2022年醫(yī)學專題-老年動脈粥樣硬化

老年(lǎonián)動脈粥樣硬化

AtherosclerosisAS

西京醫(yī)院老年病科張航向(hángxiàng)第一頁，共六十六頁。

內(nèi)容

AS總論

AS各論動脈粥樣硬化性主動脈瘤老年閉塞性周圍(zhōuwéi)動脈粥樣硬化

第二頁，共六十六頁。2023/3/192老年(lǎonián)動脈粥樣硬化概述粥樣動脈硬化：粥樣（麥片粥）、硬化（堅硬）是老年人死亡的主要原因成年(chéngnián)的中后期才表現(xiàn)出臨床癥狀退行性病變——脂質(zhì)和壞死組織沉淀多變性：致密狀纖維化—脂質(zhì)和壞死碎屑總論(zǒnɡlùn)第三頁，共六十六頁。2023/3/193老年動脈(dòngmài)粥樣硬化概述三個基本的生物(shēngwù)過程平滑肌堆積，巨噬C、TC聚集結(jié)締組織堆積：膠原、彈力纖維、粘多糖脂質(zhì)堆積總論(zǒnɡlùn)第四頁，共六十六頁。2023/3/194老年(lǎonián)動脈粥樣硬化正常(zhèngcháng)肌層結(jié)構(gòu)總論(zǒnɡlùn)第五頁，共六十六頁。2023/3/195老年(lǎonián)動脈粥樣硬化AS一個(yīɡè)進行性過程

年齡(niánlíng)增長正常(zhèngcháng)脂紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊

斑塊破裂/裂紋和血栓形成

心肌梗死中風嚴重的下肢缺血無臨床特征

心血管死亡心絞痛一過性腦缺血發(fā)作間歇性跛行/PAD總論第六頁，共六十六頁。2023/3/196老年動脈粥樣硬化一、AS危險(wēixiǎn)因子不是直接的病因，可預(yù)測疾病的危險性獨立的危險因子：血漿膽固醇濃度(nóngdù)、吸煙、高血壓其他：糖尿病、肥胖、年齡、性別等總論(zǒnɡlùn)第七頁，共六十六頁。2023/3/197老年動脈粥樣硬化一、AS危險(wēixiǎn)因子（一）高膽固醇血癥大量沉積(chénjī)的膽固醇及膽固醇酯

實驗性喂飼

膽固醇超過6.8mmol/L，CVD高出5倍

服用降脂藥物

CVD降低總論(zǒnɡlùn)第八頁，共六十六頁。2023/3/198老年動脈粥樣硬化一、AS危險(wēixiǎn)因子（二）高血壓血壓在160/95mmHg以上，CVD高出5倍

內(nèi)皮細胞的機械應(yīng)力直接產(chǎn)生損傷

改變(gǎibiàn)滲透性使更多的脂蛋白易通過

血管平滑肌細胞的生長

增加溶酶體酶的活力

總論(zǒnɡlùn)第九頁，共六十六頁。2023/3/199老年動脈粥樣硬化一、AS危險(wēixiǎn)因子（三）糖尿病與其糖、脂代謝異常有密切關(guān)系

高血糖對動脈內(nèi)皮的損傷(sǔnshāng)

生長因子與平滑肌增殖

糖尿病的脂質(zhì)代謝紊亂高胰島素血癥

總論(zǒnɡlùn)第十頁，共六十六頁。2023/3/1910老年動脈粥樣硬化一、AS危險(wēixiǎn)因子（四）高胰島素血癥

流行病學(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查胰島素治療不能控制動脈粥樣硬化的發(fā)生

CVD患者多為高胰島素血癥

總論(zǒnɡlùn)第十一頁，共六十六頁。2023/3/1911老年動脈粥樣硬化一、AS危險(wēixiǎn)因子（五）胰島素抵抗(dǐkàng)（IR）組織對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取的抵抗X綜合征”（SyndromeX）A.IRB.糖耐量減退（IGT）C.高胰島素血癥D.↑VLDL-TG，↓HDL-CE.高血壓總論(zǒnɡlùn)第十二頁，共六十六頁。2023/3/1912老年動脈粥樣硬化一、AS危險(wēixiǎn)因子（六）病毒感染主要是皰疹科病毒平滑肌細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)病毒的抗原及核酸

抗病毒治療有效機理直接(zhíjiē)損傷內(nèi)皮細胞激發(fā)免疫反應(yīng)基因發(fā)生轉(zhuǎn)化刺激細胞平滑肌細胞的增生總論(zǒnɡlùn)第十三頁，共六十六頁。2023/3/1913老年動脈粥樣硬化一、AS危險(wēixiǎn)因子（七）吸煙尼古丁能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血漿游離脂肪酸及極低密度脂蛋白升高

降低(jiàngdī)血漿HDL-C水平吸煙能增加脂質(zhì)過氧化

免疫系統(tǒng)受損血漿激素、皮質(zhì)醇、抗利尿激素增高

總論(zǒnɡlùn)第十四頁，共六十六頁。2023/3/1914老年動脈粥樣硬化一、AS危險(wēixiǎn)因子（八）神經(jīng)類型及遺傳型性格的人交感—腎上腺系統(tǒng)亢進基因（九）肥胖(féipàng)、年齡、生活習慣與性別女性停經(jīng)后CVD上升老年人中常見久坐總論(zǒnɡlùn)第十五頁，共六十六頁。2023/3/1915老年動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(yìnghuà)血栓形成的危險因素動脈(dòngmài)粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓形成(xíngchéng)的臨床表現(xiàn)

(心梗,中風,血管性疾病)年齡肥胖糖尿病高脂血癥高凝狀態(tài)高血壓遺傳感染?高半胱氨酸血癥生活方式(例如,吸煙,飲食,缺乏鍛煉)性別AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeFacts:1997StatisticalSupplement;Wolf.Stroke1990;21(suppl2):II-4II-6;Laurilaetal.ArteriosclerThrombVascBiol1997;17:2910-2913;Grauetal.Stroke1997;28:1724-1729;Grahametal.JAMA1997;277:1775-1781;Brigden.PostgradMed1997;101(5):249-262.3第十六頁，共六十六頁。2023/3/1916老年動脈粥樣硬化二、AS發(fā)病(fābìng)機制（一）血管內(nèi)皮損傷反應(yīng)學說內(nèi)皮細胞可調(diào)節(jié)血管張力、血管通透性、抗血栓形成、分泌多種活性物質(zhì)通透性增高(zēnggāo)內(nèi)皮分泌的血管活性物質(zhì)內(nèi)皮釋放的細胞因子總論(zǒnɡlùn)第十七頁，共六十六頁。2023/3/1917老年動脈粥樣硬化二、AS發(fā)病(fābìng)機制（二）脂質(zhì)浸潤(jìnrùn)學說血管滲透性改變脂蛋白清除受阻動脈壁酶的減少、能量代謝障礙動脈壁透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素的改變總論(zǒnɡlùn)第十八頁，共六十六頁。2023/3/1918老年動脈粥樣硬化二、AS發(fā)病(fābìng)機制（三）血栓(xuèshuān)形成學說源于動脈表面的微血栓證據(jù)：動脈粥樣斑塊中有纖維蛋白和血小板

機化的血腫和血栓中酷似CVS的組成血栓可轉(zhuǎn)變?yōu)閯用}粥樣斑塊總論(zǒnɡlùn)第十九頁，共六十六頁。2023/3/1919老年動脈粥樣硬化二、AS發(fā)病(fābìng)機制（四）血小板聚集學說內(nèi)皮細胞輕微(qīngwēi)損傷時，血小板聚集在表面血小板聚集物損傷動脈壁血小板聚集時釋放出血管活性物質(zhì)血管通透性增加總論(zǒnɡlùn)第二十頁，共六十六頁。2023/3/1920老年動脈粥樣硬化二、AS發(fā)病(fābìng)機制（五）血流動力學學說(xuéshuō)

高血壓病人易患多發(fā)于分叉或彎曲處縮窄以下的低血壓段少見

總論(zǒnɡlùn)第二十一頁，共六十六頁。2023/3/1921老年動脈粥樣硬化二、AS發(fā)病(fābìng)機制（六）克隆學說(xuéshuō)

由來源于一個平滑肌細胞的平滑肌細胞增生并吞噬脂質(zhì)所致以孤立的結(jié)節(jié)出現(xiàn)總論(zǒnɡlùn)第二十二頁，共六十六頁。2023/3/1922老年動脈粥樣硬化三、AS病理(bìnglǐ)解剖和病理(bìnglǐ)生理主要(zhǔyào)累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動脈和中型肌彈力型動脈

如：主動脈冠狀動脈腦動脈罹患最多肺循環(huán)動脈極少受累總論(zǒnɡlùn)第二十三頁，共六十六頁。2023/3/1923老年動脈粥樣硬化三、AS病理(bìnglǐ)解剖和病理(bìnglǐ)生理3種類型病理解剖脂質(zhì)條紋病變(bìngbiàn)：早期、局限于動脈內(nèi)膜，黃色脂點或脂肪條紋，成分主要是膽固醇和膽固醇酯纖維斑塊病變：由增生的結(jié)締組織和平滑肌細胞，體積增大時向管壁中膜擴展，崩解物與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì)復(fù)合病變：由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成?？傉?zǒnɡlùn)第二十四頁，共六十六頁。2023/3/1924老年動脈粥樣硬化三、AS病理(bìnglǐ)解剖和病理(bìnglǐ)生理阻塞栓塞動脈粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合急性事件慢性缺血血栓形成穩(wěn)定性斑塊急性事件慢性缺血血栓形成穩(wěn)定性斑塊總論(zǒnɡlùn)第二十五頁，共六十六頁。2023/3/1925老年動脈(dòngmài)粥樣硬化三、AS病理(bìnglǐ)解剖和病理(bìnglǐ)生理病理生理主動脈因粥樣硬化而致管壁彈性降低

內(nèi)臟或四肢動脈管腔狹窄或閉塞

動脈壁的彈力層和肌層被破壞(pòhuài)，使管壁脆弱

病理變化進展緩慢

動脈粥樣硬化病變可部分消退

總論(zǒnɡlùn)第二十六頁，共六十六頁。2023/3/1926老年動脈粥樣硬化四、AS分期(fēnqī)和分類分為4期

無癥狀期或稱隱匿(yǐnnì)期缺血期壞死期纖維化期

總論(zǒnɡlùn)第二十七頁，共六十六頁。2023/3/1927老年動脈粥樣硬化四、AS分期(fēnqī)和分類總論(zǒnɡlùn)一過性缺血發(fā)作缺血性中風心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死分類按受累動脈(dòngmài)部位的不同第二十八頁，共六十六頁。2023/3/1928老年動脈粥樣硬化冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)疾病腦血管疾病(jíbìng)外周動脈(dòngmài)疾病3.8%11.9%3.3%四、AS分期和分類24.7%19.2%7.4%29.9%3.8%11.8%3.3%總論第二十九頁，共六十六頁。2023/3/1929老年動脈粥樣硬化五、AS臨床表現(xiàn)

器官受累后出現(xiàn)的病象

（一）一般表現(xiàn)：器官衰退，淺表動脈纖曲、變硬（二）主動脈粥樣硬化：第二心音亢進(kàngjìn)，脈壓增寬，可形成主動脈瘤（三）冠狀動脈粥樣硬化總論(zǒnɡlùn)第三十頁，共六十六頁。2023/3/1930老年動脈(dòngmài)粥樣硬化

五、AS臨床表現(xiàn)

（四）腦動脈粥樣硬化：腦缺血、腦血栓形成或腦出血（五）腎動脈粥樣硬化：引起頑固性高血壓（六）腸系膜動脈粥樣硬化：消化不良、腹痛、腹脹（七）四肢動脈粥樣硬化：發(fā)涼、麻木(mámù)、間歇性跛行、壞疽，足背動脈搏動減弱或消失總論(zǒnɡlùn)第三十一頁，共六十六頁。2023/3/1931老年(lǎonián)動脈粥樣硬化六、AS鑒別(jiànbié)診斷尚缺乏敏感而又特異性的早期實驗室診斷方法主動脈粥樣硬化——主動脈炎和主動脈瘤心絞痛和心肌梗塞腦動脈(dòngmài)粥樣硬化腎動脈粥樣硬化四肢動脈粥樣硬化總論(zǒnɡlùn)第三十二頁，共六十六頁。2023/3/1932老年動脈粥樣硬化七、預(yù)后(yùhòu)

病變(bìngbiàn)部位病變程度血管狹窄發(fā)展速度受累器官受損情況有無并發(fā)癥而不同。

總論(zǒnɡlùn)第三十三頁，共六十六頁。2023/3/1933老年動脈粥樣硬化八、防治(fángzhì)

一級預(yù)防：預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生二級預(yù)防：應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉(zhuǎn)三級預(yù)防：已發(fā)生并發(fā)癥者，及時治療，防止其惡化，延長病人(bìngrén)壽命總論(zǒnɡlùn)第三十四頁，共六十六頁。2023/3/1934老年動脈粥樣硬化八、防治(fángzhì)

（一）一般防治措施

患者(huànzhě)配合、接受長期治療合理的膳食

適當?shù)捏w力勞動和體育

合理安排工作和生活

不吸煙，不飲烈性酒控制高危因素，積極治療并發(fā)證總論(zǒnɡlùn)第三十五頁，共六十六頁。2023/3/1935老年動脈粥樣硬化八、防治(fángzhì)

（二）藥物治療擴張血管藥物調(diào)整血脂藥物主要(zhǔyào)降低血甘油三酯，也降低血膽固醇氯貝丁酯（clofibrate）類非諾貝特（fenofibrate）100mg，3次／d

氯貝丁酯口服0.5g，3～4次/分

煙酸（nicotinicacid）類

煙酸肌醇酯（inositolhexnicotinate），口服0.4g，3次／d。

總論(zǒnɡlùn)第三十六頁，共六十六頁。2023/3/1936老年動脈粥樣硬化八、防治(fángzhì)

主要降低(jiàngdī)血膽固醇，也降低(jiàngdī)血甘油三酯HMG－CoA）還原酶抑制劑類普伐他汀10～20mg，l次／d洛伐他汀20mg，1～2次／d辛伐他汀40mg，1～2次／d彈性酶總論(zǒnɡlùn)第三十七頁，共六十六頁。2023/3/1937老年動脈粥樣硬化八、防治(fángzhì)

僅降低血總膽固醇的藥物膽酸螫合樹脂考來烯胺4～5g，3次／d考來替泊4～5g，3～4次／d等普羅布可其他(qítā)調(diào)整血脂藥物不飽和脂肪酸維生素類中藥總論(zǒnɡlùn)第三十八頁，共六十六頁。2023/3/1938老年動脈粥樣硬化八、防治(fángzhì)

3）抗血小板藥物僅降低(jiàngdī)血總膽固醇的藥物阿司匹林0.05～0.3g，1次／d雙嘧達莫50mg，3次／d磺吡酮0.2g，3次／d噻氯匹定250mg，1～2次／d其他蛇毒tPA總論(zǒnɡlùn)第三十九頁，共六十六頁。2023/3/1939老年動脈粥樣硬化八、防治(fángzhì)(三)手術(shù)治療支架植入旋切術(shù)手術(shù)剝切旁路(pánɡlù)移植激光束或超聲束總論(zǒnɡlùn)第四十頁，共六十六頁。2023/3/1940老年動脈粥樣硬化第二節(jié)動脈(dòngmài)粥樣硬化性主動脈(dòngmài)瘤

西京醫(yī)院老年病科第四十一頁，共六十六頁。概述(ɡàishù)主動脈壁局部薄弱后的異常擴張

常見于創(chuàng)傷性、感染性、動脈粥樣硬化多發(fā)生于60歲以后男女之比為10:l

嚴重壓迫重要臟器(zānɡqì)或破裂而死亡

胸主動脈瘤及腹主動脈瘤

主動脈瘤第四十二頁，共六十六頁。2023/3/1942老年動脈(dòngmài)粥樣硬化一、胸主動脈瘤占20.3％～37％可分為：升主動脈瘤：主動脈根——無名動脈

主動脈弓動脈瘤：無名動脈——左鎖骨下動脈

胸部(xiōnɡbù)降主動脈瘤：左鎖骨下動脈——隔肌

胸腹主動脈瘤：隔肌——腹主動脈上端好發(fā)：降主動脈﹥升主動脈﹥主動脈弓﹥胸腹主動脈主動脈瘤第四十三頁，共六十六頁。2023/3/1943老年(lǎonián)動脈粥樣硬化一、胸主動脈瘤(一）、臨床表現(xiàn)

大多數(shù)胸主動脈瘤無癥狀

胸痛

壓迫癥狀(zhèngzhuàng)

破裂

主動脈瓣關(guān)閉不全

主動脈瘤第四十四頁，共六十六頁。2023/3/1944老年(lǎonián)動脈粥樣硬化一、胸主動脈瘤(二）、診斷胸部X-線攝片主動脈造影——患者術(shù)前數(shù)字(shùzì)減影血管造影（DSA）CT增強掃描二維超聲檢查

MRIEBT主動脈瘤第四十五頁，共六十六頁。2023/3/1945老年(lǎonián)動脈粥樣硬化一、胸主動脈瘤（三）、治療

手術(shù)修補(xiūbǔ)是唯一有效的治療（四）預(yù)后5年死亡率為50％10年死亡率為70％半數(shù)死于有關(guān)心血管病1/3死于動脈瘤破裂主動脈瘤第四十六頁，共六十六頁。2023/3/1946老年動脈(dòngmài)粥樣硬化二、腹主動脈瘤占主動脈瘤的63％～79％多數(shù)(duōshù)系動脈粥樣硬化所致多侵犯腸系膜下動脈、腎動脈

主動脈瘤第四十七頁，共六十六頁。2023/3/1947老年(lǎonián)動脈粥樣硬化二、腹主動脈瘤（一）臨床表現(xiàn)：常見于60～80歲之間的男性多數(shù)患者無癥狀疼痛腹部包塊破裂其它：急性(jíxìng)血栓、腸梗阻、周圍水腫主動脈瘤第四十八頁，共六十六頁。2023/3/1948老年動脈(dòngmài)粥樣硬化二、腹主動脈瘤（二）診斷：腹部觸診，準確性最低。腹部X-線平片，卵殼形鈣化陰影二維超聲檢查(jiǎnchá)

腹主動脈造影DSACTMRI主動脈瘤第四十九頁，共六十六頁。2023/3/1949老年動脈(dòngmài)粥樣硬化二、腹主動脈瘤（三）治療手術(shù)將動脈瘤切除及血管(xuèguǎn)重建手術(shù)主動脈瘤第五十頁，共六十六頁。2023/3/1950老年(lǎonián)動脈粥樣硬化第三節(jié)老年閉塞性周圍(zhōuwéi)動脈粥樣硬化

西京醫(yī)院老年病科第五十一頁，共六十六頁。概述(ɡàishù)肢體缺血性改變主要累及下肢動脈多見于老年人男性(nánxìng)明顯高于女性（6～9:1）周圍(zhōuwéi)動脈硬化第五十二頁，共六十六頁。2023/3/1952老年動脈粥樣硬化一、病因(bìngyīn)

吸煙(xīyān)糖尿病高血壓高脂血癥紅細胞增多癥家族史高胱氨酸尿癥周圍(zhōuwéi)動脈硬化第五十三頁，共六十六頁。2023/3/1953老年動脈粥樣硬化二、病理(bìnglǐ)

動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜增厚、斑塊形成管壁纖維化和鈣化管腔狹窄甚至閉塞斑塊內(nèi)出血或其表面血栓形成動脈管腔狹窄70%時，活動時表現(xiàn)為肢體(zhītǐ)缺血癥狀；管腔狹窄90%時，靜息時也有缺血癥狀周圍(zhōuwéi)動脈硬化第五十四頁，共六十六頁。2023/3/1954老年動脈粥樣硬化三、臨床表現(xiàn)（一）主要癥狀患肢麻木無力(wúlì)間歇跛行持續(xù)性靜息痛皮膚潰瘍、足趾壞死周圍(zhōuwéi)動脈硬化第五十五頁，共六十六頁。2023/3/1955老年(lǎonián)動脈粥樣硬化三、臨床表現(xiàn)（二）體征閉塞遠端動脈搏動減弱(jiǎnruò)或消失血管雜音肢體缺血試驗指（趾）端皮膚壓迫試驗>5秒鐘肢體位置試驗周圍(zhōuwéi)動脈硬化第五十六頁，共六十六頁。2023/3/1956老年(lǎonián)動脈粥樣硬化三、臨床表現(xiàn)（三）、輔助檢查節(jié)段性動脈壓測定：踝/肱指數(shù)(zhǐshù)

正常>1<1，下肢動脈閉塞<0.4，則有靜息疼痛超聲多普勒動脈造影周圍(zhōuwéi)動脈硬化第五十七頁，共六十六頁。2023/3/1957老年(lǎonián)動脈粥樣硬化四、診斷(zhěnduàn)（一）有無動脈閉塞間歇性跛行（靜息疼痛、缺血性潰瘍(kuìyáng)及壞疽）股動脈和/或脛后動脈搏動明顯減弱甚至消失腹主動脈、盆腔動脈、股淺動脈雜音肢體位置試驗陽性、踝/肱指數(shù)<1周圍(zhōuwéi)動脈硬化第五十八頁，共六十六頁。2023/3/1958老年動脈粥樣硬化四、診斷(zhěnduàn)（二）動脈閉塞部位輔助檢查

疼痛(téngtòng)部位脈搏血管雜音

（三）有無其他動脈閉塞周圍(zhōuwéi)動脈硬化第五十九頁，共六十六頁。2023/3/1959