精準(zhǔn)扶貧健康管理平臺項(xiàng)目建議書

精準(zhǔn)扶貧健康管理平臺項(xiàng)目建議書二〇一七年六月--目錄業(yè)務(wù)需求系統(tǒng)建設(shè)方案基礎(chǔ)功能模塊患者健康檔案管理-3-醫(yī)院（衛(wèi)生院、所）管理-3-醫(yī)生管理-4-2.1.4疾病管理-4-藥品管理-5-簽約關(guān)系管理-5-體檢管理-6-2.1.8評估管理-7-2.1.9干預(yù)計劃-7-求助管理-7-隨訪管理-8-電子處方管理-8-報銷管理-9-統(tǒng)計分析-9-2.1.15信息發(fā)布角色應(yīng)用醫(yī)生（web）醫(yī)生APP管理人員（web）2.2.4衛(wèi)計委、扶貧辦工作人員（web）2.2.5新農(nóng)合（web）2.2.6居民健康管理APP1業(yè)務(wù)需求精準(zhǔn)扶貧健康管理平臺服務(wù)的對象包括家庭醫(yī)生、簽約居民和扶貧以及衛(wèi)計委相關(guān)管理人員。家庭醫(yī)生：貧困戶還則服務(wù)的主要提供者，通過信息系統(tǒng)為簽約居民提供基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康教育等提供支撐。簽約居民（貧困戶患者）：通過系統(tǒng)為居民提供健康咨詢、預(yù)防保健指導(dǎo)、診療信息查詢、滿意度反饋等服務(wù)支撐。管理人員：是家庭醫(yī)生制工作負(fù)責(zé)人和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分管領(lǐng)導(dǎo)，輔助家庭醫(yī)生制服務(wù)的主要監(jiān)督、管理和考核。通過家庭醫(yī)生管理信息系統(tǒng)為相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提供簽約服務(wù)的績效考核管理，對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生分別進(jìn)行績效考核和費(fèi)用管控。

系統(tǒng)建設(shè)方案基礎(chǔ)功能模塊患者健康檔案管理管理患者的基本健康信息以及家庭健康信息。具備增刪改查功能序號序號名稱表單選項(xiàng)備注患者編號1患者姓名2身份證號3戶主姓名身份證號4性別5所屬蘇木6所屬嘎查7家庭地址8聯(lián)系電話9疾病類別慢病、大病、其他疾病10血型11遺傳病史12既往史13殘疾情況一級|二級|三級14殘疾證15所患疾病多選，疾病庫選擇16藥物過敏是|否17醫(yī)療費(fèi)用支付方式18日常用藥19照片患病證明、殘疾證等醫(yī)院（衛(wèi)生院、所）管理實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增刪改查序序號名稱表單選項(xiàng)備注1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱22級別3所屬蘇木鎮(zhèn)4所在嘎查村5負(fù)責(zé)人6聯(lián)系電話72.1.3醫(yī)生管理對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一管理。序號序號名稱表單選項(xiàng)備注醫(yī)生名稱身份證號碼性別級別所屬蘇木鎮(zhèn)所屬嘎查村所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話2345672.1.4疾病管理大病包含：兒童先天性心臟室間隔膜缺損、兒童先天性心臟房間隔膜缺損、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等。慢病包含：高血壓、糖尿病、腦中風(fēng)及后遺癥、心臟搭橋手術(shù)、支氣管哮喘、結(jié)核病、肺心病、肺氣腫、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、布病、氟骨癥、癲癇病、甲亢、銀屑病、風(fēng)濕以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。其他疾病包括：腦癱、腦積水、腦損傷等幾十類疾病。序號序號名稱表單選項(xiàng)備注1疾病名稱2分類大病|慢病|其他疾病3備注42.1.5藥品管理對慢病以及日常用藥進(jìn)行管理。序號序號名稱表單選項(xiàng)備注1藥品名稱2適用病高血壓|糖尿病|風(fēng)濕|3規(guī)格4月用量5金額6總金額7備注2.1.6簽約關(guān)系管理維護(hù)醫(yī)生和患病貧困戶的映射關(guān)系。序號序號名稱表單選項(xiàng)備注1醫(yī)生名稱文本醫(yī)生身份證號2患者姓名文本患者身份證號碼3所屬蘇木鎮(zhèn)字典表4所在嘎查村字典表5簽約時間時間6簽約周期時間7簽約狀態(tài)已簽約、解約2.1.7體檢管理記錄管理貧困戶的體檢數(shù)據(jù)信息。2.1.8評估管理用于家庭醫(yī)生對簽約的貧困戶患者的健康定期進(jìn)行評估。序號序號名稱表單選項(xiàng)備注1患者名稱文本2評估時間3評估醫(yī)生4評估意見5備注2.1.9干預(yù)計劃針對簽約居民的健康情況制定干預(yù)計劃。序號序號名稱表單選項(xiàng)備注1戶主名稱文本2隨訪周期3注意事項(xiàng)4干預(yù)內(nèi)容包括用藥、心理、環(huán)境、飲食、運(yùn)動干預(yù)。2.1.10求助管理貧困戶患者可通過平臺像家庭醫(yī)生發(fā)起求助，家庭醫(yī)生和相關(guān)管理人員可以看到并回復(fù)求助。序號序號名稱表單選項(xiàng)備注1戶主名稱文本2求助內(nèi)容3求助時間4回復(fù)時間5回復(fù)人6求助滿意度2.1.11隨訪管理隨訪方案制定：家庭醫(yī)生需根據(jù)簽約居民的不同身體健康狀況，為其定制隨訪方案，如對高血壓、糖尿病、重性精神病等慢病患者可制定相應(yīng)慢性病的隨訪方案模板。隨訪結(jié)果反饋：家庭醫(yī)生在執(zhí)行隨訪活動時，需對隨訪信息進(jìn)行記錄，隨訪驗(yàn)證：家庭醫(yī)生攜帶指紋識別器，實(shí)時采集匹配患者指紋，系統(tǒng)自動錄記錄患者信息以及隨訪時間。序號序號名稱表單選項(xiàng)備注1隨訪時間2隨訪患者姓名3隨訪日志4隨訪照片5血壓舒張壓6血壓收縮壓7呼吸8心率9體溫10體重2.1.12電子處方管理電子處方審核流程家庭醫(yī)生開具電子處方，嘎查鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)審核電子處方是否符合要求。表單序號序號名稱表單選項(xiàng)備注1患者名稱2身份證號3所患疾病4病情描述5處方內(nèi)容6出診醫(yī)生77地理信息8出診時間9處方照片10處方編號一個處方可能涉及多個藥品，以子表記錄。用法用量用法用量數(shù)量單價總費(fèi)用122.1.13報銷管理建檔立卡貧困戶醫(yī)療報銷達(dá)到患者醫(yī)藥總費(fèi)用的90%。醫(yī)療救助保障基金（兜底救助）=醫(yī)藥總費(fèi)用*90%-（新農(nóng)合醫(yī)保+重特大醫(yī)保+減貧保+民政商業(yè)補(bǔ)充保險+民政救助）序號序號名稱表單選項(xiàng)備注1患者名稱選擇獲取2患者身份證號自動填寫3所患疾病自動填寫4就診醫(yī)院5醫(yī)藥總費(fèi)用6新農(nóng)合醫(yī)保可補(bǔ)7新農(nóng)合醫(yī)保實(shí)補(bǔ)8重特大疾病醫(yī)療保障補(bǔ)助9減貧保10民政商業(yè)補(bǔ)充保險11民政救助、紅十字救助12醫(yī)療救助保障基金（兜底救助）自動計算13患者自付金額自動計算2.1.14統(tǒng)計分析支持設(shè)置查詢統(tǒng)計條件，支持導(dǎo)出到excel。2.1.14.1疾病分類統(tǒng)計支持按年、季度、月統(tǒng)計。蘇木鎮(zhèn)大病慢病其他23452.1.14.1.1大病統(tǒng)計分析支持按年、季度、月統(tǒng)計。蘇木鎮(zhèn)123452.1.14.1.2慢病統(tǒng)計分析同大病2.1.14.1.3其他病統(tǒng)計分析同大病2.1.14.2隨訪次數(shù)統(tǒng)計分析支持按年、季度、月統(tǒng)計。蘇木鎮(zhèn)蘇木鎮(zhèn)嘎查村醫(yī)生姓名貧困戶隨訪次數(shù)23452.1.14.3滿意度統(tǒng)計分析支持按年、季度、月統(tǒng)計。蘇木鎮(zhèn)蘇木鎮(zhèn)嘎查村醫(yī)生姓名滿意度23452.1.14.4報銷統(tǒng)計分析支持按年、季度、月統(tǒng)計。蘇木鎮(zhèn)蘇木鎮(zhèn)新農(nóng)合重特大疾病醫(yī)療保障補(bǔ)助減貧報民政商業(yè)補(bǔ)充保險民政救助、紅十字救助醫(yī)療救助保障基金（兜底救助）23452.1.15信息發(fā)布支持信息公告、政策規(guī)范等文件的在線發(fā)布。2.2角色應(yīng)用2.2.1醫(yī)生（web）在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展院內(nèi)服務(wù)時，實(shí)現(xiàn)各類基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息錄入和工作管理需求。系統(tǒng)為家庭醫(yī)生提供、基本醫(yī)療服務(wù)、健康管理五大工作內(nèi)容。2.2.1.1簽約居民簽約居民管理是對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約居民進(jìn)行管理，是由家庭醫(yī)生權(quán)限使用。方便家庭醫(yī)生對簽約居民的資料維護(hù)和病情跟蹤。具體包括：簽約居民查詢?yōu)g覽可根據(jù)居民姓名、性別、年齡段等條件等進(jìn)行模糊查詢，方便對居民個體的健康狀況進(jìn)行跟蹤。簽約居民健康檔案維護(hù)對簽約居民的健康狀況進(jìn)行維護(hù)和管理。2.2.1.2健康評估家庭醫(yī)生可為簽約居民下發(fā)健康評估調(diào)查，簽約居民根據(jù)調(diào)查報告填寫后，家庭醫(yī)生給出健康狀態(tài)評估報告，下發(fā)給簽約居民，讓居民更好地了解自身健康情況。2.2.1.3隨訪服務(wù)對于術(shù)后康復(fù)、產(chǎn)后及慢性病簽約居民，由家庭醫(yī)生為這類簽約居民提供的隨訪服務(wù)。具體功能包括：隨訪計劃制定、隨訪信息記錄、隨訪結(jié)果分析與推送。2.2.2醫(yī)生APP家庭醫(yī)生在院外時，家庭醫(yī)生通過平板電腦登錄家庭醫(yī)生移動工作站為居民提供服務(wù)。服務(wù)的內(nèi)容和家庭醫(yī)生工作管理系統(tǒng)內(nèi)容保持一致。內(nèi)容不再累述。2.2.3管理人員（web）旗以及衛(wèi)計委、扶貧辦等相關(guān)監(jiān)管部門或管理人員。2.2.3.1健康檔案—過程監(jiān)控首頁（全首頁（全旗概覽）健康患者分析顯示全旗總計患病貧困戶數(shù)（全旗總?cè)丝?、貧困人口、患病人口、貧困患病人口?shù)）考核指標(biāo)考核指標(biāo)建檔立卡醫(yī)療保險參保率、因病致貧、返貧戶數(shù)、簽約服務(wù)覆蓋率、旗域就診率……報銷比例醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報銷比例、本醫(yī)保和大病保險政策范圍內(nèi)報銷比例健康蘇木鎮(zhèn)地圖顯示患病貧困人口數(shù)分布健康趨勢按年度顯示患病貧困人口數(shù)量疾病分布按疾病種類分析展示年齡端分布按不同年齡分布顯示資金情況各蘇木鎮(zhèn)政府扶貧資金使用情況分析隨訪分析各蘇木鎮(zhèn)隨訪情況分析，滿意度情況二級-蘇木健康患者分析村患病貧困人口數(shù)量統(tǒng)計分析蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院介紹蘇木鎮(zhèn)醫(yī)生院配置介紹資金情況蘇木鎮(zhèn)投入資金分析隨訪分析各嘎查村隨訪次數(shù)。滿意度情況各嘎查村貧困病患列表分嘎查村顯示幫扶人員列表。三級-患者健康檔案患病人員基本信息包括扶貧檔案基本信息、血型、遺傳病史、既往史、殘疾情況、殘疾證、所患疾病、藥物過敏、醫(yī)療費(fèi)用支付方式家庭檔案家庭成員疾病史體檢記錄體檢記錄動態(tài)體檢列表，點(diǎn)擊顯示詳情評估記錄醫(yī)生的評估意見干預(yù)措施醫(yī)生制定的干預(yù)措施以及幫扶措施隨訪記錄動態(tài)的隨訪記錄。求助記錄患者的求助記錄。報銷記錄記錄患者的醫(yī)療報銷。2.2.3.2統(tǒng)計分析—決策支撐以及結(jié)果考核健康管理相關(guān)統(tǒng)計分析瀏覽做決策支撐，支持圖形統(tǒng)計，統(tǒng)計口徑有按蘇木鎮(zhèn)、性別統(tǒng)計、按年齡段統(tǒng)計、按病種等維度分類統(tǒng)計。2.2.4衛(wèi)計委、扶貧辦工作人員（web）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)配置管理，包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)生管理、疾病管理、藥品管理、簽約關(guān)系管理、體檢管理（體檢信息維護(hù)）、求助管理、信息發(fā)布、統(tǒng)計分析等模塊。2.2.5新農(nóng)合（web）通過系統(tǒng)完成報銷數(shù)據(jù)的填報工作，包括6層過濾報銷數(shù)據(jù)以及新農(nóng)合報銷數(shù)據(jù)?？稍诰€查詢查看患者檔案?？稍诰€填報患者報銷數(shù)據(jù)以及相關(guān)信息?？蔀g覽歷史報銷單?？刹榭磮箐N統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。2.2.6居民健康管理APP居民自身也需要使用居民自我健康管理APP，實(shí)現(xiàn)與家庭醫(yī)生的溝通，在家庭醫(yī)生協(xié)助下開展自我健康管理，提高健康管理質(zhì)量。2.2.6.1健康咨詢以及在線求助通過文字消息和電話向家庭醫(yī)生咨詢健康問題。簽約居民可在APP上填寫求助內(nèi)容。求助數(shù)據(jù)上傳到家庭醫(yī)生