2023年上半年不良事件分析

護理不良事件案例成因分析報告2023年上半年為提高我院護理質(zhì)量，保障患者安全，減少護理不良事件的發(fā)生，護理部實行了非懲罰性護理不良事件上報，上半年共上報護理不良事件55例，具體情況如下：表一、2023年上半年護理不良事件匯總：科室例數(shù)所占比非計劃性拔管2036.36%跌倒/墜床1221.82%醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度712.73%針刺傷47.27%標(biāo)本條碼貼錯23.64%燙傷23.64%操作不當(dāng)11.82%輸液反應(yīng)11.82%輸血反應(yīng)11.82%私自外出11.82%新發(fā)壓瘡11.82%失血事件11.82%留置針斷端留在血管11.82%失竊11.82%總計55表二、2023上半年護理不良事件發(fā)生頻率前三位科室分布表科室合計所占比非計劃拔管例數(shù)跌倒/墜床例數(shù)醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度新生兒科00.00%康復(fù)科00.00%兒科47.27%1內(nèi)五科35.45%111內(nèi)四科23.64%1內(nèi)三科23.64%2內(nèi)二科712.73%7內(nèi)一科00.00%ＩＣＵ814.55%7五官科00.00%骨二科23.64%骨一科00.00%泌外科47.27%11普外科916.36%112神外科814.55%8婦二科00.00%婦一科23.64%2手術(shù)室00.00%感染科11.82%1急診科23.64%1血透室11.82%每月總計5520127表三、2023上半年護理不良事件類型分布：表四：非計劃拔管不良事件上報科室分布科室發(fā)生例數(shù)占比胃管留置導(dǎo)尿管氣管插管腹腔引流管胸腔引流管胃腸減壓管膀胱造瘺管深靜脈置管腦外科840.00%53ICU735.00%3211泌外科15.00%1普外科15.00%1內(nèi)五科15.00%1內(nèi)四科15.00%1感染科15.00%1總計2085211111表五、跌倒/墜床不良事件上報科室分布科室例數(shù)占比跌倒例數(shù)墜床例數(shù)內(nèi)二科758.33%61內(nèi)三科216.67%11內(nèi)五科18.33%1兒科18.33%1普外科18.33%1總計1293表六、2023年上半年與2023年上半年主要護理不良事件上報比較分類2023年上半年上報例數(shù)2023年上半年報例數(shù)非計劃性拔管2011跌倒/墜床1212醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對75針刺傷43標(biāo)本條碼貼錯23非計劃性拔管表一：2023年上半年與2023年上半年非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)比較表二：2023年上半年非計劃性拔管科室發(fā)生例數(shù)比較表三：2023年上半年非計劃性拔管具體管道分類發(fā)生例數(shù)比較由上圖表可知：今年上半年較2023年上半年非計劃拔管發(fā)生例數(shù)明顯上升，腦外科、ＩＣＵ是高發(fā)科室，其中胃管、留置導(dǎo)尿管拔管率較高。1、原因分析：１）、護士操作欠規(guī)范：一方面低年資護士操作培訓(xùn)不到位，另一方面部分高年資護士過于自負(fù)。２）、管道管理：交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，未執(zhí)行床頭交接班或交接不仔細(xì)。３）、防護措施不到位，固定方法單一。４）、患者因長期置管造成不適拒絕置管。５）、住院病人多，工作量大，護理人員緊缺，致責(zé)任護士管道護理宣教不到位。６）、患者保護性約束不到位。７）、分級護理執(zhí)行不到位，巡視病房不夠。８）、缺乏創(chuàng)新意識，針對高發(fā)因素，未發(fā)動頭腦風(fēng)暴，積極研究解決。９）、上半年腦外科、ICU非計劃性拔管發(fā)生率較高，因大多數(shù)患者意識不清、煩躁不安、約束不當(dāng)所致；當(dāng)班護士評估不到位，對管道滑脫預(yù)見性差；護士翻身時未注意到有管道等原因，其次科內(nèi)對頻發(fā)類似不良事件未引起足夠重視，譬如教育、討論、分析不到位從而未真正找出問題癥結(jié)，防范于未然。7）、加強重點人群、重點時段護理人員的彈性排班，從而增加護理時數(shù)，降低脫管率。8）、加強?？菩轮R、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，順應(yīng)護理學(xué)科的發(fā)展。9）、護士長要充分調(diào)動科內(nèi)護理人員主觀能動性，集思廣義，共同探討并解決臨床頻發(fā)脫管的現(xiàn)實問題。（二）、跌倒/墜床由上圖表可知：內(nèi)二科跌倒／墜床發(fā)生率較高。1、原因分析：1）、環(huán)境因素（光線暗、地面潮濕、設(shè)施老化等影響）。2）、患者對自己生活自理能力評估過高。3）、護理人員重視還不夠，宣教不到位，溝通有欠缺未引起患者及家屬的高度重視。4）、分級護理執(zhí)行不到位，對患者病情掌握不夠全面。5）、患者保護性約束不到位。6）、風(fēng)險評估不到位，防范意識不強。7）、工作繁忙，未能及時巡視，協(xié)助病人。8）、由于使用氣墊床，使床欄高度變低，起不到防護作用。9）、年齡偏大，行動不便，又無陪護等造成。年齡偏大，行動不便，又無陪護年齡偏大，行動不便，又無陪護跌倒/墜床病人因素更換陪護人員其他因素認(rèn)知因素文化程度低行為因素缺少風(fēng)險管理培訓(xùn)生活照顧不周巡視不到位護理人員重視不夠宣教未落實穿拖鞋風(fēng)險意識差督導(dǎo)檢查不到位預(yù)防措施落實不到位護理人力不足對病人病情未掌握與疾病有關(guān)的感覺、平衡障礙防范設(shè)施不完善2、整改措施：1）、保持病室光線充足，地面干燥，對一些不能使用的陳舊設(shè)施及時予以更換。2）、加強對患者的風(fēng)險評估及措施的落實。3）、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好班班交接，了解存在安全風(fēng)險的病人，加強巡視。4）、防護措施要到位，對于意識不清煩躁不安的患者，做好保護性約束，并加床擋，懸掛安全警示標(biāo)識。5）、責(zé)護護士長加強管理，不斷提高護理人員的安全風(fēng)險預(yù)警管理能力。6）、多加強巡視，多了解病人需求，主動詢問，積極提供前瞻性服務(wù)，如：協(xié)助下床活動、入廁等。7）、加強安全防護意識，從思想上引起高度重視。8）、加強與患者及家屬的溝通，針對存在安全風(fēng)險的患者及時告知家屬，做好宣教取得配合。9）、年齡65歲以上，行動不便，意識不清的患者，留陪護1-2人。（三）、醫(yī)囑處理不當(dāng)1、原因分析：1）、醫(yī)囑查對制度執(zhí)行不嚴(yán)。2）、護士工作責(zé)任心不強。3）、護理人員臨床經(jīng)驗不足。4）、醫(yī)囑執(zhí)行不及時。5）、未嚴(yán)格交接班，醫(yī)囑漏執(zhí)行。6）、醫(yī)囑未及時打印。2、整改措施：1）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護士應(yīng)嚴(yán)格三查七對，雙人核對無誤方可執(zhí)行。2）、護士長嚴(yán)格管理，強調(diào)工作責(zé)任心，執(zhí)行醫(yī)囑大查對制度。3）、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，按交接班流程逐項完成，避免漏項。4）、護士長加強與科主任的溝通，結(jié)合科室實際情況制定切實可行的醫(yī)囑處理流程，并遵照執(zhí)行。（四）、針刺傷針刺傷上報例數(shù)201７年上半年與201６年同期基本相同。1、原因分析：1）、人為因素：①護理人員自我防護意識淡漠，僥幸心理。②操作技術(shù)不熟練，經(jīng)驗不足，注意力不集中致針刺傷。③病人周轉(zhuǎn)快，工作量大，護士人力資源不足。④操作時心情急躁或緊張易致針刺傷。⑤護理操作流程執(zhí)行不規(guī)范，如損傷性廢物未置銳器盒。⑥銳器盒未做到日產(chǎn)日清。⑦病人躁動不配合，致護士穿刺時造成損傷。2）、環(huán)境因素：操作環(huán)境光線不足。3）、機制因素：①護理操作監(jiān)管不嚴(yán)。②實習(xí)生帶教不嚴(yán)謹(jǐn)。2、整改措施：1）、加強職業(yè)安全防護知識的培訓(xùn)，讓大家熟知安全防護的有關(guān)措施，掌握預(yù)防針刺傷的安全操作規(guī)范和補救措施，提高護士及實習(xí)護士應(yīng)對此類傷害的心理承受能力及受傷時的應(yīng)急處理能力。2）、臨床帶教中貫穿針刺傷防護知識的傳授與講解：臨床帶教老師可結(jié)合臨床護理工作，講解采血、注射、輸液等護理技術(shù)的操作規(guī)程;講解如何在進(jìn)行這些操作中做好自我防護，如：避免將污染的針頭套回針帽，針頭用過后要及時處理、不要亂放，處理針頭時要精力集中，將用過的針頭丟棄于耐刺的容器中，為不合作的患者注射時應(yīng)取得他人的協(xié)助等。3）、按規(guī)范操作，提高操作技能和熟練程度，改變危險的工作行為，降低針刺傷發(fā)生率，減少職業(yè)性感染。4）、護士操作時，保持光線充足，避免逆光，科內(nèi)要保證足夠的個人保護性用具如手套等。5）、彈性排班，緩解護士工作壓力，增加護理時數(shù)，從而減少針刺傷的發(fā)生。五、護理不良事件整改方案：1、護理部在下半年更要加大監(jiān)管力度，無資質(zhì)人員（實習(xí)生）杜絕獨立上崗和進(jìn)行護理技術(shù)操作。2、進(jìn)一步落實每月一次的安全警示教育，做到警鐘長鳴。3、加強對新上崗人員、低年資人員的培訓(xùn)，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專科疾病護理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握。組織護士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責(zé)，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確、無誤執(zhí)行?？剖覒?yīng)組織全體護理人員學(xué)習(xí)查對制度及各項工作流程。6、對制定的護理制度進(jìn)行全員培訓(xùn)，做到人人掌握并遵照執(zhí)行，要嚴(yán)格落實患者查對制度和身份識別制度。進(jìn)行治療前讓清醒的患者自述姓名，對昏迷患者由近親屬述患者信息，小兒由家長述信息，護士進(jìn)行治療時要查對腕帶。7、嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生跌倒/墜床等意外時間發(fā)生。8、加強護理人員職業(yè)安全防護知識的培訓(xùn)，增強其防范意識和風(fēng)險意識，從而減少針刺傷的發(fā)生。9、護士長要加強護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。10、各項護理措施實施到位，尤其是管道護理，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，從而降低各類護理風(fēng)險，如壓瘡、意外拔管等。11、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。12、嚴(yán)格落實護理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。13、嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、上報、網(wǎng)絡(luò)上報。護理部每月