科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度

科醫(yī)量理

科室醫(yī)質(zhì)控制小工職責科室療小工責一在任的領和質(zhì)的下負責科室護量控工作，份終末病歷科主和責控。二對醫(yī)療文的寫按進行檢（、處單、報護理并做好量。三、執(zhí)核制況查四、各度行進。五對中發(fā)現(xiàn)問及告任并提改進見六、期本室段量，總結(jié)納對需進內(nèi)出見報科主批科任落七定院質(zhì)管反本質(zhì)作進行況對醫(yī)療規(guī)制及規(guī)成后果事件寫面材及上醫(yī)管理員會質(zhì)控員責

質(zhì)控職一、在科主、士的領導下責科醫(yī)療質(zhì)檢、評判和分析科質(zhì)員負責本室、使用，其檢證印件備二臨質(zhì)重點：科室各文件書寫質(zhì)用及治療的性協(xié)助科主任、護士督醫(yī)質(zhì)制促做醫(yī)的作及各療方案實施并科任護科質(zhì)管階段存的，提改三、技員注種規(guī)，報告填，儀器準正，護否及性是否常。科質(zhì)本室量控檢范記每度一次質(zhì)小結(jié)每總。四質(zhì)每季度科公次質(zhì)量檢情提改進醫(yī)量的整建議督查醫(yī)院于高質(zhì)整改意及科質(zhì)見落況五向管科匯科質(zhì)理情況及

控工改醫(yī)療質(zhì)管委員會議度醫(yī)療量會議一．療委會召2-3次，全面徹持改研工二會由量管會主主全參加三會討分析療質(zhì)現(xiàn)協(xié)決有醫(yī)題，防范、理療故方面的重事。定期向全院報重護質(zhì)量情和醫(yī)療質(zhì)監(jiān)檢查工制醫(yī)療量工制一各室療質(zhì)小組，周定期或不期對專量行對醫(yī)護人的理知操情月核做事先制，節(jié)控制期對本科的醫(yī)療理評發(fā)現(xiàn)題時正求檢時按療護質(zhì)檢準進行條。

二院療質(zhì)量查組定不定期織科交查負責院室各專進行量根出問所室提出改建在一期督察改否實科見議，則務科協(xié)解決。三每長行政房全專療質(zhì)量行不期四醫(yī)量管理員負出爭議醫(yī)問題行性并提改罰意見院領討醫(yī)療質(zhì)和全教育度醫(yī)療量育度一保療質(zhì)量全保民健康的要措而療質(zhì)安教保質(zhì)量全的提須強安工二醫(yī)科護理負對醫(yī)進行療安教。主任、負責本醫(yī)護員安教作三通定召開、護士長調(diào)加強

醫(yī)療量要通過題形式對院醫(yī)人全識并過查督醫(yī)規(guī)醫(yī)規(guī)行行，根據(jù)評獎并以醫(yī)護人醫(yī)療全到鐘。四、科主任護士長科開會議、題座科式組織人員學法律法診規(guī)范醫(yī)下提質(zhì)量管理定家照提護人員醫(yī)護員識技平醫(yī)療質(zhì)控方案醫(yī)療量醫(yī)量醫(yī)院命線療質(zhì)量確醫(yī)安全永恒主質(zhì)年我做作使我療有了明提高，我院節(jié)規(guī)醫(yī)持續(xù)高本案一的通過學理，不斷療境，正常謹序，確保量安，

少醫(yī)差，杜絕醫(yī)療事提高廣員業(yè)務質(zhì)；進醫(yī)院平管理水平的不斷高二、標通過院控方推提全員量意建明確的權(quán)相互監(jiān)督制相互調(diào)質(zhì)保系使醫(yī)療量管工制、標準、化設規(guī)范提醫(yī)療效率、我院醫(yī)療質(zhì)達到級院平三、全及核、科級考理組織和控制體系，立醫(yī)管員成質(zhì)量制，臨床醫(yī)技科主任、護長控員組科制組由務長責務科護部質(zhì)科感等責制全院相質(zhì)管標標結(jié)合況關(guān)的工度及各各類人職各科合科工制訂療護常規(guī)并督貫執(zhí)對療護理、技功、學科研病實行全綜

、級量監(jiān)核體系，醫(yī)療質(zhì)量查，院長組成由務科控、、護理等能室任，對臨科技護考核各控小對本醫(yī)行導形醫(yī)療質(zhì)管理員，院質(zhì)量檢查核小，組三級量體。、量理委建立病案會、藥事員染員會血會醫(yī)療故定員別相關(guān)事工作四、格制的落、法業(yè)，準入制度、器械特是械、新業(yè)、新目準入管理規(guī)各人員圍跨業(yè)人。、行種診理操作規(guī)醫(yī)療環(huán)節(jié)理，科主任、護士質(zhì)小要真負責嚴一環(huán)量、項療、規(guī)章制度實，重點核行況監(jiān)。五健醫(yī)感染度和染疫

報告度，染辦堅解情，檢查衛(wèi)生標監(jiān)認真實垃收集與毀工核傳遞報情檢各管理作改見六定組醫(yī)務習醫(yī)衛(wèi)法學業(yè)務識，好繼續(xù)培養(yǎng)作，“三基“三嚴強訓練到人，基”“嚴”作用貫各項療業(yè)務活和質(zhì)量管的七建缺管理度，個醫(yī)嚴質(zhì)關(guān)科任護士是科醫(yī)護的第責；務人術(shù)陷案。醫(yī)技室準，規(guī)范，作員是直接責人本帖藏要復以醫(yī)療質(zhì)管實施方醫(yī)療量方臨床室一內(nèi)系適合所臨科般質(zhì)標、行療衛(wèi)律法規(guī)，，各

級各人行位模守各項章制，心度13條的落執(zhí)行，極下的任、和士長室醫(yī)療質(zhì)責任人加科室的理全員習培訓作。3、院病歷應合規(guī)范要求按中及病歷書寫范定內(nèi)完病采實完整術(shù)規(guī)，格掌與鑒別醫(yī)國標準，診斷應合《國疾》要。加強""訓。嚴三級師下醫(yī)生寫上級醫(yī)及時改對住三確病歷組全科論，周未確織全會，需時織。、程錄應定的時間應包括疾特、診斷依鑒別斷內(nèi)容診療劃邏推性應強。劃院30天以有院修改病有上級師疑危病診亡病例論記和登記。甲級病案書寫90%，中醫(yī)書中醫(yī)病歷應90%西醫(yī)人員

書醫(yī)歷≥60%使用藥或成必辯證析治原方法新院人48小內(nèi)須有師查房錄上醫(yī)查房析指意能導醫(yī)查房病錄后簽確認。、項錄內(nèi)整無缺項合率應，治轉(zhuǎn)率應90%以上床使率感≤10%。、院危重應早診斷，上級醫(yī)查及到療應安全理，對療果有價錄。一二線醫(yī)師值運靠搶療整，談話錄，整，時話錄讓患家簽名。危重病搶救成功80%，醫(yī)療事為、定實可突發(fā)醫(yī)療預案和搶工全成員熟握預案按其行、救備及完好齊備查清理及補時用10、醫(yī)囑書按處管法》治方

案病中應有用藥觀內(nèi)容，分析意。理用抗生素抗素級管理則求到用11、重病人知意權(quán)和隱權(quán)，告知義務記及字齊，檢查治有情意書有方見簽字操規(guī)，詳實12嚴格執(zhí)傳染法做傳病隔治療上要漏為13各項檢合理，病程錄要檢項目必明對主查結(jié)果有析意和記。14嚴格按保和定因情要自藥品檢告患重和。15主任帳全記錄完整，內(nèi)控有方有作記有改意有結(jié)醫(yī)院醫(yī)質(zhì)管理與核則一、療量管理（一

基礎量基管醫(yī)院人源、財管理、醫(yī)的理制醫(yī)設、醫(yī)療設

備、業(yè)技、品應、后保、息面的管，量理基環(huán)1、制建：建立（工作度崗位職責）療操作技、規(guī)（流程4）考、源理：一級甲等和我院規(guī)，置排員，理、效務充動積。、床線：科、護理室、產(chǎn)物后科、供等室、入到一，服務臨堅下收、捷適服讓病人滿掛號交時檢查完診病人看完搶病脫不下設院箱意見意見，為員，有服藥，為病人導，開提，潔的舒適境（二

環(huán)節(jié)理醫(yī)務用醫(yī)療為患者高診斷治體出醫(yī)務的提過時很難對服務進檢查即格校對，因節(jié)質(zhì)量響到

療質(zhì)且療服是人，務過程中出不合可重果難，，環(huán)節(jié)量重。、覺行好職責。全人員都有己責，必須覺行，則為位不勝位個崗人員行環(huán)質(zhì)理環(huán)自履職自接院科級檢，科要經(jīng)展履教、室量管科室質(zhì)量節(jié)管理的間、節(jié)，時現(xiàn)糾醫(yī)療過中題?？浦鳌⒆o長科室質(zhì)量管負狠落

抓節(jié)中的環(huán)和弱⑴、抓二級行房、會診、例論手審批轉(zhuǎn)分收制徹。⑵、好對作⑶做危重病手期和殊人的管理。⑷、好床血確保血全⑸好診救作，急診科應、員、備品情時

⑹抓值節(jié)假日值技力要證，做好接書經(jīng)常機查（別節(jié)假夜）崗況⑺、好歷寫，及客準書寫，上級師簽，歸善，歸檔例、回則閱⑻做溝通工一面醫(yī)溝工作并做好話，面做內(nèi)下、室間同之工作，確保質(zhì)的決定及時行，作上能，確工正常運轉(zhuǎn)。⑼、施缺管止差事發(fā)。⑽、證崗嚴準入⑾好色室重室質(zhì)管，高斷、療⑿在療進程下個環(huán)有任監(jiān)督上一工，生劃價錯、處差錯，醫(yī)務對正，嚴禁由病人跑路⒀病出時帳對內(nèi)核禁止人工，病跑()終醫(yī)量

單管理：（1、確定單種能映醫(yī)室療作重心選多發(fā)疾順列種為單種炎剖。（2、范診療方案（3定治愈轉(zhuǎn)、死亡、療用。（4、分析與價是為納標，合診療范，愈好轉(zhuǎn)、平均療用否到目標，找出問進、價，每度次并督整2、量指標管醫(yī)量指標年下各科，結(jié)，醫(yī)量標院、科分別統(tǒng)計實月報、半年、，要月報行定評價別是指“三日確率”、入診斷合率”“術(shù)術(shù)后斷符率”、危人搶成功率”“愈好轉(zhuǎn)率”、“無手切口率、“醫(yī)生率、“率等點考二、醫(yī)質(zhì)控制

醫(yī)療量依所息使機構(gòu)作人的保允圍分礎質(zhì)控制、程質(zhì)、醫(yī)療終質(zhì)控方法，質(zhì)組責質(zhì)。醫(yī)療量為高服提高療中和效率取的各措施醫(yī)質(zhì)改進是改分制實改方改效

醫(yī)量控制責（1上級醫(yī)護師責對級醫(yī)護師醫(yī)療質(zhì)的與改（2、科室主任（士室理小負責全理量促整（3、院質(zhì)控部門醫(yī)、理部、勤設）對室醫(yī)及醫(yī)、備進行質(zhì)的、控制。院務副院長負安檢。

療控目：時現(xiàn)量題，督促改療量。

醫(yī)控的方（1上級醫(yī)護師過查、討、檢查病等隨下醫(yī)護師行檢查

和控。（2、科主任護長和科醫(yī)療理小通過房病討、檢、檢工作和常掌情定期定對的理質(zhì)進行查（3醫(yī)質(zhì)部門通過常握、機查、期合各行（4、檢查是量制手過發(fā)題分析、評、進改，質(zhì)改而提高和確質(zhì)（5、采取缺管，予登。療質(zhì)量制統(tǒng)計科統(tǒng)到。（6嚴管，科學化做到管理，教整為，量。（7環(huán)管理平時與查為，終未量期查。

不醫(yī)療服處：（1醫(yī)人接或間接患服時違反相制或操未滿患者院室工員或，引起訴醫(yī)糾，甚故或控制員為合療

（2、合格醫(yī)療服處序①科任護、室控人上（護）師發(fā)不服應及指事人的誤，提出批教，予以糾正止合醫(yī)療服的成良。醫(yī)部發(fā)現(xiàn)不醫(yī)療服或平常解合醫(yī)務應室質(zhì)控制組指具有性合格醫(yī)服務過、會科室晨，規(guī)則舉培班等正教，蹤檢。②對合醫(yī)服登記，按事登記報處處。③醫(yī)質(zhì)控部床醫(yī)技其部門應對不格分查找響素，止次發(fā)。④對合醫(yī)服人和室按有關(guān)規(guī)定處。⑤當院量制到病投要求科室責人，找原因糾，處辦法3日內(nèi)交回對糾正和處理法執(zhí)行情況由控。⑥患提的療，科責待以

登記，內(nèi)容關(guān)調(diào)核查原因給釋并調(diào)。突發(fā)公衛(wèi)事件應預突發(fā)共應預根據(jù)華國務定、的公共生條中華人共國染病防法》及中人和國防法施辦，特本預案一設突事件理領小醫(yī)擔任指負責醫(yī)突共件應處理統(tǒng)統(tǒng)指實追。二領小下設，有醫(yī)院門負責人組成立療消疫、專家技、后安全、想宣個一應隊。院各行主各科及門自職責圍內(nèi)好的關(guān)。三、項遵原預防主常不的方針，靠一領反及時，施斷，合則四、立制

（有列一的在立即醫(yī)管部報發(fā)或可能發(fā)傳染發(fā)流；、類染病類傳染病病、肺炭的原帶及病、者能發(fā)重大食物毒事件；發(fā)或發(fā)現(xiàn)群疾?。话l(fā)毒物品、源物丟的（發(fā)乙病病病原攜者疑病人在事后向主管門（發(fā)丙病病病原攜者疑似病在件時主管門五、醫(yī)處護理部、部院室責突發(fā)事件日并確監(jiān)預統(tǒng)的正運行六醫(yī)期組織務員突件應急理相知的訓練七任單個發(fā)事不隱緩報、謊報者隱、、

八接告后指部當力報告事調(diào)查實取，采必制措施，時告調(diào)情是啟發(fā)急。九突件應急案動個人員須即到規(guī)服指統(tǒng)、。十應預啟動，室有指各職部門科；權(quán)科室儀、公室急宣中公單獨班、專部，有部撥電話傳真錄設。十一應案啟后有人無條服從揮室調(diào)安十二應案應根事變施中現(xiàn)的題、充十三、發(fā)現(xiàn)傳不明原因的體性病大食和業(yè)事示上衛(wèi)生政制相技規(guī)范控制施十四、中發(fā)傳的似例，當2日內(nèi)確斷十五甲染病乙傳中疽的人病攜者以的病死后，體

其所科毒理理即。十六甲染病乙傳中疽的人、原及似人死，應區(qū)器及物進行終消毒。十七部應密，相互協(xié)恪職積極合部的。十八醫(yī)及組、培隊人，適接替一十九醫(yī)停場留必要的位通，由衛(wèi)處責揮輛二十附案語如、共生事指突然發(fā)或者可公嚴重損重大傳病疫情、不明病、物和業(yè)毒以其響眾的、病、疑染病病人中華人染法規(guī)定的傳染診斷標》疑病、帶：指病原體無，但能排病。、指一個地區(qū)，短然發(fā)

生一傳染病人、指個地種傳染病著超過該歷發(fā)率。二十、發(fā)之施突發(fā)事應預案細突發(fā)件細總則第為有、及制和消突件的害障醫(yī)廣職就身體康與命維常醫(yī)療秩，據(jù)《華人共病治共生件應條，定預第本案發(fā)事指突然生成或能及院健環(huán)安全正常療損的傳情群性不原、食物和業(yè)毒、院感爆、素漏重醫(yī)事水電醫(yī)療設等質(zhì)故、災火災、臺、地震戰(zhàn)、、恐怖件及他嚴重響眾健、及常秩件第突事急處作，應循

管理防為、培訓、演、平戰(zhàn)結(jié)合常不的方貫統(tǒng)一、責及時對快反、措施科處、調(diào)合的第在發(fā)應急過程中有責任不行位責指調(diào)、謠言擾序危眾行，按《華民共染病治公共衛(wèi)事例和院獎條》關(guān)規(guī)處犯的法事。第醫(yī)各門應各自的責防治發(fā)的學建發(fā)事件急調(diào)現(xiàn)場護、染源衛(wèi)防、測檢監(jiān)檢查所資、備、施技術(shù)人儲做到備患，患然。需醫(yī)財算第對加件應理的工人應根國定予補健，并根其相的。組織理搶救制度

搶救制度第：為保證重病人能時有效的療救成，制第：各各類人員要熟肺復蘇技急科重房其涉重科人員要急救醫(yī)理論和救第：醫(yī)建立急救、搶應對社會發(fā)小隊成院急搶小組小握救理救，保持訊各配備急救救設備和日檢查，確保完。救品要每日清，確搶救品內(nèi)數(shù)足補第：急、各必須設置搶救室不用途第條急危病嚴行責制，開放救通對病的進入優(yōu)程序，命情，得因病錢等方面原延對的置搶時搶人定遵照種的搶救規(guī)、序。

第：搶的同設法與病取得聯(lián)系尊人家的情取家屬知情意緊情時情重行有創(chuàng)療，同患屬得系，搶救者可征醫(yī)或班人員意后診療情病人家通報的家屬的記錄在歷上。第條搶束，醫(yī)應6小時內(nèi)拒實記程急危重救的實施法急危癥施法醫(yī)院急對性與病急性作等發(fā)外害的作急病的與危重病種的科性救的雜性性和屬性等點。對我院們按照層級負責的和科的制為避免療重錯保危重癥人綜救，保質(zhì)療，強化院和之的織，

實施序一、立，確職急危癥救的管就按照務人不能工作位，通過綜合組織協(xié)，大內(nèi)救的。具體施、立決機構(gòu)———以院長為組長業(yè)副急危重內(nèi)綜合治領院救治行策權(quán)和揮權(quán)。、與理部體職能辦對醫(yī)療質(zhì)醫(yī)安全進行程控，綜救治程協(xié)反饋和助理的作用。、補室技量不足，成立急危癥專小為綜合救高層的。、主與護、醫(yī)技科為科室管層，責安排設備組織實綜合治、作則是診科、臨醫(yī)技科室一人組

二、好內(nèi)救治質(zhì)量各科主護士做基理內(nèi)綜救治成在負責內(nèi)切救治動負揮所屬門診院級各類務執(zhí)相關(guān)的護理工的職責各要善三負、急救規(guī)執(zhí)班制通各習每周業(yè)每的查醫(yī)質(zhì)量比病評單病質(zhì)量核多督人執(zhí)行醫(yī)項規(guī)章度和理抓好急癥病人接診檢查、斷會、療療評各診療護環(huán)三、揮，施救急救組是由技藥等業(yè)領域經(jīng)高級人負責院內(nèi)合技保、家組的職責：在急危重癥合小的領同參科內(nèi)科急會、全診院以及大指和參對重癥病的綜救、中后療。

、家組的準則：依章制度和療醫(yī)工人發(fā)表專診治見，過集體，最形綜合救治方并嚴科室自政，行事各之間的學協(xié)救程中起十分要要求間會做到隨隨到不臨科術(shù)醫(yī)、藥劑，勤間有務，確保救全候。四、重“”確療全實施綜要特意一個時間，“二”實“三個”到“四個到位”。即注節(jié)夜及接病診易于忽的間；實醫(yī)療質(zhì)量準；集體論人工的求診原則結(jié)況統(tǒng)從制度與速實救做有關(guān)治要及時位診護行為到位，療安全管理及時位障施時五、立，格程急是院接診患道關(guān)口各護員要常的間念，格

行急程，保診、治及會診、時急室班醫(yī)護必須小時守崗全診，熟練急診救技能。、班師24小時在急診室候外不得過而須向保安值護士通告去，護24小在急診候診，許一急患者直急診就。危重患者就（1急癥醫(yī)院，保安即輪或車推搶（2值護士后立步單搶，如檢生、、開通脈路知值班師（3值師須1分救，立即按操作序沉冷緊，護結(jié)合。（4必時線醫(yī)師參搶二鐘內(nèi)。（5、如遇重情，知三，即啟動應

急家小院急員鐘崗，外成30鐘到。（6患病救平穩(wěn)后，至病房進一治療、者接就不用掛號見處方或療收室元。、癥者就一律先搶療、先檢先用、后單、后費時行急診金。劑放射、功科檢驗科等要力行先，頭、快速具小時急電，值醫(yī)護人接聽，通知人崗，做好一切準備?；?99救送院病人，急室專用登本登患姓名診、時、護車號六、護，備藥急診各區(qū)搶及藥是障功率基科到專專擺序使用便救作進、品：搶藥要，定位放

專人期并記、檢查記，以過期、械擺放，性能良用的心電機、壓心電、痰、管管、加壓球手等，人定查、記，題及修臨床科、技科室量核細則項目科室管

內(nèi)容質(zhì)量記各種三考登交接

分值得分理出病人記

討論、亡歷記本2︻危人搶登本臺帳︼

大房登本型會登本帶教醫(yī)療投登本

︻新術(shù)、在職登分