根本原因分析法案例分析

根本原因分析法案例分析當(dāng)前1頁(yè)，總共30頁(yè)。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件一（3床蔡惠燕年齡：31歲體重：44kg住院號(hào)：151334）12/1114：00接手術(shù)室通知送患者進(jìn)手術(shù)室。病房護(hù)士核對(duì)送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點(diǎn)在正常定點(diǎn)范圍內(nèi)）。注射后評(píng)估，患者無(wú)訴不適，針口輕痛，無(wú)麻痹感。術(shù)前凝血功能無(wú)異常。14：10病房護(hù)士帶病人行走至手術(shù)室，病人無(wú)訴不適。交班給手術(shù)室護(hù)士。14：35手術(shù)開(kāi)始。氣管插管全麻腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)。16：30返回病房，并心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)。（手術(shù)時(shí)間1小時(shí)55分）13/11術(shù)后第一天，下床活動(dòng)，訴右足背麻木。報(bào)告陳文芬醫(yī)生，予局部按摩，鼓勵(lì)多活動(dòng)。15/11術(shù)后第三天麻木消失。當(dāng)前2頁(yè)，總共30頁(yè)。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件二（25床鐘玉嬋年齡：37歲體重：50kg住院號(hào)：151773）23/1113：45病房護(hù)士核對(duì)送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點(diǎn)在正常定點(diǎn)范圍內(nèi)）。注射后評(píng)估，患者無(wú)訴不適，針口輕痛，無(wú)麻痹感。術(shù)前凝血功能無(wú)異常。13：50病房護(hù)士帶病人行走至手術(shù)室，病人無(wú)訴不適。交班給手術(shù)室手術(shù)護(hù)士。14:35手術(shù)開(kāi)始。靜脈全麻下宮頸錐切術(shù)，15：30返回。手術(shù)時(shí)間55分。手術(shù)室交班護(hù)理記錄術(shù)前右小腿外側(cè)有少許麻木。訴既往月經(jīng)期會(huì)出現(xiàn)此情況。囑多活動(dòng)。25/11術(shù)后第三天麻木消失。當(dāng)前3頁(yè)，總共30頁(yè)。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件三（58床李運(yùn)梅年齡：52歲體重：82kg住院號(hào)：151158）10/127：25病房護(hù)士核對(duì)送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點(diǎn)在正常定點(diǎn)范圍內(nèi)）。注射后評(píng)估，患者無(wú)訴不適，針口輕痛，無(wú)麻痹感。7：30病房護(hù)士帶病人行走至手術(shù)室，病人無(wú)訴不適。交班給手術(shù)室手術(shù)護(hù)士。9：15手術(shù)開(kāi)始。硬膜外腔麻醉＋靜脈全麻下行陰式全子宮切除術(shù)＋左附件切除術(shù)＋右輸卵管切除術(shù)。11：00返回病房，并心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)。（手術(shù)時(shí)間1小時(shí)55分）17：00訴右大腿及右小腿外側(cè)麻木。報(bào)告陳文芬醫(yī)生及麻醉師，予觀察。當(dāng)前4頁(yè)，總共30頁(yè)。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件三（58床李運(yùn)梅年齡：52歲體重：82kg住院號(hào)：151158）13/11術(shù)后第一天，床上活動(dòng)，訴右大腿外側(cè)仍麻木。報(bào)告陳文芬醫(yī)生，予局部按摩，鼓勵(lì)多活動(dòng)。15/11右大腿外側(cè)麻木范圍縮小。繼續(xù)局部按摩。18/11右側(cè)大腿中部外側(cè)仍有少許麻木，按醫(yī)囑予出院。當(dāng)前5頁(yè)，總共30頁(yè)。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件四（61床何臘春年齡：31歲體重：50.5kg住院號(hào)：149777）6/117：25病房護(hù)士核對(duì)送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點(diǎn)在正常定點(diǎn)范圍內(nèi)）。注射前后評(píng)估，患者無(wú)訴不適，針口稍痛，無(wú)麻痹感。術(shù)前凝血功能無(wú)異常。7：30病房護(hù)士帶病人行走至手術(shù)室，病人無(wú)訴不適。交班給手術(shù)室護(hù)士。8：40手術(shù)開(kāi)始。氣管插管全麻宮、腹腔鏡檢查術(shù)。11：10返回病房，并心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)。7/11術(shù)后第一天，鼓勵(lì)多下床活動(dòng)，訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木。足背皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。報(bào)告陳桂英醫(yī)生及麻醉師，麻醉師回復(fù)與麻醉無(wú)關(guān)。予觀察，并局部按摩。當(dāng)前6頁(yè)，總共30頁(yè)。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件四（61床何臘春年齡：31歲體重：50.5kg住院號(hào)：149777）9/11訴右下肢麻木稍緩解，仍有右踝關(guān)節(jié)麻木，行走乏力，關(guān)節(jié)內(nèi)屈欠佳，感覺(jué)存在，關(guān)節(jié)無(wú)固定，無(wú)壓痛，足背皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。囑多活動(dòng)。10/11訴仍右踝關(guān)節(jié)麻木，行走乏力，無(wú)疼痛，較前好轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)內(nèi)屈欠佳，感覺(jué)存在，關(guān)節(jié)無(wú)固定，無(wú)壓痛，足背皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。請(qǐng)外科會(huì)診。11/11訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，無(wú)麻木，無(wú)疼痛，較前好轉(zhuǎn)。外科會(huì)診回復(fù)：右下肢小腿部麻木，踝關(guān)節(jié)肌力較差，建議B超檢查排除深靜脈血栓，及請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診排除神經(jīng)損傷。當(dāng)前7頁(yè)，總共30頁(yè)。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件四（61床何臘春年齡：31歲體重：50.5kg住院號(hào)：149777）12/11訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，較前好轉(zhuǎn)。右踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈障礙，感覺(jué)存在，關(guān)節(jié)無(wú)固定無(wú)壓痛。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：右小腿右腳外側(cè)觸覺(jué)降低，本體感覺(jué)正常，皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，巴彬斯基征（－），考慮腓外神經(jīng)損傷，建議腰骶椎CT及右下肢肌電圖檢查，可加用維生素B1和甲鈷胺肌注每天，必要時(shí)加用恩再適。按醫(yī)囑執(zhí)行。13/11訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，跖屈障礙，感覺(jué)正常。腰椎椎體（3個(gè)）平掃＋三維，結(jié)果示：腰4/5椎椎間盤(pán)輕度膨出；腰2椎體輕度骨質(zhì)增生。不排除椎間盤(pán)突出。請(qǐng)醫(yī)學(xué)康復(fù)科及內(nèi)科會(huì)診。繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。輔予按摩治療。當(dāng)前8頁(yè)，總共30頁(yè)。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件四（61床何臘春年齡：31歲體重：50.5kg住院號(hào)：149777）15/11醫(yī)學(xué)康復(fù)科及內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：1）臥硬板床，忌彎腰；2）康復(fù)鍛煉；3）按原提出的方案營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；4）隨診。繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。16/11訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，跖屈障礙，感覺(jué)正常。羅喜平主任醫(yī)師查房指示：考慮患者有神經(jīng)損傷的可能，請(qǐng)神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診。19/11訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，跖屈障礙，感覺(jué)正常。中山大學(xué)附一院神經(jīng)內(nèi)科張成主任醫(yī)師會(huì)診指示：患者右腿垮閥步態(tài)，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級(jí)，跖屈肌力正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺(jué)下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（-＋），無(wú)病理征；當(dāng)前9頁(yè)，總共30頁(yè)。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件四（61床何臘春年齡：31歲體重：50.5kg住院號(hào)：149777）19/11右腿不能足跟走路，可足尖走路，根據(jù)以上情況及CT檢查結(jié)果，診斷右腓淺神經(jīng)損傷，治療可予彌可保、nicluolin、美桌樂(lè)、通塞脈、VitB1等藥物治療及針灸和理療輔助治療。遵醫(yī)囑執(zhí)行：胞磷膽堿鈉、V-B1、V-B12、通塞脈、甲潑尼龍片等藥物通經(jīng)脈營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療和按摩理療輔助治療。21/11訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，繼續(xù)予胞磷膽堿鈉、V-B1、V-B12、通塞脈等藥物治療和按摩理療輔助治療。26/11至今訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，繼續(xù)予胞磷膽堿鈉、V-B1、V-B12、通塞脈等藥物治療和按摩輔助治療。26/11加予針灸理療。當(dāng)前10頁(yè)，總共30頁(yè)。以上四個(gè)事件相同點(diǎn)如下：1）術(shù)前肌肉注射阿托品2）都是肌注右臀（注射點(diǎn)都在正常注射范圍內(nèi)），注射后無(wú)劇痛及麻痹感3）手術(shù)體位均截石位4）術(shù)后均出現(xiàn)右大小腿外側(cè)或右足背麻木(腓神經(jīng)損傷可引起）。當(dāng)前11頁(yè)，總共30頁(yè)。近端原因（可能的）（1）術(shù)前肌肉注射損傷神經(jīng)（2）術(shù)中截石位擺放不當(dāng)，壓迫或拉傷神經(jīng)（3）手術(shù)者方便操作時(shí)推壓患者下肢，患者截石體位持續(xù)時(shí)間過(guò)久。（4）椎管麻醉操作損傷，椎管血腫及氣體壓迫神經(jīng)當(dāng)前12頁(yè)，總共30頁(yè)。問(wèn)題一：肌肉注射損傷神經(jīng)為什么？1）注射部位選擇不當(dāng)，恰好在坐骨神經(jīng)體表投影處2）注射部位選擇正確，進(jìn)針?lè)较蚱x，或神經(jīng)走向變異3）注射藥物劑量大或刺激性強(qiáng)，藥物接近坐骨神經(jīng)，擠壓或刺激神經(jīng)4）操作簡(jiǎn)單，護(hù)士丟以輕心，責(zé)任心不強(qiáng)5）高工作負(fù)荷使護(hù)士精力不足，重速度輕效率。當(dāng)前13頁(yè)，總共30頁(yè)。肌肉注射損傷神經(jīng)當(dāng)前14頁(yè)，總共30頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共30頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共30頁(yè)。當(dāng)前17頁(yè)，總共30頁(yè)。腓神經(jīng)走向圖：當(dāng)前18頁(yè)，總共30頁(yè)。為什么？1）傳統(tǒng)截石位擺法，腳架將托腿板支托患者大腿，托腿板關(guān)節(jié)端置于腘窩處。腓總神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下斜行，繞過(guò)腓骨小頭后過(guò)窩。腓總神經(jīng)走行于腓骨小頭的表層,其覆蓋的軟組織菲薄,當(dāng)膝外側(cè)被腳架或其他硬物擠壓，可引起腓總神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為足麻木、針刺感、位置感喪失,典型者可出現(xiàn)足下垂和急促步態(tài)。問(wèn)題二：截石位擺放不當(dāng)當(dāng)前19頁(yè)，總共30頁(yè)。問(wèn)題二：截石位擺放不當(dāng)2）腳架的高度不當(dāng)、窩部未受妥善保護(hù)，如果腳架墊過(guò)硬則更易引起窩神經(jīng)、血管損傷。如腳架偏高，就會(huì)導(dǎo)致小腿和軀干兩端的重力相互牽拉而加重腿部受壓，同時(shí)增加了窩神經(jīng)血管的張力。如角度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致膝部偏向腳架一側(cè)邊緣而受壓，可導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷。髖部過(guò)度屈曲，同時(shí)膝關(guān)節(jié)過(guò)度彎曲,牽拉并損傷坐骨神經(jīng)。當(dāng)前20頁(yè)，總共30頁(yè)。問(wèn)題二：截石位擺放不當(dāng)3）長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位可增加神經(jīng)損傷以及表皮損傷的危險(xiǎn),若長(zhǎng)時(shí)間截石位即可增加下肢神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。4）麻醉后擺體位，忽視患者的感受，無(wú)評(píng)估到到患者的舒適度。5）輕視，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間短一般不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。當(dāng)前21頁(yè)，總共30頁(yè)。問(wèn)題三：術(shù)者操作時(shí)推壓患者下肢或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

為什么？1）腹腔鏡下手術(shù)難度高，操作不方便。取標(biāo)本或止血時(shí)，患者架起的雙下肢經(jīng)常會(huì)防礙操作，醫(yī)生操作時(shí)過(guò)于暴力推壓患者下肢。當(dāng)前22頁(yè)，總共30頁(yè)。問(wèn)題三：術(shù)者操作時(shí)推壓患者下肢或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

2）做陰道下手術(shù)時(shí)，術(shù)者為了暴露術(shù)野和增大操作空間，經(jīng)常會(huì)把固定好的雙下肢往兩邊推，容易拉傷腓神經(jīng)；助手站在患者兩腿外側(cè)彎腰拉鉤，累時(shí)把個(gè)人重力壓到患者雙大腿和膝蓋大腿位置，很容易壓傷腓神經(jīng)。當(dāng)前23頁(yè)，總共30頁(yè)。問(wèn)題三：術(shù)者操作時(shí)推壓患者下肢或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

3）傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)觀念，醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士對(duì)醫(yī)生的行為不多加干涉；5）巡回護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，未能及時(shí)阻止糾正術(shù)者不當(dāng)?shù)男袨椋?）長(zhǎng)時(shí)間的高度緊張的工作，使護(hù)士們出現(xiàn)麻木感。當(dāng)前24頁(yè)，總共30頁(yè)。可能引起的原因？就事件四討論！主要檢查會(huì)診過(guò)程：13/11CT結(jié)果示：腰4/5椎椎間盤(pán)輕度膨出；腰2椎體輕度骨質(zhì)增生。不排除椎間盤(pán)突出。15/11醫(yī)學(xué)康復(fù)科及內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：1）臥硬板床，忌彎腰；2）康復(fù)鍛煉；3）按原提出的方案營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；4）隨診當(dāng)前25頁(yè)，總共30頁(yè)。19/11中山大學(xué)附一院神經(jīng)內(nèi)科張成主任醫(yī)師會(huì)診指示：患者右腿垮閥步態(tài)，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級(jí)，跖屈肌力正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺(jué)下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（-＋），無(wú)病理征；右腿不能足跟走路，可足尖走路，根據(jù)以上情況及CT檢查結(jié)果，診斷:右腓淺神經(jīng)損傷..當(dāng)前26頁(yè)，總共30頁(yè)。1）加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理操作技術(shù)知識(shí)、基本解剖知識(shí)和功能體位知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。2）防止術(shù)前肌注阿托品誤傷坐骨神經(jīng)，要求①術(shù)前肌注阿托品盡量在床上操作，以更好地暴露肌注部位和定位；②盡量選擇在左側(cè)臀部肌注，因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生主要在右側(cè)操作。制定及執(zhí)行改善計(jì)劃當(dāng)前27頁(yè)，總共30頁(yè)。制定及執(zhí)行改善計(jì)劃3）術(shù)前清楚病史，對(duì)有異常的檢查檢驗(yàn)要特別交班。操作前后評(píng)估病人，對(duì)有脊椎疾病的患者尤其要注意擺放體位、搬運(yùn)動(dòng)作輕柔。早發(fā)現(xiàn)和避免可能的損傷發(fā)生。當(dāng)前28頁(yè)，總共30頁(yè)。制定及執(zhí)行改善計(jì)劃3）正確擺放截石位。擺置截石臥位時(shí)，支腿架外側(cè)要墊上軟墊，支腿架不宜過(guò)高，應(yīng)與大腿在仰臥屈髖時(shí)的高度相等，大腿與軀干縱軸呈90°～100°；腿托應(yīng)托在小腿肌肉豐滿的部位，與小腿平行，膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°；雙下肢分開(kāi)約80°～90°[3]，以避免對(duì)腘窩的直接壓迫，從而