危重病人血管保護(hù)

危重病人血管保護(hù)第1頁/共41頁靜脈輸液常用血管第2頁/共41頁主要的血管內(nèi)徑比較第3頁/共41頁主要血管的內(nèi)徑及血液流速主要的血管直徑（mm）流速（ml/min）手掌部靜脈2-510前臂下部頭靜脈及貴要靜脈20-40上肢頭靜脈640-90上肢貴要靜脈1090-150腋靜脈16150-350鎖骨下靜脈19350-800無名靜脈19800-1500上腔靜脈202000-2500第4頁/共41頁靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的

危險(xiǎn)因素血液的pH為7.35-7.45，pH<7.0為酸性，6.0~8.0對血管內(nèi)膜刺激較??；pH<4.1時(shí)為強(qiáng)酸性，在無充分血流稀釋下明顯使血管內(nèi)膜組織改變。pH>9.0為強(qiáng)堿性，當(dāng)pH>8.0時(shí)即可使血管內(nèi)膜粗糙，血栓形成可能性大。pH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。藥物pH血液的滲透壓為280-310mosm/L，文獻(xiàn)表明<400mosm/L為低度危險(xiǎn)，400~600mosm/L為中度危險(xiǎn)，>600mosm/L高度危險(xiǎn)，24小時(shí)內(nèi)即可造成化學(xué)性靜脈炎。藥物滲透壓第5頁/共41頁靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的

危險(xiǎn)因素如果輸注速度大于血流的速度或者由于病人偏癱、臥床或術(shù)后下肢活動(dòng)少，局部包扎與制動(dòng)均可使血流緩慢，就會使血管壁側(cè)壓增高，血液回流受阻，血液稀釋藥物的能力下降，甚至為零，血管失去營養(yǎng)供給，從而發(fā)生靜脈炎和滲出。輸注速度第6頁/共41頁靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的

危險(xiǎn)因素

25~35℃為宜

溫度

感染因素

雙手傳播、操作不當(dāng)污染導(dǎo)管。第7頁/共41頁靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的

危險(xiǎn)因素

微粒對血管內(nèi)膜是機(jī)械性損害，其堆積堵塞毛細(xì)血管，血流不暢出現(xiàn)肉芽腫、血栓。注意藥物配伍禁忌，規(guī)范藥物的配置方法，可有效減低微粒對血管的損害。也可使用終端過濾器。微粒

血管通道器材因素?zé)o論哪種血管通道器材，無論留置時(shí)間長短，血管內(nèi)膜均有炎癥表現(xiàn)，炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，說明通道器材作為異物對血管有慢性刺激。第8頁/共41頁如果我們從外周細(xì)小的靜脈輸注pH過高或過低的藥物、滲透壓過高的藥物、發(fā)泡藥或刺激藥，而血流速度較慢，血液不能及時(shí)稀釋這些藥物，致使藥物停留在周圍血管內(nèi)的時(shí)間較長，就會造成外周靜脈內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎，同時(shí)就有可能導(dǎo)致靜脈硬化、滲透性增強(qiáng)和血栓形成以及周圍組織損害。第9頁/共41頁靜脈輸液常見并發(fā)癥皮下血腫或淤血在靜脈輸液過程中，由于穿刺失敗、反復(fù)穿刺、拔針手法不正確、按壓不當(dāng)?shù)仍蛞鸬难軆?nèi)膜機(jī)械性損傷，血液成分漏出血管的現(xiàn)象。血腫、淤血本身并不危險(xiǎn)，但確是血栓性靜脈炎和感染的最初起因。第10頁/共41頁靜脈輸液常見并發(fā)癥滲出與外滲由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進(jìn)入正常的血管通路，而二者的區(qū)分在于滲出是指非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織；外滲是指腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織。其造成原因多見于導(dǎo)管脫出靜脈；穿刺過度損傷靜脈后壁；操作不當(dāng)刺破外套管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；靜脈壁薄弱導(dǎo)致液體滲入周圍組織。應(yīng)該注意滲出早期不會影響靜脈點(diǎn)滴速度，直至組織腫脹后壓力與重力持平才會影響輸注，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)已造成不良后果。第11頁/共41頁特別是外周靜脈應(yīng)用靜脈輸液泵輸液的病人應(yīng)高度重視滲出與外滲的發(fā)生。第12頁/共41頁靜脈輸液滲出分級標(biāo)準(zhǔn)

（美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會）分級癥狀和體征1+皮膚發(fā)白、水腫范圍的最大處直徑小于1英寸、皮膚發(fā)涼、伴有或不伴有疼痛2+皮膚發(fā)白、水腫范圍的最大處直徑在1~6英寸、皮膚發(fā)涼、伴有或不伴有疼痛3+皮膚發(fā)白并半透明狀、水腫范圍的最小處直徑大于6英寸、皮膚發(fā)涼、輕到中等程度的疼痛、可能有麻木感4+皮膚發(fā)白并半透明狀、皮膚緊繃、有滲出、皮膚變色、有淤傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑大于6英寸，可凹性水腫1英寸=2.54厘米

第13頁/共41頁靜脈炎的分級標(biāo)準(zhǔn)

（美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會）級別癥狀和體征1+局部發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2+局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3+局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4+局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸摸到靜脈條索狀物的長度>1英寸，有膿液流出第14頁/共41頁中心靜脈輸液的種類1、CVC是經(jīng)過皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向，直至腔靜脈的插管。優(yōu)點(diǎn)管徑粗、血流速度快、血流量大、插入導(dǎo)管長度相對較短、穿刺成功率高，不受輸入液濃度與pH的限制、血管并發(fā)癥少等。廣泛用于輸入靜脈高營養(yǎng)液、化療藥、大量輸血、補(bǔ)液及中心靜脈壓的測定。缺點(diǎn)置管引起的氣胸、出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、敗血癥等并發(fā)癥。第15頁/共41頁經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管。PICC經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管，導(dǎo)管的末端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房交界處。優(yōu)點(diǎn)留置時(shí)間可長達(dá)一年，能為患者提供中長期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤病人常規(guī)化療療程的需要。導(dǎo)管不易脫出，液體流速不受患者體位的影響，輸液時(shí)極大的方便了病人的活動(dòng)。避免了刺激性藥物對病人血管的損傷，保護(hù)了病人的外周靜脈。比中心靜脈置管的危險(xiǎn)性要低，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。感染發(fā)生率較CVC低，<3%。解決了外周血管條件差的病人的輸液難題。2、PICC禁忌癥1.無合適的穿刺置管血管。2.穿刺部位有感染或損傷。3.置管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史。4.接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)上肢。5.上腔靜脈壓迫綜合征。第16頁/共41頁3、隧道型中心靜脈導(dǎo)管TCVC

1966年，DrHenryTenckhoff發(fā)明了一種方法，通過建立皮下隧道來放置一種帶滌綸套袖的導(dǎo)管，以此來解決細(xì)菌生長和導(dǎo)管感染的問題，這就是隧道型CVC的雛形。隧道型CVC帶滌綸套，滌綸套能阻止微生物進(jìn)入導(dǎo)管，從而使感染的發(fā)生率低于非隧道式CVC。第17頁/共41頁

隧道型中心靜脈導(dǎo)管TCVC

第18頁/共41頁4、完全植入型輸液港PORT

靜脈輸液港是一項(xiàng)較新的輸液管路技術(shù)，是一種埋置于人體內(nèi)全植入式的閉合靜脈輸液裝置，是通過皮下植入的港體連接導(dǎo)管而建立的中心靜脈通道。需要輸液時(shí)，將無損傷針經(jīng)皮穿刺插入于人體的輸液港，將藥物直接輸送到中心靜脈處，這樣能迅速稀釋藥物濃度，避免刺激性藥物對血管的損傷，為腫瘤患者接受各種治療提供了有效途徑。第19頁/共41頁隧道型中心靜脈導(dǎo)管TCVC

第20頁/共41頁

作為隧道型CVC的替代產(chǎn)品，可長期使用的輸液港于1983年正式在歐洲市場上推出。其可長期留置，已在國外腫瘤病人中得到了廣泛使用。

輸液港的結(jié)構(gòu)：主要有兩部分組成，供穿刺用的穿刺座和放射顯影的導(dǎo)管。輸液港的穿刺座邊緣有縫合孔，上面是隔膜，中間是儲液槽。經(jīng)鎖骨下穿刺、鎖骨上穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、頸外靜脈、大隱靜脈、股靜脈穿刺置管，把導(dǎo)管送入上腔或下腔靜脈，導(dǎo)管的另一端和穿刺座相連埋置在胸壁或腹壁皮下組織中，并縫合固定。第21頁/共41頁無損傷穿刺針

輸液港穿刺座第22頁/共41頁輸液港穿刺座示意圖（切面）第23頁/共41頁1.對于局部強(qiáng)有力的化療給藥，該通道具有較高的便利性和實(shí)用性（尤其在動(dòng)脈、腹腔輸液港的使用中）。2.可以建立一個(gè)永久性的靜脈通道，以解決腫瘤病人頻繁更換輸液管道的痛苦。3.提供安全、方便的用藥途徑。4.更美觀：無須敷料包裹，受到女性患者的歡迎。5.感染率更低：CRBSI的發(fā)病率最低，無裸露部分。6.維護(hù)費(fèi)用降低：不需要局部導(dǎo)管位置護(hù)理，治療間歇只需每個(gè)月對輸液港用鹽水（肝素鹽水）進(jìn)行沖洗。7.生活質(zhì)量得到改善，可以洗澡、游泳。輸液港的優(yōu)點(diǎn)第24頁/共41頁1.需要經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)植入。2.拆除需要再進(jìn)行一次手術(shù)。3.輸液港功能發(fā)生異常時(shí)糾正手段更復(fù)雜、困難。4.價(jià)格比傳統(tǒng)的CVC或PICC更昂貴。5.每次穿刺時(shí)患者有輕微痛感。植入式輸液港的缺點(diǎn)第25頁/共41頁靜脈治療的新思路、新理念——從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)治療第26頁/共41頁接診病人

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next不做任何關(guān)于最適合的通道器材的評估使用外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈治療器材外周靜脈損傷被迫使用中心靜脈器材被動(dòng)靜脈治療第27頁/共41頁被動(dòng)靜脈治療的惡果第28頁/共41頁接診病人

next

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next評估選擇適合病人需要的血管通道器材病人使用最初選定的通道器材完成全部靜脈病人使用最初選定的通道器材完成全部靜脈治療使并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低主動(dòng)靜脈治療第29頁/共41頁BD魚骨BD公司推出的DecisⅣ魚骨圖是一種輸液治療程序化的解決方案，通過對輸液治療的分析幫助臨床護(hù)理工作者達(dá)到輸液治療的最佳效果,我們在靜脈輸液中可以參考。第30頁/共41頁BD魚骨圖治療方案評估穿刺部位評估穿刺工具選擇靜脈輸液工具的應(yīng)用

病人情況評估執(zhí)行穿刺者護(hù)理、維護(hù)及管理

穿刺部位準(zhǔn)備第31頁/共41頁CONTENTSBD魚骨輸液應(yīng)用輸液目的、輸液治療、輸液速度、藥液性質(zhì)止血帶的應(yīng)用、持針方法、穿刺角度、繃皮、穿刺、送套管的方法、無菌術(shù)普通醫(yī)護(hù)人員、專業(yè)靜脈輸液護(hù)士治療方案評估穿刺部位評估皮膚狀況、穿刺部位的選擇、靜脈能見度、靜脈彈性、靜脈直徑、長短、穿刺難易度執(zhí)行穿刺者靜脈輸液工具的應(yīng)用第32頁/共41頁BD魚骨輸液應(yīng)用病程、年齡、性別、病人活動(dòng)情況、病人的配合程度、皮膚狀況、穿刺部位、教育敷料的應(yīng)用、正確的固定方法、沖管、封管技術(shù)、留置時(shí)間、記錄與數(shù)據(jù)收集、感染控制、監(jiān)測評估無菌意識、正確消毒方法、消毒劑的特性、局部麻醉的應(yīng)用病人情況評估穿刺工具選擇合理選擇工具類型、穿刺導(dǎo)管材料選擇、穿刺導(dǎo)管型號選擇、風(fēng)險(xiǎn)管理穿刺部位準(zhǔn)備護(hù)理、維護(hù)及管理第33頁/共41頁輸液治療的最佳實(shí)踐

程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費(fèi)用減少勞動(dòng)強(qiáng)度減少針刺傷提高病人滿意度第34頁/共41頁選擇靜脈輸液通道器材的

基本原則和標(biāo)準(zhǔn)1良性病患者輸入等滲液體和等滲藥物，輸液時(shí)間短，家庭經(jīng)濟(jì)困難的采用頭皮針或靜脈留置針輸液。2腫瘤病人輸入化療藥物，胃腸外靜脈營養(yǎng)液，輸入pH過高或過低的藥物、滲透壓高的藥物，反復(fù)采血，輸入血制品，危重躁動(dòng)的病人應(yīng)采用經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管輸液。第35頁/共41頁選擇靜脈輸液通道器材的

基本原則和標(biāo)準(zhǔn)3腫瘤病人需要長期間歇性化療，經(jīng)濟(jì)條件好的，采用靜脈輸液港輸液，根據(jù)該病常規(guī)的化療方案選擇