低位直腸癌保肛

低位直腸癌保肛第1頁(yè)/共25頁(yè)概述直腸癌是常見(jiàn)的惡性消化道腫瘤，腫塊位于腹膜反折平面以下的下段直腸或距肛緣5.0-7.5cm以內(nèi)均可稱(chēng)為低位直腸癌。與西方相比，中國(guó)人的低位直腸癌比例較高。如何保留肛門(mén)，一直是低位直腸癌治療中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。Dixon提出的直腸3段淋巴引流理論，Williams關(guān)于近端局部浸潤(rùn)范圍的論述以及Heald的全直腸系膜切除(TME)手術(shù)規(guī)范，奠定了低位保肛的理論基礎(chǔ)。第2頁(yè)/共25頁(yè)簡(jiǎn)介低位直腸，應(yīng)是指腹膜返折以下的直腸，《消化器官腫瘤學(xué)》對(duì)直腸的劃分是：(1)直腸乙狀結(jié)腸段，因該段有乙狀結(jié)腸延續(xù)下來(lái)的可視性系膜，生理解剖學(xué)上應(yīng)算作乙狀結(jié)腸的范疇，而血供又屬直腸上動(dòng)脈的范圍，且具有與直腸相同的淋巴引流特點(diǎn)，故劃歸為直腸乙狀結(jié)腸段；(2)直腸上段：是第二骶椎下緣到腹膜返折以上的一段直腸，長(zhǎng)約9~10厘米，此段以上的腫瘤，無(wú)論哪一期,只要能實(shí)施整塊切除術(shù)，均應(yīng)做直腸前切除術(shù)；(3)直腸下段：是直腸腹膜返折到齒狀線一段直腸，長(zhǎng)約5~6厘米，齒狀線上1.5厘米左右的直腸因是埋在肛提肌之內(nèi)，外科學(xué)上算是肛管的范圍,但低位直腸癌包括了腹膜返折和齒狀線之間腸段的癌腫。也有作者將低位直腸癌定義為腫瘤下緣距肛緣7厘米以下或位于直腸下1/3段的直腸癌。

第3頁(yè)/共25頁(yè)手術(shù)治療第4頁(yè)/共25頁(yè)手術(shù)治療低位直腸癌時(shí)該首選何種術(shù)式，保肛手術(shù)在低位直腸癌時(shí)是否適用，一直在我國(guó)學(xué)者中存在著疑慮，并成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。主張繼續(xù)首選腹會(huì)陰切除術(shù)(APR)的學(xué)者認(rèn)為國(guó)外經(jīng)驗(yàn)不適用我國(guó)。國(guó)外低位腫瘤較少，而我國(guó)低位直腸癌不但占較高比例，且以中晚期病變居多。鑒于當(dāng)前尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究資料可有力證明保肛手術(shù)（sphinctersparingoperation,SSO）優(yōu)于APR，更適用于低位直腸癌。

第5頁(yè)/共25頁(yè)低位直腸癌保肛手術(shù)進(jìn)展一、下切緣長(zhǎng)度的研究二、新輔助治療對(duì)低位保肛手術(shù)的影響三、低位直腸癌保肛的手術(shù)方式四、術(shù)后并發(fā)癥第6頁(yè)/共25頁(yè)下切緣長(zhǎng)度的研究低位直腸癌治療過(guò)程中，下切緣長(zhǎng)度(distalresectionmargin，DRM)直接關(guān)系到患者能否進(jìn)行保肛手術(shù)。因?yàn)橹蹦c癌具有潛在的近端局部浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)，殘余腫瘤細(xì)胞將引起局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以，低位直腸癌保肛術(shù)必須遵循根治性切除的原則，留有足夠的DRM，確保下切緣陰性。第7頁(yè)/共25頁(yè)下切緣長(zhǎng)度的研究1．下切緣長(zhǎng)度的取值：目前，國(guó)際上普遍認(rèn)可的DRM取值為2Cm。2012版NCCN指南推薦：部分直腸系膜切除術(shù)要求DRM為4-5cm;低位直腸癌行TME要求DRM為1-2cm;對(duì)于新輔助放化療的患者，切除腫塊下緣1cm的正常腸段已足夠，但需要行術(shù)中冰凍病理檢查確保切緣陰性。日本結(jié)直腸癌協(xié)會(huì)關(guān)于腹膜反折下的低位直腸癌DRM取值設(shè)定為2cm。需要注意的是，DRM的準(zhǔn)確長(zhǎng)度應(yīng)是術(shù)中直腸徹底游離后無(wú)張力下測(cè)量的結(jié)果。固定位置的直腸有3個(gè)彎曲，直腸松解術(shù)后，彎曲對(duì)應(yīng)的腔內(nèi)Houston瓣膜消失，直腸延伸最長(zhǎng)可達(dá)5cm;在利用手術(shù)切除樣本進(jìn)行研究分析時(shí)，若標(biāo)本經(jīng)甲醛固定，該長(zhǎng)度又將縮短10%-30%，但在DRM較短時(shí)，該誤差可忽略不計(jì)。第8頁(yè)/共25頁(yè)下切緣長(zhǎng)度的研究2．下切緣長(zhǎng)度與近端局部浸潤(rùn)：DRM的取值有賴于對(duì)腫瘤在近端局部浸潤(rùn)特點(diǎn)的研究。近端局部浸潤(rùn)包括肉眼可見(jiàn)的浸潤(rùn)和僅鏡下可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞，累及范圍包括淋巴結(jié)、系膜內(nèi)淋巴管和血管等。第9頁(yè)/共25頁(yè)下切緣長(zhǎng)度的研究3.下切緣長(zhǎng)度與局部復(fù)發(fā)率：DRM與局部復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系一直是研究關(guān)注的熱點(diǎn)。Bernstein等將1993年至2004年間按TME原則行低位前切除術(shù)(loweranteriorresection，LAR)的3342例直腸癌患者按DRM取值不同進(jìn)行分組，比較各組間的預(yù)后。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：0-10mm組、11-20mm組、21-30mm組、31-40mm組、41-50mm組及大于50mm組的5年局部復(fù)發(fā)率分別為14.5%、9.6%、8.9%、7.0%、7.7%及8.7%：DRM小于等于10mm較大于10mm局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比為2.57，有增高趨勢(shì)(P=0.09)；在校正已知的獨(dú)立預(yù)后因素后．DRM取值0-10mm是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在以往研究的基礎(chǔ)上，近來(lái)有學(xué)者比較了DRM不同取值的預(yù)后，認(rèn)為局部復(fù)發(fā)率在不同長(zhǎng)度范圍的DRM組間無(wú)顯著性差異。還有研究甚至聲稱(chēng)局部復(fù)發(fā)率與DRM無(wú)顯著相關(guān)性。以上不同研究間的差異，原因可能在于部分樣本中包含未遵循或未嚴(yán)格遵循TME原則行手術(shù)治療的患者。第10頁(yè)/共25頁(yè)新輔助治療對(duì)低位保肛手術(shù)的影響新輔助放療有助于縮短近端局部浸潤(rùn)距離，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，改善總體生存率及生活質(zhì)量。2012版NCCN指南推薦：T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直腸癌先行術(shù)前新輔助放化療，再行手術(shù)治療。研究認(rèn)為，對(duì)于超低位保肛的直腸癌，也應(yīng)行新輔助治療。第11頁(yè)/共25頁(yè)新輔助治療對(duì)低位保肛手術(shù)的影響1．新輔助治療與保肛率：新輔助治療對(duì)保肛率的貢獻(xiàn)存在爭(zhēng)議。Gerard等回顧研究了新輔助治療與保肛率相關(guān)性的隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：盡管保肛率從20世紀(jì)80年代的30%已經(jīng)提高到現(xiàn)在的75%，但在近30年的所有的大型試驗(yàn)中均得出了相似結(jié)論，即新輔助治療對(duì)于保肛率的提高并不具顯著作用：僅2項(xiàng)樣本總數(shù)少于400例的研究觀點(diǎn)與之相左。對(duì)“新輔助治療提高保肛率”持否定觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，目前手術(shù)多于新輔助療程完成后立即進(jìn)行，由于手術(shù)與新輔助治療的間隔時(shí)間很短，腫瘤降期及體積縮小并不明顯，保肛手術(shù)的難度沒(méi)有降低。第12頁(yè)/共25頁(yè)新輔助治療對(duì)低位保肛手術(shù)的影響2．新輔助治療對(duì)手術(shù)方式的影響：低位直腸癌行新輔助治療的療效因人而異，如何處理接受新輔助治療后的患者尚無(wú)定論。有10%-30%的直腸腫瘤通過(guò)新輔助治療能獲得完全病理緩解，但多數(shù)學(xué)者堅(jiān)持新輔助治療后的直腸癌必須根治性切除。針對(duì)這一過(guò)度治療的實(shí)際情況，Smith等通過(guò)研究新輔助放化療后殘余的異常直腸黏膜發(fā)現(xiàn)：220例中有31例取得完全緩解：殘余異常黏膜直徑大于3cm的病例多數(shù)對(duì)新輔助治療不敏感，仍需按原分期處理。在綜合分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤分化程度及周?chē)?rùn)范圍之間的關(guān)系后，他們提出，早期浸潤(rùn)性直腸癌接受新輔助治療的患者，可參照菊寬原則處理。針對(duì)新輔助治療后取得完全臨床緩解的直腸癌．Habr-GJama等建議以“觀望”為主，注意密切隨訪即可。第13頁(yè)/共25頁(yè)低位直腸癌保肛的手術(shù)方式目前低位直腸癌保肛手術(shù)主要包含4類(lèi)：低位前切除術(shù)(LAR)、拖出式吻合術(shù)、局部切除手術(shù)(Localexcision，LE)及經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincericresection，ISR)。各類(lèi)拖出式吻合術(shù)（Bacon和Parks術(shù)式）實(shí)為L(zhǎng)AR的改良術(shù)式，加之吻合器可以完成直腸肛管任何位置的吻合，這里對(duì)拖出式吻合不作介紹。第14頁(yè)/共25頁(yè)低位直腸癌保肛的手術(shù)方式1．低位前切除術(shù)(LAR)：LAR作為一種主要的保肛術(shù)式，其選用主要考慮腫瘤下切緣長(zhǎng)度以及吻合所需長(zhǎng)度。目前，LAR的適用人群僅限于距肛緣4cm或距齒狀線2cm以上的直腸癌。術(shù)中如遇下列情況，需及時(shí)變更術(shù)式：腫瘤體積過(guò)大而盆腔空間過(guò)于狹小，LAR絕對(duì)禁忌證（腫瘤累及肛提肌或肛管括約肌）。MRI和超聲診斷為T(mén)3、T4及N+分期且位于腹膜反折以下的低位直腸癌，還需聯(lián)合術(shù)前放化療：伴有穿孔、腫瘤分化差及淋巴管血管或神經(jīng)浸潤(rùn)等預(yù)后不良因素的Ⅱ~Ⅲ期的低位直腸癌需加做術(shù)后放化療。研究證實(shí)，LAR與APR相比，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、5年無(wú)病生存率及總體生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因避免了永久性造口，低位直腸癌患者多傾向于LAR。雙吻合技術(shù)及弧形切割縫合器的發(fā)展降低了重建腸道連續(xù)性的操作難度，對(duì)小骨盆或肥胖患者完成LAR具有更強(qiáng)有力的支持作用，有助于保肛率的提高。第15頁(yè)/共25頁(yè)低位直腸癌保肛的手術(shù)方式2．局部切除術(shù)(LE)：LE在T1期直腸癌中的運(yùn)用已經(jīng)受到普遍認(rèn)可：英國(guó)結(jié)直腸癌協(xié)會(huì)指南認(rèn)為，無(wú)不良預(yù)后因素的T1期直腸癌可以采用LE。2012版NCCN指南修訂后的局部切除標(biāo)準(zhǔn)為：T1期腫瘤；侵犯腸周徑小于30%。腫瘤直徑小于3cm；切緣陰性（距離腫瘤大于3mm）；活動(dòng)或不固定：距離肛緣8cm以內(nèi)：無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)或神經(jīng)浸潤(rùn)；高、中分化；治療前無(wú)淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)證據(jù)。考慮到麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及合并癥較多，不少外科醫(yī)師對(duì)老年患者多采用LE。Saraste等針對(duì)這一現(xiàn)象的研究表明，年齡較大的直腸癌患者并未因采用LE而改善術(shù)后生存，未遵循LE的手術(shù)指征是其預(yù)后不良的根源。LE的手術(shù)方式分為經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、經(jīng)肛手術(shù)、經(jīng)括約肌手術(shù)和經(jīng)尾骨或骶骨手術(shù)。LE具有手術(shù)創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的特點(diǎn)，其術(shù)后短期死亡率(0~0.5%)、并發(fā)癥發(fā)生率(5.8%)及控糞功能均有良好表現(xiàn)。在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用逐漸增加，但LE手術(shù)范圍小、僅切除腫瘤和鄰近有限的正常組織，未清掃相關(guān)引流區(qū)域的淋巴結(jié)，因而術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較高(12.5%-24.0%)，限制了LE的應(yīng)用范圍。第16頁(yè)/共25頁(yè)低位直腸癌保肛的手術(shù)方式3．經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)：ISR作為一種極限保肛手術(shù)，目前主要的適用范圍包括：腫塊下緣距肛緣3-5cm以內(nèi)或距齒狀線1.5-3.0cm，且未浸潤(rùn)肛門(mén)外括約肌、恥骨直腸肌以及肛提肌；括約肌功能良好；T1及T2期的低位直腸癌，或T3期低位直腸癌聯(lián)合新輔助療法；盆腔狹窄致無(wú)法經(jīng)腹完成腸管吻合時(shí)。對(duì)于浸潤(rùn)性及低分化腺癌，或者是有精神病史的患者不宜行ISR。該術(shù)式具有顯著的特點(diǎn)，它不僅能保留肛門(mén)括約肌，避免永久造口，還能獲得足夠的DRM并保證腸道的連續(xù)性。ISR按照是否完全切除肛門(mén)內(nèi)括約肌分為：部分ISR、次全I(xiàn)SR、完全I(xiàn)SR以及ISR合并部分外括約肌切除27]。You等系統(tǒng)回顧結(jié)果表明，ISR術(shù)的預(yù)后較好：ISR手術(shù)死亡率為0.8%．術(shù)后累計(jì)發(fā)病率為25.8%，局部復(fù)發(fā)率均值為6.7%(0-23%)，5年總體生存率和無(wú)病生存率的均值分別為86.3%和78.6%。ISR打破了腫瘤距肛緣長(zhǎng)度在低位直腸癌保肛術(shù)中的限制，令保肛率大為提高。第17頁(yè)/共25頁(yè)低位直腸癌保肛的手術(shù)方式4．腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)：自腹腔鏡及機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)(Robot-assistedrectalcancersurgery，RA)問(wèn)世以來(lái)，手術(shù)入路的傳統(tǒng)概念被打破，術(shù)野的暴露與切口大小再無(wú)直接關(guān)系，以往操作空間對(duì)手術(shù)的限制亦不復(fù)存在。第18頁(yè)/共25頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥1．吻合口瘺：吻合口瘺是保肛手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。一般認(rèn)為，預(yù)防性造口有助于降低瘺的發(fā)生率，但Smith等回顧了1127例低位直腸癌保肛的患者數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺發(fā)生率為3.5%，預(yù)防性造口(2.2%)較未行預(yù)防性造口(6.5%)的吻合口瘺發(fā)生率相對(duì)較低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性：術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、無(wú)病生存率及總體生存率與吻合口瘺不具顯著相關(guān)性。第19頁(yè)/共25頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥2．排糞失禁和腸功能紊亂：近80%保肛術(shù)后的患者，受排糞失禁及腸道功能紊亂的困擾，原因是多方面的：術(shù)中損傷肛管括約肌，肛門(mén)及直腸的生理學(xué)改變，陰部及腰叢神經(jīng)損傷以及輔助治療對(duì)肛門(mén)功能的影響。此外，吻合口狹窄也是肛門(mén)功能預(yù)后不良的因素。部分患者的排糞功能在較短的時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)，因此，目前臨床主要是采取經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療，如洛哌丁胺片、肛門(mén)塞和生物反饋療法等。保留排糞反射神經(jīng)，控制盆腔照射劑量和時(shí)間以及機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)（RA）的開(kāi)展均有助于減少此類(lèi)并發(fā)癥。第20頁(yè)/共25頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥3．泌尿生殖功能障礙：半數(shù)以上直腸癌患者術(shù)后有性功能減退，包括男性勃起功能障礙和陽(yáng)痿，女性陰道干燥和性交困難等：約1/3術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙。研究證實(shí)，直腸癌術(shù)后性功能障礙