快速康復外科理念在圍術期應用

關于快速康復外科理念在圍術期應用第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一目錄CONTENTS

概念01具體實施內容02FTS與傳統(tǒng)方法比較03小結及展望04第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一概念快速康復外科（fast-tracksurgeryFTS）又稱“促進術后恢復綜合方案（ERAS)”，是指在圍術期采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，來阻斷或減輕機體的應激反應，以達到使患者術后快速康復、縮短住院時間、減少住院費用的目的。第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出并且予以實施核心原則：減少創(chuàng)傷和應激第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一發(fā)展史1999年2001年2005年最經典FTS最早見于1999年丹麥的醫(yī)生Kehlet在美國外科年會的報告中，隨后Kehlet探索了臨床可行性及優(yōu)越性，取得了較大成績；歐洲五國率先組成了ERAS合作組（蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會（EPESN)提出了ERAS的統(tǒng)一方案在結直腸疾病中FTS應用最經典，并逐步拓展到外科所有手術2006年我國最早的相關報道見于2006年第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一FTS與傳統(tǒng)方法比較第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一FTS與傳統(tǒng)方法比較第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一FTS與傳統(tǒng)方法比較第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一FTS的主要內容入院前教育不需要腸道準備不整夜禁食，術前2h進水及碳水化合物不需術前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無引流管保持體溫及手術室溫度早期下床活動監(jiān)測不良反應及預后圍手術期口服營養(yǎng)早期拔除胃管刺激腸蠕動預防惡心嘔吐口服非阿片類止痛藥第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一快速康復外科的主要措施術前訪視與知識宣教不徹夜禁食，術前10h流質飲食，2h口服12.5%碳水化合物飲料不腸道準備放置鼻胃管戒煙酒及器官功能調整至最佳預防深靜脈血栓術前富含12.5%碳水化合物的飲料，含12%單糖、12%二糖和76%多糖，滲透壓為285mOsm.kg，這種飲料可在90min內從胃排空糖≠碳水化合物第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術前訪視手術前患者會產生焦慮和恐懼，增加手術刺激產生的應激反應和術后并發(fā)癥的發(fā)生護士應介紹手術室的環(huán)境及工作流程，針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應的疏導。注意耐心傾聽患者的想法和要求，進行充分的術前宣教。詳細地告知康復各階段可能的時間第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術前知識宣教

住院須知快速康復知識麻醉與手術方式出院須知打消病人對環(huán)境和手術等治療的陌生和恐懼第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術前飲食術前“常規(guī)”術前12h禁食禁水生理損傷和應激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術

過早禁食禁水加重低血糖糖耐量受損胰島素抵抗增加術中術后補液第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術前飲食FTS術前1天晚上進食流質，術前2h給予口服12.5%碳水化合物或靜脈滴注10%糖類液體200-400ml，可以減輕術前口渴和焦慮狀態(tài)不增加術中返流及誤吸的危險減少術后胰島素抵抗的發(fā)生率減輕手術帶來的應激反應2013年南京大學研究生畢業(yè)論文研究結果顯示進食碳水化合物90分鐘后胃已排空，所以術前2h口服，麻醉時不增加嘔吐和誤吸的危險促進病人體內胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術前腸道準備傳統(tǒng)腸道準備患者舒適度降低，灌腸有可能導致腫瘤細胞擴散和轉移。術前腸道準備，導致患者水電解質紊亂，內環(huán)境失衡，降低機體抵抗力，降低手術的應激能力，增加吻合口瘺的發(fā)生機率并可以增加術后胰島素抵抗，使血糖升高，增加感染風險口服新霉素，術前晚和術晨清潔灌腸或全腸道灌洗，目的是減少手術后腹腔感染和吻合口漏的發(fā)生。傳統(tǒng)觀念FTS僅在胃腸功能不良的情況下術前1天口服緩瀉劑及腸道抗菌藥物避免嚴格的機械性腸道準備馬雪玲，王玉玨，結直腸癌快速康復外科護理的現(xiàn)狀和進展[J].護士進修雜志.2016,8（31）第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術前置胃管觀念傳統(tǒng)觀念FTS患者舒適度降低，放置胃管還有可能導致腫瘤細胞擴散和轉移。術晨麻醉后放置胃管行胃腸減壓增高肺炎發(fā)生率（胃管降低食道括約肌張力）延誤經口營養(yǎng)

胃腸減壓只適用于1.術后嚴重腹脹和難治性嘔吐2.以及某些特殊胃腸手術(胃和十二指腸手術)彭淼，不置胃管在快速康復外科結直腸癌圍術期有效性和安全性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2014,31（7）常規(guī)放置不常規(guī)放置第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術前調整器官功能術前通過吹氣球進行器官功能鍛煉戒煙至少2周北大醫(yī)學部統(tǒng)計結果顯示：37.8%的外科手術患者合并肺部并發(fā)癥會診第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一預防深靜脈血栓使用肝素預防栓塞所有手術患者均應在術前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用促進血液循環(huán)，減少血液淤積第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一快速康復外科的主要措施使用硬膜外麻醉術中保溫控制性輸液微創(chuàng)技術應用抗生素應用術中第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一麻醉方法選擇硬膜外麻醉優(yōu)點如果區(qū)域麻醉能夠滿足手術需要，盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動。有利于保護肺功能減少心血管負擔減少術后腸麻痹更有效地止痛減輕應激，保護免疫功能田珂.快速康復外科理念的麻醉管理在胃癌手術患者中的應用[D].南方醫(yī)科大學，2017：7第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術中保溫低體溫環(huán)境溫度過低保溫措施不當手術時間>2h內臟或傷口暴露大量輸入低溫液體或血液失血和休克導致組織灌注不足和產熱不足刺激腎上腺激素和兒茶酚胺類物質的釋放刺激機體產熱，加劇氧消耗和機體缺氧刺激周圍血管收縮,增加循環(huán)阻力,造成組織缺氧影響凝血功能、白細胞功能障礙誘發(fā)心律失常切口感染低體溫對機體的影響第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術中保溫維持術中體溫的益處減小麻醉恢復時寒顫的發(fā)生降低術后切口感染率降低心臟并發(fā)癥（心動過速、房顫）發(fā)生率減少氮分解減少術中輸血量減輕患者的不適感，減少咳嗽、發(fā)熱等發(fā)生率陳榮珠.綜合保溫措施在肝臟手術患者快速康復外科中的應用[J].實用肝臟雜志，2014,7（17）第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一手術室室溫控制22^25℃術中保溫術中保溫患者非手術部位保暖：應用暖風機、保溫毯和保溫被防止體溫降低（皮膚丟失熱量占90%）第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術中保溫

輸入液體和腹腔灌洗液加溫37℃麻醉氣體加溫：使呼吸機中干燥寒冷的麻醉氣體實現(xiàn)恒溫、濕化和暖化，可以減少10%的熱量散失[1]人工鼻方華.手術患者低體溫防護的研究進展[J].護理實踐與研究，2015,12（8）.第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一控制性輸液圍手術期輸液在FTS所有實施方案中發(fā)展最快，也爭論最多。為了維持一個理想的血壓,傳統(tǒng)方法在圍手術期往往給予大量補液,這會使身體處于一種過度補液、水中毒狀態(tài)。傳統(tǒng)補液方法使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張，導致血管內容量相對缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥，而不是大量輸液。FTS補液方法姜華，李云濤.加速康復外科在擇期結直腸手術中的評估[J].中國普外科基礎與臨床雜志，2016,8.第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一控制性輸液

提供基本需要關鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供防治：組織水腫（恰當?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）兼顧：酸堿平衡調節(jié)首先液體治療，穩(wěn)定后營養(yǎng)支持術中液體輸注4-6ml/kg/h術中輸液原則

鄭捷.控制性輸液用于腹腔鏡胃腸道腫瘤圍術期的臨床研究[J].臨床外科雜志，2017,7.第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一控制性輸液

腸道水腫直接導致或加重術后腸梗阻。延長胃排空時間、排氣排便時間組織氧合減少，影響傷口、吻合口愈合凝血功能增加心臟并發(fā)癥增加肺水腫、肺炎及呼吸衰竭發(fā)生率過度補液危害第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一晶體液的不利因素

輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙術后第3天，蓄積在組織間隙的液體開始返回血管內，尿量增加若心、肺功能不良，則高容量易導致心衰、肺水腫控制性輸液第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一控制性輸液

少量輸入即可維持血壓減少組織水腫快速充分恢復全身循環(huán)和微循環(huán)的血流，更好改善組織氧合維持血漿滲透壓，減少滲出輸注膠體液？謝鐵強，李永平.腎腫瘤根治術患者圍術期兩種容量治療方案效果比較[J].臨床誤診誤治，2017,1.第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一微創(chuàng)手術應用微創(chuàng)手術切口小可使炎性反應最小化（關節(jié)鏡手術、微創(chuàng)化手術如小切口技術和規(guī)范化手術技巧等）微創(chuàng)手術可以減少軟組織損傷、縮短手術時間、減少術中出血、減輕術后疼痛、加速康復、早期出院以及改善美觀。第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一抗生素應用預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前30~60分鐘單劑量的方式使用。術中也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和手術持續(xù)時間來決定。第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一快速康復外科的主要措施術后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管術后胃腸道并發(fā)癥的預防及促進功能恢復早期飲水與進食及下床活動留置硬膜外導管止痛，少用阿片類鎮(zhèn)痛藥每日制定治療與護理計劃，明確出院標準術后第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一不放置不必要的引流傷口感染、血腫、傷口裂開等并發(fā)癥與是否放置引流管無關系。術中必須仔細充分止血，不常規(guī)放置引流，這樣利于早期下床活動鍛煉，加速康復過程。胰腺手術第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一尿管留置傳統(tǒng)方法FTS放置3~4天影響病人術后的早期活動增加尿路感染的幾率硬膜外止痛時一天后拔除直腸經腹前低位切除時放置2天

吳茜，馬晶晶.快速康復外科護理在結直腸腫瘤手術中的應用[J].護理管理雜志，2015,11.第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術后惡心嘔吐的治療應避免使用可以引起惡心嘔吐的藥物使用副反應少的藥物預防性地使用止吐藥如昂丹司瓊、地塞米松等多模式預防止吐避免使用吸入麻醉藥,最小化使用阿片藥物,聯(lián)合使用抗嘔吐藥物昂丹司瓊、地塞米松第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一預防腸麻痹以及促進胃腸蠕動

使用硬膜外止痛避免或減少使用阿片類藥物避免過量液體輸入早期恢復口服進食早期下床活動咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進腸蠕動恢復，縮短術后腸麻痹時間第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一早期進食進水傳統(tǒng)方法必須等到排氣后方可進食，口服輔助營養(yǎng)常在術后4~5天進行營養(yǎng)不良FTS手術結束后6h少量進水，總量<500ml術后第1天進食少量流質至1000ml術后第3天完全口服停止靜脈輸液少量多餐，逐漸增量維護腸粘膜的功能不增加術后腹脹、惡心、嘔吐的

發(fā)生率沃敏.快速外科理念及其在圍手術期護理中的應用[J].上海醫(yī)藥，2017,12.第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一早期活動術后早期臥床休息FTS傳統(tǒng)強調在充分地止痛，盡量不使用引流管的情況下早期下床活動。早期進行功能鍛煉，制定護理計劃表，確定康復治療目標胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度下降肺功能降低組織氧合下降血栓栓塞第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術后鎮(zhèn)痛疼痛所致的免疫及不良后果：如延緩傷口愈合、延長恢復時間、增加術后感染風險等。影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風險，影響早期活動，延遲下床時間，增加靜脈血栓栓塞風險等。影響腸功能恢復，延長住院時間，增加再入院風險。鎮(zhèn)痛不足，>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛。韓文軍.腹部手術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛護理管理方案的行動研究[D].第二軍醫(yī)大學，2014,7.鎮(zhèn)痛不足危害第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術后鎮(zhèn)痛措施護士應根據(jù)患者面部表情及語言描述評估患者疼痛程度。運用暗示、分散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛。良好的鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵）可以改善患者的焦慮情緒，保證患者早期活動和進食。第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一止疼藥選擇

避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥:除本身具有作用于消化道阿片受體直接抑制腸蠕動的作用外,還可以放大麻醉藥物抑制腸蠕動的效應。推薦非甾體類鎮(zhèn)痛藥:如布洛芬、痛立克等---鎮(zhèn)痛---減輕術后炎癥反應

---用于術后鎮(zhèn)痛越早越好歐美推薦：NSAIDs術后鎮(zhèn)痛基礎藥第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一出院標準

口服止痛藥可以很好地止痛恢復進食固體食物無須靜脈輸液可以自由活動到衛(wèi)生間病人達到以上全部要求并愿意出院確定的出院指征應嚴格