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廣東省排污許可證申請表一、申請單位基本情況(申請單位填報)單位名稱公章)/i組織機(jī)構(gòu)代碼(山排污申報登記代碼°/〃中心位置經(jīng)度__°__/_—〃中心位置緯度單位地址聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人及聯(lián)系電話行業(yè)類別排污種類1、廢水;2、廢氣;項目類型1、新建項目;2、現(xiàn)有項目;3、改、擴(kuò)建項目新鮮用水量(萬噸/年)能源消耗量(萬噸標(biāo)煤/年)廢水排放量(萬噸/年)廢氣排放量(萬標(biāo)立方米/年)重要生產(chǎn)工藝(可附頁)污水治理設(shè)施解決能力(噸/日)廢水解決工藝(可附頁)廢氣治理設(shè)施解決能力標(biāo)立方米/時)廢氣解決工藝(可附頁)其他、水污染物排放情況(申請單位填報)排污數(shù)量自動監(jiān)測裝置數(shù)量排放去向1、直接進(jìn)入海域2、直接進(jìn)入江河、湖、庫等水環(huán)境3、進(jìn)入城市下水道(再入沿海海域)目、進(jìn)入城市下水道(再入江河、湖、庫)5、進(jìn)入城市污水解決廠6、直接進(jìn)入污灌農(nóng)田7、進(jìn)入地滲或蒸發(fā)地8、進(jìn)入其他單位9、工業(yè)廢水集中解決廠10、其他受納水體排污信息排污編號排污名稱是否安裝自動監(jiān)測裝置自動監(jiān)測污染物種類年廢水排放量限值(萬噸/年)廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值注:排污、污染物可附頁。三、大氣污染物排放情況(申請單位填報)排污數(shù)量自動監(jiān)測裝置數(shù)量排污信息排污編號排污名稱是否安裝自動監(jiān)測裝置自動監(jiān)測污染物種類年廢氣排放量限值(萬標(biāo)立方米/年)廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值注:排污、污染物可附頁。四、申請單位需提交的相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等因素說明初次申領(lǐng)1.申請單位營業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證等法定身份證明;法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明2.建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文獻(xiàn)3.建設(shè)項目貫徹環(huán)評批復(fù)文獻(xiàn)意見的自查報告4.建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)竣工驗收批復(fù)文獻(xiàn)5.其他續(xù)證1、最近一年內(nèi)符合環(huán)境監(jiān)測頻次規(guī)定的環(huán)境監(jiān)測數(shù)據(jù)報告及設(shè)備運營證明2、《排放污染物申報登記表》3、重點排污單位污染物排放自動監(jiān)控裝置的驗收材料4、現(xiàn)有公司原排污許可證正、副本5、其他備注:1、以上材料應(yīng)提供原件及復(fù)印件,復(fù)印件留存。2、排污單位申領(lǐng)試運營或試生產(chǎn)期間的排污許可證可不提供初次申領(lǐng)中第4項材料。五、申請單位申明:本單位提交材料客觀真實,并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任
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