肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí)

肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí)

專家組成員吳新民莊心良杭燕南歐陽(yáng)葆怡葉鐵虎王俊科王焱林連慶泉郭曲練俞衛(wèi)鋒徐世元聞大翔劉斌中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)1精選2021版課件肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭終板區(qū)電生理變化↓肌張力↓臨床表現(xiàn)骨骼肌松弛2精選2021版課件肌松藥臨床應(yīng)用的安全性成為麻醉實(shí)施的重要問(wèn)題制定肌松藥合理應(yīng)用專家共識(shí)確?；颊呗樽磉^(guò)程的安全3精選2021版課件臨床應(yīng)用肌松藥的目的2.滿足各類手術(shù)或診斷性操作對(duì)肌松要求3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直4.消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗1.為氣管插管提供肌松條件4精選2021版課件肌松藥的合理選擇氣管插管常用肌松藥劑量是2~3倍ED95臨床常用肌松藥2倍ED95起效時(shí)間1min以內(nèi)起效琥珀膽堿1~2min起效羅庫(kù)溴銨2~4min起效維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、順阿曲庫(kù)銨推薦使用快速起效類非去極化肌松藥增加肌松藥的插管劑量臨床作用時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)也可能增加5精選2021版課件維持肌松狀態(tài)時(shí)肌松藥選擇靜注2倍ED95肌松藥后的有效作用時(shí)間

分類超短時(shí)效類中時(shí)效類長(zhǎng)時(shí)效類作用時(shí)間8min以內(nèi)20~50min50min↑維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨順阿曲庫(kù)銨肌松藥的合理選擇肌松藥琥珀膽堿哌庫(kù)溴銨6精選2021版課件麻醉與手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥追加肌松藥的原則

根據(jù)藥物特性患者病理生理特點(diǎn)藥物相互作用手術(shù)不同階段對(duì)肌松要求決定追加肌松藥時(shí)間和劑量以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機(jī)械通氣可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng)7精選2021版課件常用肌松藥的推薦劑量按每種肌松藥的

ED95

計(jì)算具體用藥劑量（mg/kg）

肌松藥新生兒嬰兒兒童青壯年琥珀膽堿0.6250.7290.4230.3阿曲庫(kù)銨0.2260.0280.3160.25順阿曲庫(kù)銨0.0430.0470.05羅庫(kù)溴銨0.2250.4020.3維庫(kù)溴銨0.0470.0480.0810.05哌庫(kù)溴銨0.0350.0480.05

8精選2021版課件全麻誘導(dǎo)期肌松藥劑量

置入喉罩靜注誘導(dǎo)藥物→1~2×ED95肌松藥→置入喉罩需保留自主呼吸的患者可以不用肌松藥氣管內(nèi)插管靜注誘導(dǎo)藥物→2~3×ED95肌松藥順阿曲庫(kù)銨可將劑量增加到4~6×ED959精選2021版課件全麻維持期肌松藥劑量

為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用不主張麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿

非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的1/2~1/3持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫(kù)溴銨8~12μg·kg-1·min-1阿曲庫(kù)銨6~12μg·kg-1·min-1順阿曲庫(kù)銨1~2μg·kg-1·min-1注意：長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注10精選2021版課件ICU患者應(yīng)用肌松藥的劑量用肌松藥前先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整通氣參數(shù)仍有自主呼吸與機(jī)械通氣對(duì)抗時(shí)才考慮給予肌松藥首次靜注劑量單次補(bǔ)充劑量靜脈持續(xù)輸注速率

mg/kgmg/kgmg·kg-1·h-1阿曲庫(kù)銨0.4~0.50.1~0.150.3~0.6順阿曲庫(kù)銨0.1~0.150.05~0.10.1~0.15羅庫(kù)溴銨0.6~1.00.15~0.30.3~0.6維庫(kù)溴銨0.06~0.150.01~0.040.06～0.1哌庫(kù)溴銨0.06~0.10.01~0.0511精選2021版課件ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注

ICU患者應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)

當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時(shí)肌松藥用量比麻醉手術(shù)時(shí)大長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生耐藥性不宜在開始用藥時(shí)采用持續(xù)靜脈輸注追加藥量之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后方可給藥12精選2021版課件影響ED95的主要因素

兒童>中青年

（琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨）性別：女性羅庫(kù)溴銨ED95比男性低30%左右琥珀膽堿30%，阿曲庫(kù)銨51%，羅庫(kù)溴銨25%維庫(kù)溴銨30%~57%，順阿曲庫(kù)銨0%腎功能衰竭者Atra.、Rocu.、Pipe.ED95比正?；颊咴黾映瑸V透析時(shí)Rocu.效應(yīng)增加年齡:蛋白結(jié)合率:腎功能：水鈉潴留→分布容積↑肝功能障礙γ球蛋白↑→結(jié)合肌松藥↑膽堿酯酶活力↓→乙酰膽堿清除率↓

肌松藥效應(yīng)↓肝功能：∴應(yīng)加大單次劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間老年人羅庫(kù)溴銨ED95比中青年低10%左右13精選2021版課件肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用

預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿（SCC）作用的影響

琥珀膽堿的劑量需增加70%，預(yù)注間隔時(shí)間為3min先用去極化肌松藥對(duì)后用非去極化肌松藥效應(yīng)的影響SCC使非去極化肌松藥需要量↓、起效時(shí)間↓，作用時(shí)間↑SCC肌松作用完全消退時(shí)給予非去極化肌松藥，臨床表現(xiàn)作用增強(qiáng)或無(wú)明顯影響非去極化肌松藥作用減弱時(shí)給予去極化肌松藥有可能引起明顯的SCCⅡ相阻滯

這種方式并不可取

14精選2021版課件肌松藥相互作用兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用

為調(diào)整某種肌松藥的作用時(shí)間而換用另一種肌松藥

需待先使用的肌松藥經(jīng)3~5個(gè)半衰期后才能表現(xiàn)出第二種肌松藥的時(shí)效特性表現(xiàn)先給肌松藥時(shí)效特性表現(xiàn)后給肌松藥時(shí)效特性經(jīng)先給肌松藥數(shù)個(gè)半衰期15精選2021版課件肌松藥相互作用兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用

非去極化肌松藥預(yù)注劑量后換用另一種非去極化肌松藥

給予插管劑量后lmin的插管條件比應(yīng)用單種肌松藥好起效時(shí)間縮短，但作用時(shí)間延長(zhǎng)10%插管劑量肌松藥?kù)o脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量另種肌松藥間隔3min16精選2021版課件肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鋰制劑、氨基糖甙類抗生素、萬(wàn)可霉素、速尿、奎尼丁苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、吸入性全麻藥、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，等增強(qiáng)肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂、高齡及重癥肌無(wú)力，等∴在合用上述藥物或有上述臨床病理生理情況時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量17精選2021版課件肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷和妊娠，等∴在合用上述藥物或有上述臨床病理生理情況時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量18精選2021版課件剖宮產(chǎn)病人肌松藥屬于水溶性大分子藥物較少透過(guò)胎盤屏障應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥防止產(chǎn)婦返流誤吸和對(duì)新生兒呼吸影響建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫(kù)銨維持肌松

特殊病人肌松藥的選擇19精選2021版課件肝、腎功能衰竭

特殊病人肌松藥的選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫(kù)溴銨經(jīng)膽排泄的羅庫(kù)溴銨經(jīng)PCHE代謝的琥珀膽堿消除半衰期↑↑腎功能障礙超濾透析時(shí)羅庫(kù)溴銨效應(yīng)增加水鈉潴留細(xì)胞外液↑→分布容積↑→起效慢哌庫(kù)溴銨主要經(jīng)腎臟排泄阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨經(jīng)Hoffmann消除肝、腎功能障礙時(shí)最好選擇順阿曲庫(kù)銨肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hoffmann消除20精選2021版課件特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。┲饕±砀淖兌喟l(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命

脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉虛弱或麻痹脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥急性感染性神經(jīng)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥琥珀膽堿高鉀血癥致死性21精選2021版課件特殊病人肌松藥的選擇強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥急性感染性神經(jīng)炎對(duì)非去極化肌松藥的敏感性增加重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10～1/2肌無(wú)力綜合征患者對(duì)非去極化和去極化肌松藥極敏感不宜使用肌松藥22精選2021版課件肌松藥作用消退肌松藥殘余阻滯作用的危害

舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無(wú)力排出導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)呼吸動(dòng)力不足有效通氣量下降↓↓

發(fā)生率↑低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無(wú)力氣道分泌物無(wú)法排出

術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)↑主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低減弱機(jī)體對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力23精選2021版課件發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因

長(zhǎng)時(shí)效肌松藥/長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥易發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)間延長(zhǎng)

（重癥肌無(wú)力患者對(duì)肌松藥敏感性↑作用時(shí)效↑）（年老體弱病人）（吸入麻醉藥、氨基糖甙類、酰胺類等抗生素、局麻藥、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、抗心律失常藥及心血管活性藥物）個(gè)體差異低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡同時(shí)使用可增強(qiáng)或延長(zhǎng)肌松藥作用的藥物肝、腎功能減退神經(jīng)肌肉疾病24精選2021版課件肌松藥殘余阻滯作用的評(píng)估

肌松監(jiān)測(cè)儀評(píng)估用TOF刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)

TOFr<0.9

提示存在肌松藥殘余阻滯作用TOFr≥0.9

提示已基本不存在肌松藥殘余阻滯作用25精選2021版課件肌松藥殘余阻滯作用的評(píng)估

臨床征象和其它評(píng)估指標(biāo)呼吸狀態(tài)

肌松藥作用逐漸消退自主呼吸幅度逐漸增大TV=6~7ml/kgVC為基礎(chǔ)值50%~70%TOFr≈0.7臨床能接受的最低限度不能確?；颊甙踩畲笪鼩庳?fù)壓（MIP）

-20cmH2O-25cmH2O-39cmH2O-43cmH2OVC減少66%握力=0氣道功能未恢復(fù)常態(tài)呼吸肌嚴(yán)重乏力必須進(jìn)行呼吸支持能用舌抵住口咽部產(chǎn)生完全性氣道阻塞恢復(fù)吞咽能力26精選2021版課件肌松藥殘余阻滯作用的評(píng)估

TOFr恢復(fù)到0.9時(shí)的臨床征象

氣道保護(hù)肌群功能已恢復(fù)殘余肌松藥對(duì)主動(dòng)脈體化學(xué)感受器敏感性影響已消除用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期呼氣流率、最大吸氣負(fù)壓均已恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平自主呼吸時(shí)PETCO2和SpO2能保持正常水平吞咽能力恢復(fù)握力達(dá)到基礎(chǔ)值83.3%咬合強(qiáng)度恢復(fù)，能較有力地咬住壓舌板27精選2021版課件肌松藥殘余阻滯作用的評(píng)估

頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s握力達(dá)到基礎(chǔ)值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過(guò)-43cmH2O自主呼吸PETCO2能保持正常水平

判斷肌松藥殘余阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2能保持正常水平

28精選2021版課件肌松藥殘余阻滯作用的預(yù)防

控制肌松藥的合理用量

拮抗肌松藥的殘余阻滯作用肌張力未充分恢復(fù)前用機(jī)械通氣支持呼吸維持血液動(dòng)力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30min

呼吸道通暢度、有效通氣量、氧合狀態(tài)29精選2021版課件肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性

術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率30精選2021版課件去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方法

應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài)肌肉松弛為I相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對(duì)其無(wú)效

反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)镮I相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿31精選2021版課件非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗

新斯的明、阿托品拮抗新斯的明給藥時(shí)機(jī)自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱

TOF監(jiān)測(cè)時(shí)T1

恢復(fù)到基礎(chǔ)值20%或T3、T4

出現(xiàn)新斯的明用藥劑量靜脈注射0.04~0.07mg/kg最大劑量≤5mg

起效時(shí)間7min，達(dá)峰時(shí)間7~10min，阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量，需按患者心率調(diào)整劑量起效時(shí)間2min，達(dá)峰時(shí)間<5min32精選2021版課件支氣管哮喘心律失常機(jī)械性腸梗阻孕婦瓣膜狹窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯新斯的明禁忌證33精選2021版課件嬰幼兒/老年人腦損害患兒心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狹窄反流性食管炎青光眼患者潰瘍性結(jié)腸炎前列腺肥大阿托品禁忌證34精選2021版課件應(yīng)加強(qiáng)肌張力監(jiān)測(cè)的臨床情況非去極化肌松藥用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或ICU患者

肝或腎疾病及重癥肌無(wú)力患者要求患者絕對(duì)不能有體動(dòng)（神經(jīng)外科、顯微外科等精細(xì)手術(shù)）不宜用拮抗藥對(duì)抗肌松作用水和電解質(zhì)失衡（低鉀、pH改變、鎂劑）因藥物間影響使肌松藥作用增強(qiáng)或減弱（支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩）肌張力監(jiān)測(cè)35精選2021版課件肌張力監(jiān)測(cè)方法

用神經(jīng)刺激器及加速度傳感器或力-位移傳感器通過(guò)目測(cè)或觸感評(píng)估拇內(nèi)收肌誘發(fā)收縮反應(yīng)幅度也可記錄拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的變化36精選2021版課件神經(jīng)刺激的類型和方式單次顫搐刺激singletwitchstimulation,SS強(qiáng)直刺激tetanicstimulation,TS刺激頻率0.1~1.0Hz刺激時(shí)間0.2ms刺激頻率30~50Hz刺激時(shí)間持續(xù)5s優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，刺激無(wú)痛感缺點(diǎn)：敏感性差優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，敏感性強(qiáng)缺點(diǎn)：刺激部位皮膚疼痛清醒患者難以接受37精選2021版課件神經(jīng)刺激的類型和方式連續(xù)4次刺激trian-of-fourstimulation,TOF刺激模式單→0.5s→單→0.5s→單→0.5s→單定量測(cè)定肌松藥的阻滯和恢復(fù)時(shí)程優(yōu)點(diǎn)僅觀測(cè)TOFr時(shí)可以不測(cè)定給藥前基礎(chǔ)值刺激部位痛感輕不能評(píng)估深度阻滯狀態(tài)主觀評(píng)估殘余阻滯程度時(shí)假陰性率高不足38精選2021版課件T1TOFr琥珀膽堿阻滯和恢復(fù)過(guò)程SCC100mg氣管內(nèi)插管39精選2021版課件Vec.4mgA.1mgN.2mg維庫(kù)溴銨阻滯和恢復(fù)過(guò)程40精選2021版課件神經(jīng)刺激的類型和方式強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)Post-tetanicstimulationcount,PTC刺激模式TOF→強(qiáng)5s→3s→單16次→TOF優(yōu)點(diǎn)：評(píng)估非去極化肌松藥深阻滯時(shí)SS和TOF測(cè)定為零時(shí)的肌松阻滯深度注意：使用去極化肌松藥時(shí)不能用PTC41精選2021版課件神經(jīng)刺激的類型和方式雙重爆發(fā)刺激Doubleburststimulation,DBS

憑主觀感覺(目測(cè)或觸感)評(píng)估時(shí)DBS比TOF能在更廣的麻痹范圍覺察衰減

適用于神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)期對(duì)衰減程度的判斷50HzTS能使肌肉對(duì)刺激發(fā)生融合反應(yīng)每組2~4個(gè)脈沖能使肌肉收縮反應(yīng)像短暫?jiǎn)我坏某掷m(xù)收縮兩組TS間隔750ms能將兩組肌肉反應(yīng)清晰分開

42精選2021版課件肌松藥效應(yīng)監(jiān)測(cè)方法的選擇