血液系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 兒科護(hù)理

項目二：血液系統(tǒng)任務(wù)一：兒童貧血的概述主講人:XXX第二節(jié)小兒貧血

一．定義：單位容積內(nèi)末梢血中的紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常.

新生兒期<1451￣4個月<904￣6個月<100我國6個月￣6歲<1106￣14歲<120世界衛(wèi)生組織

輕度中度重度極重度HB(g/L)120～9090～6060～30<30新生兒HB145～120120～9090～60<60RBC（1012/L）4～33～22～1<1貧血的分度病因分類1、RBC和HB生成不足2、溶血性貧血3、失血性貧血營養(yǎng)性貧血：造血物質(zhì)缺乏再生障礙性貧血：感染性炎癥及癌性貧血RBC內(nèi)在異常RBC外在因素

急性慢性貧血分類RBC形態(tài)分類：MCV（fl）MCH（pg）MCHC（％）正常值80～9428～3232～38正細(xì)胞性80～9428～3232～38大細(xì)胞性＞94＞3232～38單純小細(xì)胞性＜80＜2832～38小細(xì)胞低色素性＜80＜28＜32

項目二：血液系統(tǒng)任務(wù)二：營養(yǎng)性缺鐵性貧血主講人:XXX一、概述1、定義：由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血，為小兒貧血中最常見者。以6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，是我國兒童保健重點防治的“四病”之一。肺炎佝僂病貧血腹瀉第二節(jié)營養(yǎng)性缺鐵性貧血來源儲存鐵黑木耳、海帶、動物肝、肉類、豆類、蛋類、蔬菜等食物食物中攝取鐵鐵鐵鐵鐵鐵鐵的來源與作用吸收部位：十二指腸、空腸上部形式：Fe2+酸性環(huán)境下易吸收2、病因缺鐵性貧血鐵貯存不足生長發(fā)育快鐵攝入不足吸收利用障礙鐵丟失過多喂養(yǎng)不當(dāng)及疾病影響病因①攝入不足*：為主要原因。②儲鐵不足③生長發(fā)育快④吸收障礙⑤丟失過多胎兒在孕期最后3個月從母體獲得的鐵足夠其生后4～5個月造血所需，如系早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和孕母患嚴(yán)重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲鐵減少。1、鐵貯存不足是缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均較低，吸收率也不同，如不及時添加含鐵較多的輔食，則易發(fā)生缺鐵性貧血。年長兒偏食、挑食或攝入動物性食品過少等可導(dǎo)致鐵攝入量不足。2、鐵攝入不足嬰兒期、青春期生長發(fā)育迅速，血容量增加較快，需鐵量增加，如不及時添加含鐵豐富的輔食就很容易造成缺鐵。早產(chǎn)兒和低出生體重兒生長發(fā)育更快，更易發(fā)生缺鐵。3、生長發(fā)育快食物搭配不合理可使鐵吸收減少，如維生素C、果糖、氨基酸等還原物質(zhì)可促進(jìn)鐵的吸收；植物纖維、茶、牛乳、鈣劑等影響鐵的吸收。4、吸收利用障礙消化道畸形、慢性腹瀉、鉤蟲病、腸息肉等可導(dǎo)致鐵吸收障礙或丟失過多。不經(jīng)加熱處理的鮮牛乳可因?qū)Φ鞍走^敏出現(xiàn)少量腸出血（每日失血約0.7ml）而致鐵丟失。5、鐵丟失過多護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評估缺鐵性貧血患兒的護(hù)理護(hù)理診斷二、護(hù)理重點評估母親孕期有無貧血，是否早產(chǎn)、多胎；患兒年齡、生長發(fā)育情況、喂養(yǎng)方法或飲食習(xí)慣、輔食添加的時間及種類；患兒有無消化道畸形、慢性腹瀉、鉤蟲病、腸息肉或反復(fù)感染等疾病以及用藥情況。健康史【護(hù)理評估】一般貧血表現(xiàn)骨髓外造血表現(xiàn)非造血系統(tǒng)表現(xiàn)身體狀況【護(hù)理評估】1、一般貧血表現(xiàn)皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床最為明顯。易疲乏無力，體重不增或增加緩慢。年長兒可訴頭暈、耳鳴等。貧血與正常兒童2、骨髓外造血表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。2、神經(jīng)系統(tǒng)煩躁、易激惹或萎靡不振記憶力減退4、合并感染（細(xì)胞免疫功能低下）指甲薄脆不光滑甚至反甲（舟狀指）3、心血管系統(tǒng)明顯貧血時心率增快心臟擴大重者可發(fā)生心力衰竭1、消化系統(tǒng)食欲減退、腹瀉舌炎或舌乳頭萎縮異食癖非造血系統(tǒng)表現(xiàn)病情較重、病程較長的年長兒學(xué)習(xí)時注意力不易集中，記憶力減退、理解力較差，學(xué)習(xí)成績下降，這些都會造成焦慮、抑郁、自卑、厭學(xué)等心理問題。家長可產(chǎn)生焦慮、歉疚的的心理，家長和社會對有異食癖的患兒過多的責(zé)備，甚至歧視。心理、社會資料【護(hù)理評估】（1）血象末梢血中血紅蛋白量較紅細(xì)胞數(shù)減少更明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴大。輔助檢查【護(hù)理評估】

，

缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)：圖示成熟紅細(xì)胞大小不等以小細(xì)胞為主，中心淺染區(qū)擴大（2）骨髓象涂片可見幼紅細(xì)胞增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，骨髓可染鐵明顯減少。（3）有關(guān)鐵代謝的檢查血清鐵血清鐵蛋白降低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度紅細(xì)胞游離原卟啉升高總鐵結(jié)合力鐵祛除病因補充鐵劑防治感染輸血治療治療要點【護(hù)理診斷及合作性問題】營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足或丟失過多等有關(guān)活動無耐力與貧血致組織、器官供氧不足有關(guān)有感染的危險與免疫功能降低有關(guān)潛在并發(fā)癥心力衰竭1、患兒食欲恢復(fù)正常；2、患兒倦怠乏力有所減輕，活動耐力逐漸增強，活動后無心慌、氣短；3、患兒不發(fā)生感染。4、體內(nèi)鐵代謝檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；5、紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白量恢復(fù)正常；【護(hù)理目標(biāo)】護(hù)理措施（一）1、注意休息，適量活動

：勿需臥床嚴(yán)重貧血者，適當(dāng)限制活動。護(hù)理措施（二）2、合理安排飲食：動物血、黃豆、肉類含鐵較豐富，是防治缺鐵的理想食品。維生素C、肉類、氨基酸、果糖、脂肪酸可促進(jìn)鐵吸收，可與鐵劑或含鐵食品同時進(jìn)食。茶、咖啡、牛奶、蛋類、麥麩、植酸鹽等抑制鐵吸收，應(yīng)避免與含鐵多的食品同時進(jìn)食。鮮牛奶必須加熱處理后喂養(yǎng)。預(yù)防缺鐵性貧血應(yīng)注意及時添加豆類魚類肉類蛋類鐵劑治療特效藥

⑴口服：兩餐之間口服為宜二價鐵鹽：易吸收元素鐵劑量：每日4~6mg/kg，３次／日，每次<1.5~2mg/kg；＊注意影響吸收因素護(hù)理措施（三）護(hù)理措施（三）3、指導(dǎo)正確應(yīng)用鐵劑，觀察療效與副作用①劑量準(zhǔn)確，避免鐵中毒②口服鐵劑：從小劑量開始，在兩餐間服藥。③液體鐵劑應(yīng)用吸管或滴管。④服鐵劑后，大便呈黑色或呈柏油樣，停藥后恢復(fù)正常，應(yīng)消除家長緊張心理。⑤鐵劑可與維生素C、果汁等同服，以利吸收；忌與抑制鐵吸收的食品同服（濃茶、咖啡、牛奶）。1、小劑量→全量2、兩餐之間服用3、可VitC、果汁等酸性物質(zhì)同服4、禁與牛奶、咖啡、茶、鈣、蛋類等同服5、服鐵劑時用吸管口服或服藥后漱口，以防牙齒被染黑6、服用鐵劑后大便可變黑或成柏油樣便，停藥后恢復(fù)注意事項?、拮⑸滂F劑：采用深部肌內(nèi)注射，每次更換注射部位。首次注射應(yīng)觀察1小時。⑦觀察療效：鐵劑治療有效者，于用藥后3—4天網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，2周后可見血紅蛋白逐漸上升；患兒乏力、易激惹癥狀減輕，食欲增加。如服藥3～4周無效，應(yīng)查找原因。護(hù)理措施（四）4、防治感染保護(hù)性隔離注意個人衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作避免有關(guān)接種觀察感染早期征象

護(hù)理措施（五）5、健康教育講解疾病的有關(guān)知識和護(hù)理要點指導(dǎo)合理喂養(yǎng)培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣（這是防止復(fù)發(fā)及保證正常生長發(fā)育的關(guān)鍵）因缺鐵貧血而誘發(fā)的智商減低，學(xué)習(xí)成績下降的患兒，應(yīng)加強教育和訓(xùn)練，減少自卑心理。1．適度活動，注意休息

合理安排患兒的日常生活，解釋患兒適度活動和休息的意義，指導(dǎo)家長觀察和調(diào)整患兒活動的強度和時間。（五）健康指導(dǎo)2．指導(dǎo)用藥，注意藥物副作用

堅持正確用藥和全療程，詳細(xì)告訴家長口服鐵劑的注意事項、服藥的時間及服藥后的反應(yīng)，正確應(yīng)對。3．加強護(hù)理，預(yù)防交互感染注意個人衛(wèi)生，保持口腔清潔和皮膚清潔。避免到人多的公共場所，避免與感染性疾病的患兒接觸，以防交互感染。積極防治慢性腹瀉、感染及慢性失血性疾病。4．關(guān)心患兒，重視心理疏導(dǎo)對因貧血導(dǎo)致智力減退、成績下降者，應(yīng)加強教育與訓(xùn)練，減輕自卑心理；對有異食癖患兒不應(yīng)過多責(zé)備和歧視，應(yīng)熱心看護(hù)和引導(dǎo)，鼓勵患兒糾正不良嗜好。5．貧血預(yù)防宣教

①大力宣傳科學(xué)育兒知識和母親孕期及哺乳期營養(yǎng)的重要性，指導(dǎo)孕婦及哺乳期母親應(yīng)食用含鐵豐富的食物，患貧血應(yīng)及時治療。②提倡母乳喂養(yǎng)，按時添加含鐵豐富的輔食，強調(diào)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵飲食的意義③早產(chǎn)兒和低體重兒宜自2個月左右給予鐵劑預(yù)防；足月兒4個月后應(yīng)加維生素C及含鐵較多的綠色蔬菜湯、水果汁；也可在粥、米糊內(nèi)加蛋黃、魚泥、肝泥、動物血等含鐵多且易消化吸收的食物。④人工喂養(yǎng)兒應(yīng)喂強化鐵的配方乳，并及時添加輔食；如喂鮮牛乳必須加熱處理，以減少牛乳過敏所致腸道失血。⑤貧血糾正后仍要堅持合理安排小兒膳食，培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣，糾正挑食、偏食等不良飲食習(xí)慣。

項目二：血液系統(tǒng)任務(wù)三：營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血主講人:XXX第三節(jié)營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血一、概述1、定義：由于缺乏維生素B12或（和）葉酸所引起的一種大細(xì)胞性貧血。多見于6個月～2歲。主要臨床特點為貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細(xì)胞數(shù)減少比血紅蛋白量減少更明顯，紅細(xì)胞的胞體變大、骨髓中出現(xiàn)巨幼細(xì)胞、用維生素B12或（和）葉酸治療有效。2、病因巨幼細(xì)胞性貧血攝入量不足吸收障礙需要量增加疾病或藥物喂養(yǎng)不當(dāng)及疾病影響動物性食物中乳類維生素B12含量少，故單純用乳品喂養(yǎng)而未及時添加輔食的嬰兒可致葉酸缺乏儲存不足分解破壞：葉酸經(jīng)加熱易被分解1、攝入量不足嬰幼兒生長發(fā)育較快，尤其是早產(chǎn)兒，對維生素B12和葉酸的需要量也增加，如不及時添加輔食易造成缺乏。2、需要量增加3、吸收障礙胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白（內(nèi)因子）缺乏可引起維生素B12吸收減少；慢性腹瀉、小腸病變等可致葉酸吸收減少。維生素C缺乏、嚴(yán)重感染均可使維生素B12消耗增加；嚴(yán)重營養(yǎng)不良、胃腸疾病、慢性腹瀉等使維生素B12、葉酸吸收減少；長期服用廣譜抗生素、抗葉酸代謝藥物、抗癲癇藥均可導(dǎo)致葉酸缺乏。4、疾病或藥物因素維生素B12和葉酸缺乏四氫葉酸減少DNA合成減少形成巨幼變RNA的合成不受影響細(xì)胞核發(fā)育落后于胞漿細(xì)胞核分裂和增殖時間延長，細(xì)胞體積變大3、發(fā)病機制【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷】【護(hù)理措施】二、護(hù)理重點評估母親孕期情況、胎齡及胎次，乳母營養(yǎng)情況；患兒年齡、生長發(fā)育情況、喂養(yǎng)方法或飲食習(xí)慣、輔食添加的時間及種類；患兒有無疾病及用藥情況。健康史【護(hù)理評估】（一）一般表現(xiàn)毛發(fā)稀疏、外觀虛胖，顏面輕度浮腫，嚴(yán)重者皮膚有出血點或瘀斑。身體狀況【護(hù)理評估】（二）貧血表現(xiàn)面色臘黃，瞼結(jié)膜、口唇、指甲等處明顯蒼白。疲乏無力，常伴有輕度肝脾腫大。身體狀況【護(hù)理評估】（三）神經(jīng)、精神癥狀VitB12缺乏導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表情呆滯、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，不認(rèn)親人，少哭不笑，智力、動作發(fā)育落后甚至倒退重癥：不規(guī)則震顫（手、唇、舌）肌張力增強，腱反射亢進(jìn)踝陣攣陽性，淺反射消失【護(hù)理評估】（四）消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，表現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、舌下潰瘍等。（五）其他重癥心臟擴大、心力衰竭；易發(fā)生感染和出血?！咀o(hù)理評估】較嚴(yán)重的貧血不但會影響小兒的體格發(fā)育，而且會影響神經(jīng)、精神的發(fā)育和心理行為的發(fā)展。家長出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂、歉疚等心理。心理社會狀況【護(hù)理評估】（一）血液檢查1.血常規(guī)：RBC↓↓，Hb↓。網(wǎng)織紅、WBC、PLT↓2.血涂片：RBC大小不等，以大細(xì)胞為主，中央淡染區(qū)不明顯。輔助檢查【護(hù)理評估】（三）骨髓檢查幼紅細(xì)胞增生活躍、出現(xiàn)巨幼變（二）血生化1.VitB12：＜100ng/L2.葉酸：＜3ug/L【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷】營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足或吸收不良等有關(guān)活動無耐力與貧血致組織、器官供氧不足有關(guān)有受傷的危險與肢體震顫及抽搐有關(guān)補充維生素B12和（或）葉酸注意休息，適當(dāng)活動防止受傷的護(hù)理健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】1、改善哺乳母親營養(yǎng)，及時添加富含維生素B12的食物，如肝、腎、肉類、蛋類、海產(chǎn)品等，給予富含葉酸的食物，如綠色新鮮蔬菜、水果、酵母、谷類和動物肝、腎等；（一）補充維生素B12和（或）葉酸2、合理搭配患兒食物，年長兒防止偏食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，對年幼兒要耐心喂養(yǎng)，少量多餐，改變烹調(diào)方法，注意食物的色、香、味、形的調(diào)配，以引起患兒食欲。對震顫嚴(yán)重不能吞咽者可改用鼻飼。3、按醫(yī)囑合理用藥，觀察用藥效果

1）用法：VitB12im葉酸po

2）注意事項：①與VitC同服②恢復(fù)期加用鐵劑③單純VitB12↓，不加葉酸。⒊維生素B12和葉酸治療精神神經(jīng)癥狀明顯者，以B12治療為主，單用葉酸可加重癥狀

▲維生素B12肌注：500~1000μg一次每次100μg，每周2~3次，連用數(shù)周；神經(jīng)系統(tǒng)受累時,每日1mg，2周以上；維生素B12吸收缺陷:每月1mg,長期應(yīng)用觀察用藥效果