：乳痛婦人之乳資于沖脈肝氣不舒，沖任失調(diào)隸于肝腎經(jīng)水一行，肝氣得舒——乳痛經(jīng)后緩