危重病人護理質(zhì)量評價標準及CVP的監(jiān)測補液試驗

危重病人護理質(zhì)量評價標準及CVP的監(jiān)測補液試驗第1頁/共50頁第2頁/共50頁一．50分制度或記錄二．50分護理查診護理措施第3頁/共50頁一．50分制度或記錄第4頁/共50頁責任護士對所管病人病情介紹流利，熟悉姓名年齡診斷病情，護理問題，護理措施。一條不知道扣1分。總分6分。每班進行床頭交接病情，治療，護理皮膚情況。一項做不到扣1分?？偡?分。及時準確病情變化，掌握病情觀察方法，異常時能準確做出判斷，采取應急措施，護理記錄及時準確，實時記錄?？鄄樨熑巫o士，查看護理記錄，詢問醫(yī)生及家屬。酌情扣分。總分15分。護理預見性：由護理組長或護士長提出病人危險因素，提前判定防范措施。通過詢問觀察或查看記錄有否體現(xiàn)層級護理的落實情況。酌情扣分?？偡?0分?；A護理，不主動依靠家屬或護工，護理時有專業(yè)護士在旁指導或協(xié)作。詢問或現(xiàn)場觀察。酌情扣分?？偡?0分第5頁/共50頁二．50分護理查診護理措施第6頁/共50頁1.檢查基礎護理：口腔，眼睛保護等。一項不達標扣一分?？偡?0分。2.管道情況（標識清楚，護理正確）現(xiàn)場查看，一項不達標扣2分。總分10分。3.有預防不良事件的警示牌。現(xiàn)場查看，一項不達標扣2分?？偡?0分。4.體位，擺放符合當前的標準，有預防足下垂，預防靜脈血栓的措施，偏癱患者指導肢體功能鍛煉。現(xiàn)場查看，一項不達標扣1分?？偡?0分。5.病人心理狀態(tài)，是否有心理護理措施，病人及家屬滿意度（責任護士是否有溝通解釋指導）?，F(xiàn)場查看詢問檢查記錄，一項不達標扣一分?？偡?0分。第7頁/共50頁中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測第8頁/共50頁中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。第9頁/共50頁CVP測定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量輸液或心臟病人輸液時；3.危重病人或體外循環(huán)手術時。第10頁/共50頁汞和水為液體，液體壓強計算公式：p=ρgh1標準大氣壓支持760毫米汞柱，所以p汞=p水ρ汞gh汞=ρ水gh水.求h水.h水=ρ汞gh汞／ρ水g=1.013×105Pa／9.8N/kg×1.0×103kg/m3=10.337m（水)1atm（標準大氣壓）=76cmHg=10.337m=1033.7cm（水）

第11頁/共50頁760毫米汞柱=1013.3百帕=10米水柱=1000厘米水柱

CVP的正常值是0.49-1.18Kpa（5-12cmH2O），即為(3.8-9.12mmHg

)第12頁/共50頁意義：測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。中心靜脈壓過高：補液量過多或過快、右心衰竭、血管收縮、心包填塞、急性或慢性肺動脈高血壓、機械通氣和高呼氣末正壓中心靜脈壓過低：血容量不足：失血，缺水、血管擴張血管收縮擴張功能失常、敗血癥第13頁/共50頁CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低可能為血容量不足或左心排出量低補液實驗第14頁/共50頁補液沖擊試驗：取等滲鹽水100-200ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。第15頁/共50頁CVP正常值為0．49—1．18kPa(50一120mmH2O)，降低與增高均有重要臨床意義。如休克病人CVP＜0．49kPa表示血容量不足，應迅速補充血容量。而CVP＞0．98kPa，則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應控制輸液速度或采取其他相應措施。

第16頁/共50頁若CVP＞1．47一1．96kPa相當于15-20cmh2O表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險，應暫停輸液或嚴格控制輸液速度，并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴張劑。如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術時，利用股靜脈插管測量的CVP可高達2．45kPa以上，但不能代表真正的CVP。

第17頁/共50頁少數(shù)重癥感染患者雖CVP＜0．98kPa，也有發(fā)生肺水腫者，應予注意。第18頁/共50頁注意事項

1．如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示導管尖端進入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。

第19頁/共50頁2．如導管阻塞無血液流出，應用輸液瓶中液體沖洗導管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。

第20頁/共50頁3．測壓管留置時間，一般不超過5天，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，故留置3天以上時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。第21頁/共50頁第22頁/共50頁第23頁/共50頁第24頁/共50頁導管的選擇雙腔CVP導管三腔CVP導管第25頁/共50頁監(jiān)測的方法：

標尺測量法(手工測量法)

持續(xù)測量法(機器測量法

)第26頁/共50頁機器測量法：

1.評估病人，作好解釋工作。告訴病人監(jiān)測目的及簡單的操作方法。取得病人及家屬的同意并簽字。目前測壓多用換能器，操作簡單更能保證無菌。

2．用物準備輸液架、加壓輸液袋、壓力插件、壓力連接線、壓力套組、深靜脈穿刺包、無菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0.9％生理鹽水500ml、肝素鈉0.4ml(50mg＝1ml)第27頁/共50頁護士術前配合(1)準備500ml生理鹽水里加入一支肝素；將配制好的肝素鹽水放人加壓輸液袋中；向加壓輸液袋充氣至壓力在300mmHg.(2)將壓力插件與壓力連接線連接，插到監(jiān)護儀上，此時監(jiān)護儀顯示器上出現(xiàn)一條壓力監(jiān)測線。(3)打開壓力套組將針頭插入配制好的肝素鹽水中，排盡空氣，連接好備用。操作過程中嚴格無菌操作。3．第28頁/共50頁

注意，為防開包后醫(yī)生未成功穿刺造成浪費，現(xiàn)在我們都是先中心靜脈穿刺成功，再開啟傳感器包裝袋，因為一個都要300多。第29頁/共50頁護士術中配合1.嚴格無菌操作配合醫(yī)生消毒穿刺部位，進行局部麻醉。嚴密觀察病人的血壓、心率、心律。安撫病人，認真作好記錄。待醫(yī)生穿刺完畢后將壓力套組的測壓管連接三通后與中心靜脈導管尾端連接。連接過程中防止氣泡進人。保持測壓管與中心靜脈導管相通。此時監(jiān)測儀顯示器上便出現(xiàn)中心靜脈壓的壓力波形。調(diào)整壓力波形標名CVP。第30頁/共50頁2.此時監(jiān)護儀上并沒有顯示出中心靜脈壓的壓力數(shù)值。需要校正0點，方法：將壓力傳感器固定在與病人右心房（相當于平臥位時腋前線與腋中線中點平第四肋間）同一水平。關閉靜脈通道，使壓力傳感器與大氣相通，當壓力線歸0時，表示校正完畢。3.使傳感器與中心靜脈相通，此時監(jiān)護儀上可準確顯示中心靜脈壓的數(shù)值和波形。三通的另一側(cè)可作為持續(xù)輸液的通路。第31頁/共50頁手工測量法1．零點調(diào)節(jié)將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當于平臥位時腋前線與腋中線中點平第四肋間），或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。2．確定管道通暢：回血順利，液面隨呼吸上下波動。第32頁/共50頁3．測壓轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的中心靜脈壓值，同時不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當液面停止下降時液面波動的最低點處數(shù)值，即為中心靜脈壓。關閉測壓管，開放輸液通道。第33頁/共50頁零點位置：病人平臥：右側(cè)第四肋腋中線的水平；病人側(cè)臥位：胸骨右緣第3—4肋間水平第34頁/共50頁如果護理不到位，往往達不到預期效果，并可發(fā)生一系列并發(fā)癥……那采取怎樣的方式預防導管相關性感染，規(guī)范操作呢？

第35頁/共50頁護理1．與中心靜脈導管有關的操作均應嚴格無菌操作，預防導管相關性感染。2．導管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。第36頁/共50頁3．每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應隨時更換，應保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時，應觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時通知醫(yī)生并記錄。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。第37頁/共50頁5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。對接頭處的各項操作如輸液消毒等要嚴格無菌，防止醫(yī)療性感染的發(fā)生。6.升壓藥，血管擴張藥等特殊藥，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時，導致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。第38頁/共50頁7.根據(jù)公斤體重及病情來控制入量，以防止由于單位時間入量過多而增加容量負荷引起的心臟泵功能衰竭。8．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥表現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生拔出導管并做導管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。第39頁/共50頁9．若中心靜脈通路堵塞或不通時，應立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測。用碘伏消毒局部，拔出導管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。第40頁/共50頁第41頁/共50頁第42頁/共50頁并發(fā)癥的觀察及護理動脈損傷血氣胸、失血性休克空氣栓塞心律紊亂及心臟驟停導管脫出第43頁/共50頁導管感染的臨床表現(xiàn)

1.疏松結締組織炎2.靜脈炎3.化膿性血栓靜脈炎第44頁/共50頁預防感染

1.保持病室清潔：每日需空氣消毒，定時用消毒液擦拭臺面或地面。導管護理必須嚴格各項無菌原則，操作前徹底洗手，戴口罩、手套等。

2.用1％～2％碘酊消毒插管處的效果可靠，也可用洗必泰及0．5％碘復等消毒，能防止細菌沿導管旁隧道侵入。

第45頁/共50頁3.插管后妥善固定導管，防止移動、滑出及刺激損傷血管內(nèi)壁。4.在置管周圍皮膚上涂抗生素軟膏，再用無菌紗布或新型透明半滲透性聚氯酸敷料覆蓋，每隔24h更換1次，并注意保持皮膚干燥。第46頁/共50