慢性腎臟病的防治

關(guān)于慢性腎臟病的防治第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題美國(guó)和北歐一般人群發(fā)病率為6.5-10%日本20歲以上人群CKD患病率為13%中國(guó)農(nóng)村一般人群發(fā)病率為20.2%中國(guó)CKD患病率為10%-13%，中國(guó)約有CKD病人1.3億，ESRD230萬(wàn)人。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一全球維持性透析患者人數(shù)中國(guó)維持性透析患者人數(shù)1990200020102012（人）人（年）（年）1.慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題

CKD高致殘率和死亡率尿毒癥人群心血管疾病病死率是一般人群的10-30倍；腎功能輕中度下降者心血管事件增加40%腎功能輕中度下降者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加20%

CKD高昂醫(yī)療費(fèi)用美國(guó)CKD患者僅占醫(yī)療保險(xiǎn)人群的7%，但其醫(yī)療花費(fèi)占總醫(yī)療支出的24%中國(guó)尿毒癥患者人均年治療費(fèi)用約4-8萬(wàn)元，年治療總費(fèi)用大于2000億元第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.CKD的定義腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月,可以有或無(wú)GFR下降,可表現(xiàn)為下面任何一條:GFR<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月,有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)。腎臟病理學(xué)檢查異常；腎臟損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.哪些信號(hào)提示腎臟疾病?第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.哪些信號(hào)提示腎臟疾病?第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.慢性腎臟疾病分期分期與特征GRF水平（ml/min）防治目標(biāo)與措施1期腎臟損傷GFR正?；蛟黾印?0CKD診治；緩解癥狀延緩CKD進(jìn)展2期腎損害伴GRF輕度降低60-89評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展降低心血管?。–VD）患病危險(xiǎn)3期GRF中度降低3A3B30–5945–5930-44減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4期GRF重度降低15-29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5期ESRD（腎衰竭）<15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一Riskcategoriesforkidneyandmortalityoutcomes,byGFRandalbuminuriaorproteinuriaLeveyASetal.AnnInternMed2011;154:65-675.慢性腎臟病的新的分期方法第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一6.CKD危險(xiǎn)因素

年齡（老年易患）糖尿病高血壓自身免疫病感染高尿酸血癥出生時(shí)低體重吸煙基因背景結(jié)石泌尿道梗阻腫瘤CKD家族史應(yīng)用腎毒性藥物史腎臟體積縮小社會(huì)背景環(huán)境因素經(jīng)濟(jì)水平醫(yī)保水平教育水平第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.影響CKD進(jìn)程的不可控因素種族-非洲美國(guó)人和西班牙美國(guó)人糖尿病腎病和高血壓腎病的發(fā)病率和患病率均高于高加索美國(guó)人基因背景－糖尿病腎病和非糖尿病腎病均有家族聚集性性別－男性CKD患者GFR下降的速度快于女性

年齡－年齡越大，CKD患者GFR下降速度越快；但對(duì)糖尿病腎病患者則相反

第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一原發(fā)腎臟病的類型－糖尿病腎病、腎小球疾病和移植腎腎病患者GFR下降速度更快，高血壓腎病和小管間質(zhì)性腎病相比較慢?；A(chǔ)腎功能水平－發(fā)病時(shí)腎功能越差，其GFR下降速度則越快。7.影響CKD進(jìn)程的不可控因素第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一蛋白尿

蛋白尿是判定腎臟疾病預(yù)后的重要指標(biāo)嚴(yán)重的蛋白尿可能通過(guò)誘導(dǎo)并加重腎臟間質(zhì)纖維化。血糖糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果,其中糖代謝紊亂,腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變,多種細(xì)胞因子以及遺傳背景均起非常重要的作用。高血壓證據(jù)顯示CKD進(jìn)展與系統(tǒng)性高血壓有關(guān),血壓增高腎功能惡化加快。目前血壓控制的目標(biāo)值：美國(guó)JNC-Ⅶ:<130/80mmHg8.影響CKD進(jìn)程的可控因素第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一血脂血脂增高是發(fā)生1型糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖肥胖指體重指數(shù)(BMI)大于30kg/m2,是微量白蛋白尿和蛋白尿發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素,它增加了腎臟疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性。其本身還可引起局灶節(jié)段性腎小球硬化，加快CKD腎功能進(jìn)展。8.影響CKD進(jìn)程的可控因素第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一高尿酸血癥高尿酸血癥與系統(tǒng)性高血壓,心血管疾病和腎臟病均有關(guān)系,高尿酸血癥可通過(guò)升高血壓和增加尿蛋白的排泄而加重腎功能損害；也可激活腎組織RAS和COX-2通路，從而誘導(dǎo)腎血管病變加重腎損害。吸煙

吸煙可升高血壓，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致GFR的下降。8.影響CKD進(jìn)程的可控因素第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一低白蛋白血癥

CKD患者，尤其糖尿病腎病患者，血漿白蛋白水平的高低與GFR下降速度有關(guān)，低血漿白蛋白者GFR下降的速度更快。高蛋白飲食

高蛋白飲食可引起腎小球高濾過(guò)狀態(tài)、腎小管高代謝、蛋白尿增加，以及腎組織損傷加重。8.影響CKD進(jìn)程的可控因素第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一食鹽攝入過(guò)多

食鹽攝入過(guò)多可升高血壓，增加尿微量白蛋白的排泄。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，高鹽攝入可增加AT1受體的表達(dá)、醛固酮的合成和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性。尿毒癥毒素的作用

某些尿毒癥毒素如甲狀旁腺激素(PTH)等對(duì)腎組織具有損害作用，繼發(fā)性甲旁亢可能引起小管-間質(zhì)鈣化,致腎單位損害。

8.影響CKD進(jìn)程的可控因素第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一貧血

有關(guān)研究提示，糾正貧血可使動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性慢性腎衰或CKD患者腎損害進(jìn)展減慢。其他因素

少量報(bào)告提示，應(yīng)用腎毒性藥物、泌尿系感染或全身感染、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等，也可能在CKD的病程進(jìn)展中起一定作用。8.影響CKD進(jìn)程的可控因素第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一9.慢性腎衰急劇加重的危險(xiǎn)因素

腎臟原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重嚴(yán)重高血壓未能控制急性血容量不足腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI或ARB等）重癥感染尿路梗阻組織創(chuàng)傷或大出血其它器官功能衰竭（如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭）腎毒性藥物（如氨基甙類、二性霉素B、造影劑、非甾體類藥物、環(huán)孢霉素或他克莫司等藥物）的使用不當(dāng)。中心環(huán)節(jié)－血容量不足或腎臟局部血供急劇減少第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一10.CKD的篩查

CKD篩查的內(nèi)容CKD腎損害表現(xiàn)與診斷CKD病情程度（包括腎功能）CKD發(fā)病和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素CKD的并發(fā)癥（尤其是心血管?。?/p>

第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一11.懷疑得了腎臟病應(yīng)注意哪些檢查?尿常規(guī)、腎功能、雙腎B超腎臟病常伴有心、肺等其他器官的嚴(yán)重?fù)p傷。因此，應(yīng)重視全身各器官的檢查。糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一，故應(yīng)定期檢測(cè)血糖，并控制在正常范圍。高血壓常是腎臟病惡化的重要因素，故應(yīng)定期檢測(cè)血壓。將其控制在合適范圍。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一12.CKD的實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)、腎功能（主要是腎小球?yàn)V過(guò)功能）、血糖、血尿酸、血脂等。尿紅細(xì)胞形態(tài)（相差顯微鏡檢查）、尿蛋白/尿肌酐比值、尿微量白蛋白測(cè)定、24小時(shí)尿蛋白定量、尿低分子蛋白、腎臟影像學(xué)檢查（一般只需做B型超聲）等項(xiàng)。第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一13.CKD的預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)易患慢性腎臟病的高危人群，首先要做好初級(jí)預(yù)防，即防止CKD的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防

對(duì)已患早期慢性腎臟病的人群，防止或逆轉(zhuǎn)CKD的發(fā)展。三級(jí)預(yù)防

對(duì)早期尿毒癥病人，及早采取治療措施，防止尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。

第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一14.CKD預(yù)防：對(duì)腎病的高危人群進(jìn)行篩查

對(duì)學(xué)齡兒童、沒(méi)有癥狀的成年人群或高危人群進(jìn)行早期尿液篩查，最好每年能檢查1次以上的尿常規(guī)，如果發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿等問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步做腎功能檢查等項(xiàng)目，并進(jìn)行?？浦委煛⒏欕S訪。對(duì)已診斷有腎病人群的定期檢查和?？浦委?、隨訪。通過(guò)對(duì)無(wú)癥狀高危人群的篩查，可以發(fā)現(xiàn)早期慢性腎病患者。尤其是在慢性腎臟疾病的早期階段，進(jìn)行干預(yù)治療可以有效減緩腎臟疾病的進(jìn)展。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一15.CKD預(yù)防--改變生活方式堅(jiān)持低鹽、清淡飲食平衡膳食，不暴飲暴食增加腎臟負(fù)擔(dān)適當(dāng)多飲水，不憋尿堅(jiān)持體育鍛煉，控制體重避免感冒，喉部、扁桃腺等有炎癥時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下采用抗生素徹底治療，防止鏈球菌感染誘發(fā)腎臟疾病，尤其是青少年更需要注意戒煙，避免酗酒避免濫用藥物采取上述措施，健康人群可以預(yù)防，對(duì)已發(fā)生的腎病則可以防止病情進(jìn)展。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一小便泡沫多,長(zhǎng)久不消失,說(shuō)明尿液中排泄的蛋白質(zhì)較多尿變色,呈濃茶色、洗肉水樣、醬油色或渾濁如淘米水，說(shuō)明里面可能有紅細(xì)胞或者白細(xì)胞尿量過(guò)多或過(guò)少夜尿增多,正常人在60歲以內(nèi)一般不應(yīng)該有夜尿,如果年輕人夜尿增加,很可能是腎臟功能不良的早期表現(xiàn)早晨起床后眼皮或臉部水腫無(wú)明確原因的腰背酸痛等16.CKD預(yù)防--出現(xiàn)早期腎病的信號(hào)及時(shí)就診第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一17.CKD防治的主要措施

限重限鹽－對(duì)伴有肥胖CKD患者，如控制重，可減少尿蛋白的排泄，延緩腎衰的進(jìn)展。高鹽攝入可加速腎功能的損害，而限制鹽的攝入則可延緩腎功能的損害。低蛋白飲食+α酮酸（營(yíng)養(yǎng)治療）第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一低蛋白飲食CRF病人蛋白攝入量一般為0.6-0.8g／kg/d，動(dòng)物蛋白與植物蛋白各占一半；蛋白攝入0.6g／kg/d左右的病人，動(dòng)物蛋白可占50%-60%。應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可減輕某些尿毒癥癥狀。CKD患者在低蛋白飲食的同時(shí)，必須攝入足量熱卡，一般為30～35kcal／kg/d，以減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫(kù)的消耗。17.CKD防治的主要措施

第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一基礎(chǔ)腎臟病的治療治療各種原發(fā)性腎臟疾病

（如各種腎小球、小管-間質(zhì)、腎血管性疾病等）消除或控制引起腎損害的繼發(fā)性因素（如糖尿病、高血壓病、自身免疫病等）。

17.CKD防治的主要措施

第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一嚴(yán)格控制高血壓普通高血壓人群，血壓宜控制在<140/90mmHg以下。CKD第1-4期和糖尿病患者，其血壓目標(biāo)130/80mmHg。CKD第5期，血壓宜控制在140/90mmHg以下。降壓藥物首選ACEI/ARB，或兩種藥物的聯(lián)合使用，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）、或β受體阻滯劑等。

17.CKD防治的主要措施

第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一ACEI或/和ARB的應(yīng)用原則血壓要達(dá)標(biāo)；單用不能達(dá)標(biāo)時(shí)可兩者合用，或與其它降壓藥合用血清肌酐（SCr）>256μmol/L（或3mg/dl）時(shí)宜慎重,警惕高鉀血癥的發(fā)生；對(duì)老年或腎功能不全患者，劑量增加宜緩慢，密切觀察SCr和血鉀的變化；使用后短期內(nèi)SCr暫時(shí)輕度升高（SCr升高幅度<30屬常見(jiàn)現(xiàn)象。若SCr值上升>30%-50%則屬異常；此時(shí)宜暫停用ACEI或ARB。17.CKD防治的主要措施

第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一ACEI/ARB在腎功能不全患者中的應(yīng)用估算GFR下降水平0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測(cè)GFR頻率常規(guī)10～14天后復(fù)查，如仍在15%～30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至30%以內(nèi)

每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至15%以內(nèi)評(píng)估GFR下降原因不需不需需要需要出現(xiàn)GFR下降后的處理及監(jiān)測(cè)K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

17.CKD防治的主要措施

第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一控制蛋白尿1.免疫調(diào)節(jié)劑激素、細(xì)胞毒藥物、CsA、驍悉、來(lái)氟米特等。2.ACEI，ARB。3.中醫(yī)中藥：雷公藤多甙，冬蟲(chóng)夏草，黃芪等。嚴(yán)格控制血糖水平參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議，血糖目標(biāo)值是空腹90-130mg/dl，睡前110-150mg/dl，平均糖化血紅蛋白（HbA1C）<7.0%。17.CKD防治的主要措施

第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一降脂藥物的應(yīng)用

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，糾正高脂血癥可降低尿蛋白，延緩腎病進(jìn)展。降脂治療在臨床上是否可延緩CKD進(jìn)展，尚無(wú)定論。防治感染腎小球腎炎（如IgA腎?。┩c感染有關(guān)。某些特殊病原體的感染（如乙型肝炎、丙乙型肝炎、艾滋病等），?？砂榘l(fā)腎小球腎炎。有些病原體（如大腸桿菌、結(jié)核桿菌等）可直接感染泌尿道和腎臟。17.CKD防治的主要措施

第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一防止和糾正鈣磷代謝紊亂對(duì)明顯高磷血癥（>7.0mg/dl