壓力性損傷課程

壓力性損傷課程第1頁/共61頁壓瘡新概念—壓力性損傷（PI）美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。本來壓瘡就有潰瘍的意思，而且沒有完整的皮膚狀況，可壓力性損傷明明就存在完整皮膚的情況，你看1期壓力性損傷和深部組織損傷。證明了壓力性損傷并非是從1期到4期進(jìn)行性變化的。第2頁/共61頁壓力性損傷的定義壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。健康深色皮膚第3頁/共61頁壓力性損傷的分期1期：指壓紅斑不消失，皮膚完整

局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。第4頁/共61頁1期白種人非白種人表現(xiàn)指壓變白指壓不變白第5頁/共61頁2期：部分真皮層損失部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。壓力性損傷的分期第6頁/共61頁第7頁/共61頁壓力性損傷的分期3期：全層皮膚缺損全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口?？赡軙?huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。第8頁/共61頁第9頁/共61頁壓力性損傷的分期4期：組織全層缺失

全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。

第10頁/共61頁第11頁/共61頁不明確分期壓力性損傷：

掩蓋了全層組織和組織全損全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。第12頁/共61頁第13頁/共61頁

深部組織壓力性損傷：

持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變化完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。第14頁/共61頁附加的壓力性損傷定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。

粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。第15頁/共61頁如何預(yù)防？第16頁/共61頁壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

一、增加PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素壓力接觸增加組織耐受性減低外因內(nèi)因與行動(dòng)（移動(dòng)）、活動(dòng)受限或感知有關(guān)，如：脊髓損傷、中風(fēng)、多發(fā)性硬化、外傷、肥胖、糖尿病、認(rèn)知缺損、藥物的使用、手術(shù)等指皮膚及其支撐結(jié)構(gòu)耐受壓力影響的能力，在皮膚表面到骨骼肌之間起到緩沖和轉(zhuǎn)移壓力負(fù)荷的作用剪切力、摩擦力、潮濕第17頁/共61頁P(yáng)I風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)人口學(xué)特征氧輸送皮膚溫度慢性疾病壓力感知受損剪切力摩擦力組織耐受性內(nèi)因壓力行動(dòng)受限活動(dòng)受限外因潮濕第18頁/共61頁壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、識(shí)別發(fā)生PI的高危患者第19頁/共61頁結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的總體推薦意見

1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化(如BRADEN量表)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過入院8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。2.根據(jù)患者的病情特點(diǎn)需要盡可能地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.若患者情況顯著改變，則進(jìn)行再次評(píng)估。4.每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估都要進(jìn)行全面的皮膚檢查，以評(píng)價(jià)完好皮膚是否有變化。5.記錄下所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。6.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃。第20頁/共61頁風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

1.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要包括對(duì)活動(dòng)/移動(dòng)能力及皮膚狀況的評(píng)估.1.1.考慮到臥床和或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。1.2考慮到移動(dòng)能力受限對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的影響臥床或坐輪椅通常被描述為活動(dòng)能力受限。個(gè)體移動(dòng)頻率的減少或移動(dòng)能力的下降通常被描述為移動(dòng)受限。第21頁/共61頁1.3.對(duì)臥床和或坐輪椅者進(jìn)行完整而全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)預(yù)防措施的執(zhí)行。?移動(dòng)和活動(dòng)受限可被視作壓瘡出現(xiàn)的必要條件。若無上述情況，其他的風(fēng)險(xiǎn)因素一個(gè)不會(huì)導(dǎo)致壓瘡。1.4考慮到有Ⅰ期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有出現(xiàn)新發(fā)Ⅱ期以及更嚴(yán)重壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。1.5考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。1.6考慮到皮膚有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)方面的綜合狀況。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估第22頁/共61頁2.考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響：灌注及氧合。較差的營養(yǎng)狀態(tài)皮膚潮濕度增加3.考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響：

體溫升高

年齡增長

感官認(rèn)知

血液學(xué)指標(biāo)總體健康狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估第23頁/共61頁壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包含臨床病史PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表皮膚評(píng)估移動(dòng)度和活動(dòng)度的評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估失禁評(píng)估認(rèn)知評(píng)估外在風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估第24頁/共61頁壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

我院使用Braden評(píng)估量表壓瘡braden評(píng)分表第25頁/共61頁Braden評(píng)分量表第26頁/共61頁有危險(xiǎn)（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動(dòng)如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)（13-14）*

使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢(shì)使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動(dòng)高度危險(xiǎn)（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢(shì)最大限度的活動(dòng)極高度危險(xiǎn)（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素第27頁/共61頁測(cè)評(píng)頻度首次評(píng)估：患者入院后8小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄。評(píng)分結(jié)果≤12分需填寫高危壓瘡報(bào)告表，上報(bào)到護(hù)理部。再次評(píng)估：⑴評(píng)分結(jié)果13-16分每周1次評(píng)分，此后根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估⑵ICU患者和評(píng)分結(jié)果≤12分者需每3日評(píng)估記錄⑶病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估第28頁/共61頁入院病人壓瘡危險(xiǎn)分析流程新病人入院低危15-18分高危12分以下中危12-14分判斷是否壓瘡高危病人活動(dòng)方式活動(dòng)能力感覺潮濕營養(yǎng)壓力摩擦力剪切力糾正存在的問題用Braden評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分是否填寫高危壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓瘡健康宣教責(zé)任護(hù)士關(guān)注患者情況第29頁/共61頁皮膚及組織評(píng)估建議1.對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估。?作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分，?根據(jù)臨床結(jié)構(gòu)和患者風(fēng)險(xiǎn)程度，持續(xù)進(jìn)行評(píng)估，?患者出院前評(píng)估。1.1.當(dāng)全身狀況惡化時(shí)，應(yīng)提高皮膚評(píng)估的頻次。進(jìn)行從頭到腳的評(píng)估，特別關(guān)注骨隆處的皮膚，包括骶部，坐骨結(jié)節(jié)，大轉(zhuǎn)子和足跟。每次給患者體位變幻時(shí)都是進(jìn)行簡要皮膚評(píng)估的機(jī)會(huì)。第30頁/共61頁皮膚及組織評(píng)估建議2.經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查其皮膚有無紅斑。警告：擺放患者體位是要盡可能避免使紅斑區(qū)域受壓。2.1鑒別出紅斑區(qū)原因與范圍。鑒別出皮膚發(fā)紅區(qū)域是否指壓不變白。2.2使用指壓法或透明壓板法，來評(píng)估皮膚是否可變白。第31頁/共61頁3.每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入如下要素：皮溫水腫受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。3.1對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估皮溫、水腫、受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)膚色較深者來說，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)周圍組織硬度的改變是早期壓瘡所致的重要指標(biāo)。3.2每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局部疼痛的評(píng)估。皮膚及組織評(píng)估建議第32頁/共61頁4.對(duì)醫(yī)療器械下方和周圍受壓皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷。4.1對(duì)易發(fā)生體液移動(dòng)和或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。體液容量狀況的變化，或低蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成。皮膚及組織評(píng)估建議第33頁/共61頁壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

皮膚評(píng)估入院時(shí)觀察所有患者的皮膚，并在每次變換體位時(shí)觀察PI的各項(xiàng)指征紅斑褪色反應(yīng)局部發(fā)熱水腫硬結(jié)皮膚破損第34頁/共61頁營養(yǎng)篩查及評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容體重、身高、體質(zhì)指數(shù)無明顯原因的體重增加或減低食物攝入情況牙齒和口腔情況有無吞咽困難藥物/營養(yǎng)的相互作用獲得及準(zhǔn)備食物的能力文化的影響第35頁/共61頁營養(yǎng)篩查及評(píng)估營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行生化檢查電解質(zhì)、肌酐、尿素白蛋白、C反應(yīng)蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白膽固醇血紅蛋白維生素B12鐵、葉酸壓瘡患者98%均存在低蛋白血癥第36頁/共61頁壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估社會(huì)心理評(píng)估收集患者的社會(huì)心理病史資料，判斷影響PI防治的因素精神狀態(tài)、心理學(xué)癥狀（有無抑郁）患者喜好、生活質(zhì)量社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)支持和教育需求文化和種族第37頁/共61頁壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)患者進(jìn)行有效PI防治的教育第38頁/共61頁壓力性損傷（PI）的預(yù)防

減壓解除局部的壓力是預(yù)防壓瘡發(fā)生的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位第39頁/共61頁避免局部組織長期受壓－定時(shí)翻身第40頁/共61頁選擇合適的支撐面：應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率；使用支撐面仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評(píng)估。（D）在椅子或輪椅上使用減壓坐墊（A）醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率（A）避免使用環(huán)裝或圈狀型裝置，充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊（D）使用蕎面皮床墊或氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生（C）第41頁/共61頁保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備.第42頁/共61頁氣墊床的使用第43頁/共61頁正確使用石膏、夾板及繃帶固定第44頁/共61頁壓力性損傷（PI）的預(yù)防

更換體位側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）第45頁/共61頁3/22/2023第46頁/共61頁壓力性損傷（PI）的預(yù)防

更換體位所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度；體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定；協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽；使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動(dòng)程度；限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時(shí)間；避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管。第47頁/共61頁壓力性損傷（PI）的預(yù)防

坐位患者的體位更換1合理擺放患者體位，以維持他/她的全方位范圍的活動(dòng)。這可能是一個(gè)復(fù)雜的過程——例如，在一個(gè)背部傾斜的扶手椅上，應(yīng)用腳凳避免足跟垂下可能是一個(gè)可以重新分布?jí)毫Φ暮线m安置，但腳凳可能妨礙患者上下扶手椅。選擇一個(gè)患者易于接受的姿勢(shì)，將對(duì)暴露的皮膚和軟組織產(chǎn)生的壓力和剪切力最小化。指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s；脊髓損傷患者使用輪椅時(shí)，應(yīng)該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）；危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情；應(yīng)對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注。第48頁/共61頁壓力性損傷（PI）的預(yù)防

坐位患者的體位更換2當(dāng)雙足不能夠到地面時(shí)，把患者的雙足放在腳凳或腳踏板上。

當(dāng)雙足沒有放在地面上時(shí)，身體會(huì)向前滑動(dòng)，滑出椅子。腳踏板的高度應(yīng)調(diào)整到能夠保持以下姿勢(shì)，即骨盆輕微向前彎曲，大腿略低于水平位置限制患者坐在沒有減壓裝置的椅子上的時(shí)間。

當(dāng)患者坐在椅子上，身體的重量會(huì)導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)承受最多的壓力。因?yàn)樵谶@種情況下受壓接觸的面積相對(duì)較小，壓力會(huì)很高；因此，沒有減壓，壓瘡很快會(huì)出現(xiàn)。第49頁/共61頁壓力性損傷（PI）的預(yù)防

皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥。

使用PH值平衡的皮膚清潔劑?？紤]使用潤膚劑來保護(hù)干燥皮膚，以降低皮損風(fēng)險(xiǎn)。干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個(gè)重要而客觀的危險(xiǎn)因素2.制定個(gè)性化失禁管理計(jì)劃。失禁患者排便后及時(shí)清洗皮膚。第50頁/共61頁壓力性損傷（PI）的預(yù)防

3.使用有隔離功能的產(chǎn)品來保護(hù)皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。

潮濕的存在會(huì)改變皮膚角質(zhì)層的受力特性，同時(shí)也會(huì)影響溫度的改變潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。皮膚護(hù)理5.保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換6.不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚7.為患者安排合適的臥位，防止身體下滑第51頁/共61頁3/22/2023壓力性損傷（PI）的預(yù)防

除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注：吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度無創(chuàng)面罩