眼科青光眼8版

第十一章青光眼

教學(xué)目的：1、理解青光眼、眼壓的概念及青光眼的分類。2、理解青光眼臨床診斷方法、早期治療的意義。3、掌握急性閉角型青光眼的臨床表現(xiàn)、病期、診斷和鑒別診斷。4、理解原發(fā)性開角型青光眼的臨床表現(xiàn)及診斷。5、掌握原發(fā)性青光眼的治療。6、了解高眼壓癥、繼發(fā)性青光眼、先天性或發(fā)育性青光眼的診斷及治療原則。

第一節(jié)概述（一）青光眼的概念

青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素。

主要致盲眼病之一。

視神經(jīng)萎縮正常眼底圖視神經(jīng)光學(xué)相干斷層成像

OCT正常視野

視野缺損（二）眼壓和青光眼眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力稱眼壓，維持正常視功能的眼壓稱正常眼壓。眼壓正常范圍：10～21mmHg

24小時眼壓差不超過8mmHg

雙眼眼壓差不超過5mmHg兩種特殊情況：高眼壓癥、正常眼壓青光眼。正常人眼壓與青光眼患者的眼壓分布有重疊。

眼壓的高低主要取決于房水循環(huán)中的三個因素：

1、睫狀突生成房水的速率2、房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力3、上鞏膜靜脈壓房水的循環(huán)途徑小梁網(wǎng)通道80%經(jīng)前房角小梁網(wǎng)---入schlemm管---鞏膜內(nèi)集合管---鞏膜表層睫狀前靜脈。葡萄膜鞏膜通道20%經(jīng)前房角睫狀體帶---入睫狀體間隙---睫狀體和脈絡(luò)膜上腔---鞏膜膠原間隙和神經(jīng)血管間隙---出眼。

（三）青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制

1、機(jī)械學(xué)說（視神經(jīng)受壓，軸漿流中斷）2、缺血學(xué)說（視神經(jīng)血供不足）糖尿病、高血壓。（四）青光眼的臨床診斷最基本的檢查項目：

1、眼壓Goldmann、Schiotz、非接觸型眼壓計2、房角：裂隙燈顯微鏡、房角鏡、UBM.3、視野4、視盤:眼底鏡、OCT。

（五）青光眼的分類〈一〉原發(fā)性青光眼：急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼、開角性青光眼primarya〈二〉繼發(fā)性青光眼：外傷、虹膜睫狀體炎secondarya〈三〉先天性青光眼：嬰幼兒型、青少年型、先天性伴有其他異常congenitala原發(fā)性青光眼分型１、閉角型青光眼PACGprimaryangle-closurea〈1〉急性閉角型青光眼〈2〉慢性閉角型青光眼２、開角型青光眼POAGprimaryopen-anglea又稱慢性單純性青光眼第二節(jié)原發(fā)性青光眼一、原發(fā)性閉角型青光眼PACG是由于周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)產(chǎn)永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼。

原發(fā)性閉角型青光眼房角關(guān)閉機(jī)制

1、瞳孔阻滯型:虹膜與晶體表面接觸緊密

2、非瞳孔阻滯型：周邊虹膜肥厚型、睫狀體前位型

3、兩種或兩種以上機(jī)制。(一)急性閉角型青光眼acuteangle-closurea是一種以眼壓急劇增高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織病理改變?yōu)樘卣鞯难鄄　?/p>

多見50歲老年人，男女之比1:2。常有遠(yuǎn)視（誘發(fā)因素：情緒激動、暗室、散瞳藥物、閱讀、疲勞）【發(fā)病因素】病因尚未充分闡明眼球局部解剖結(jié)構(gòu)變異，包括眼球較短、角膜小、前房淺、房角狹窄、晶狀體較厚。

隨年齡增長，晶狀體厚度增加，前房更淺，瞳孔阻滯型加重，發(fā)病率增高。

【臨床表現(xiàn)及病期】

典型的分六個病期

1、臨床前期2、先兆期3、急性發(fā)作期4、間隙期5、慢性期6、絕對期1、臨床前期

無自覺癥狀;

一眼急性發(fā)作、另一眼任何臨床癥狀。檢查：前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等。2、先兆期:一過性或多次小發(fā)作

霧視、虹視，眼脹、頭痛

檢查：輕度混合充血、角膜輕度霧狀水腫、前房淺、房角狹窄、瞳孔稍大，眼壓升高等40mmmhg,

3、急性發(fā)作期

癥狀劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚，視力嚴(yán)重減退，常伴惡心嘔吐等全身癥狀。

體征

眼瞼水腫，混合充血、角膜水腫、前房淺及房角關(guān)閉

瞳孔散大、眼壓升高50mmhg以上。房水混濁、色素沉著虹膜節(jié)段性萎縮、粘連晶狀體混濁（青光眼斑）

4、間隙期

有明確的小發(fā)作史房角開放或大部開放不用藥或單用少量縮瞳劑時，眼壓能穩(wěn)定在正常水平。5、慢性期

急性發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后，房角廣泛粘連大于180度眼壓中度升高可見視盤凹陷、視野缺損。

6、絕對期眼壓持續(xù)升高，眼組織、特別視神經(jīng)嚴(yán)重破壞。視力降至無光感?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)房角鏡檢查---重要診斷依據(jù)。鑒別：急性胃腸炎顱腦疾患偏頭痛

急性虹膜睫狀體炎等。

急性閉角青光眼、急性虹膜睫狀體炎的鑒別診斷表

急性閉角青光眼 急性虹膜睫狀體炎

癥狀劇烈脹痛伴頭痛、輕度眼痛、畏光、惡心、嘔吐流淚

視力高度減退不同程度減退

充血混合充血睫狀或混合充血

角膜水腫、霧狀混濁透明、角膜后沉著物

虹膜節(jié)段性萎縮前、后粘連、結(jié)節(jié)

瞳孔散大、常成垂直橢縮小、常呈不規(guī)則形圓形

前房淺、房水輕度混濁正?；蛏睢⒎克鞚?/p>

眼壓明顯升高正常、升高或降低

治療縮瞳散瞳

（二）慢性閉角型青光眼

是房角粘連逐漸發(fā)展、眼壓也逐步增高的一類閉角型青光眼。（發(fā)病年齡較急閉早。由點到面房角粘連。）【發(fā)病因素】前房較淺，房角中等狹窄，瞳孔阻滯比急性閉角青光眼輕。瞳孔阻滯型、非瞳孔阻滯型?！九R床表現(xiàn)】房角粘連和眼壓升高都是逐漸進(jìn)展，沒有眼壓急劇升高的相應(yīng)癥狀及體征。眼壓持續(xù)升高，導(dǎo)致視盤凹陷、視野缺損病情隱匿，不易引起患者的注意?！驹\斷與鑒別診斷】診斷要點1、周邊前房淺，中央前房稍淺或接近正常。2、房角中等狹窄，又不同程度虹膜周邊粘連3、雙眼不是同時發(fā)病，則對側(cè)的健眼眼壓、眼底、視野正常，但房角有狹窄或局限性周邊虹膜前粘連。4、眼壓中等度升高。5、眼底：青光眼性視盤凹陷。6、青光眼性視野缺損。原發(fā)性閉角型青光眼的危險因素

發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，遺傳、生理、環(huán)境、家族史。年齡40歲以上，具有遠(yuǎn)視、眼球較短、角膜橫徑小、前房淺、房角狹窄、晶狀體較厚。原發(fā)性閉角型青光眼的激發(fā)試驗

1、暗室試驗：暗室靜坐1小時，測眼壓。

2、暗室俯臥試驗：俯臥1.5小時。大于8mmhg。

二、原發(fā)性開角型青光眼POAG又稱慢性單純性青光眼

眼壓雖然升高，房角始終開放，

房水外流受阻于小梁網(wǎng)-Schlemm管系統(tǒng)?！九R床表現(xiàn)】

1、癥狀：多數(shù)病人可無自覺任何癥狀，少數(shù)有輕微頭痛、眼脹、虹視等。

檢查：

1、眼壓：眼壓偏高

2、房角開放

3、眼底改變：視盤異常

4、視功能改變：視野缺損

【診斷】

POAG三大診斷指標(biāo)：

1、眼壓升高

2、視盤損害

3、視野缺損:旁中央暗點、弓形暗點及鼻側(cè)階梯、象限型缺損、管狀視野和顳側(cè)視島。如其中二項為陽性，房角檢查為開角，既可診斷。原發(fā)性開角型青光眼視野缺損

三、原發(fā)性青光眼的治療目的：保存視功能治療方法：1、降低眼壓治療2、視神經(jīng)保護(hù)性治療

(一)常用降眼壓藥物降眼壓3種途徑：擴(kuò)增房水流出，抑制房水生成，減少眼內(nèi)容。

1、擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳藥）

縮小瞳孔、開放前房角1%-2%毛果云香堿眼液（pilocarpine)等2、-腎上腺素能受體阻滯劑

抑制房水生成0.25-0.5%噻嗎心安眼液（timolol）等

3、腎上腺素能受體激動劑

促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道排出，也可抑制房水生成。1%腎上腺素眼液等

PACG禁用4、前列腺素衍生物

增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道排出

0.005%拉坦前列素眼液等5、碳酸酐酶抑制劑

抑制房水產(chǎn)生醋氮酰胺（Diamox）、尼目可司口服局部制劑應(yīng)用(1%布林佐胺眼液)6、高滲劑

提高血漿滲透壓、減少眼內(nèi)容量20%甘露醇溶液等靜滴

(二)常用抗青光眼手術(shù)1、解除瞳孔阻滯的手術(shù)

周邊虹膜切除術(shù)、激光虹膜切開術(shù)應(yīng)用：早期PACG

2、解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)房角切開術(shù)小梁切開術(shù)小梁成形術(shù)應(yīng)用：早期POAG

3、建立房水外引流通道的手術(shù)（濾過性手術(shù)）

小梁切除術(shù)非穿透性小梁術(shù)房水引流裝置植入術(shù)應(yīng)用：POAG、PACG4、減少房水生成手術(shù)睫狀體冷凝術(shù)、光凝術(shù)應(yīng)用：絕對期青光眼5、青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)

（三）PACG的治療

PACG基本治療原則——手術(shù)術(shù)前積極采用綜合藥物降低眼壓，眼壓降低、炎癥控制后行手術(shù)治療。

1、縮小瞳孔，開放房角。

1%毛果云香堿滴眼2、聯(lián)合用藥碳酸酐酶抑制劑高滲劑-腎上腺素能受體阻滯劑等3、輔助治療鎮(zhèn)靜、止吐、局部激素應(yīng)用4、手術(shù)治療

激光虹膜切開術(shù)、小梁切除術(shù)

、

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)等

（四）POAG的治療1、藥物治療-腎上腺素能受體阻滯劑或聯(lián)合用藥2、激光治療：小梁成形術(shù)3、濾過性手術(shù)（五）難治性青光眼的治療：指一般藥物難控制，常規(guī)手術(shù)