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編號遺體捐獻申請登記表志愿者簡歷姓名性別民族相片出生日期籍貫政治面貌文化限度家庭住址（戶口所在地）固定電話常住地址手機工作單位聯(lián)系電話職業(yè)身份證號碼其他證件號碼健康狀況捐獻意愿批準自愿無償捐獻遺體□批準自愿無償捐獻角膜□是否批準遺體由運用單位統(tǒng)一火化解決是否樂意參與遺體捐獻志愿者組織的志愿者相關活動樂意□不樂意□志愿者簡介遺體捐獻申請書我自愿將自己的遺體無條件地捐獻給醫(yī)學事業(yè)，為祖國的醫(yī)學教育和提高疾病防治水平，奉獻自己最后的一份力量。請親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理遺體捐獻手續(xù)。此致敬禮申請人年月日執(zhí)行人（近親屬代表意見）我贊同申請人的意愿，批準做他（她）的執(zhí)行人，與登記機構保持聯(lián)系。在申請人去世后的24小時內，及時告知登記機構辦理遺體交接手續(xù)，并批準遺體在運用完后，由遺體運用所單位統(tǒng)一火化解決。執(zhí)行人簽章年月日近親屬批準署名欄姓名性別年齡與申請人關系聯(lián)系電話簽名申請人附注：年月日變更記錄：年月日撤消記錄：年月日登記（接受）單位意見：年月日（蓋章）遺體運用單位簽收備案：年月日（蓋章）填表說明填寫申請登記表一式三份，筆跡工整；填好表后，將申請登記表交給登記機構，請附四張免冠一寸相片；職業(yè)：重要填寫從事的工作；戶口所在地：按戶口薄上的地址填寫完整；常住地址：按經常居住的地址填寫完整；因搬家或其他因素需變更地址的，可到原登記機構申報；規(guī)定撤消登記的，應攜帶遺體捐獻卡到原登記機構辦理撤消手續(xù)。遺體捐獻者去世后，執(zhí)行人對角膜捐獻者要在6小時以內、執(zhí)行人對遺體捐獻者要在24小時內告知原登記機構，如原登記機構或運用單位有特殊情況，可先送往殯儀館保存，再告知原登記機構辦理捐獻手續(xù)。登記機構名稱：地址：聯(lián)系電話：

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