慢性阻塞性肺疾病急性加重

關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性加重第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一COPD定義、診斷定義：慢阻肺以持續(xù)呼吸道癥狀和持續(xù)氣流受限為特征，與氣道和(或)肺對有害微?；驓怏w的異常反應(yīng)有關(guān)。肺功能檢查仍然是診斷COPD的“金標(biāo)準(zhǔn)”2017版GOLD指出當(dāng)吸入支氣管擴(kuò)張劑后，一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值＜70%時(shí)，可判斷患者存在氣流受限。第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD定義、診斷AECOPD定義：為呼吸癥狀急性惡化,導(dǎo)致需要額外的治療。臨床上AECOPD是一種急性起病的過程,慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性),超出日常的變異,并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD是一種臨床除外診斷,臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病(例如:肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等)。第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD定義、診斷2017年GOLD報(bào)告提及血嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測急性加重的生物標(biāo)志物,較高的血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加,可以指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的個(gè)體化治療,但是還需要進(jìn)一步研究血嗜酸粒細(xì)胞的臨界值。第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD發(fā)病誘因AECOPD發(fā)病與氣道炎癥加重有關(guān)。AECOPD最常見誘因是呼吸道感染,78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù),其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD發(fā)病誘因AECOPD與病毒感染:現(xiàn)在已有確切的證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā)AECOPD,幾乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64%的患者在AECOPD之前有感冒病程,鼻病毒屬感染是普通感冒最為常見的誘因,2017GOLD報(bào)告明確指出病毒感染是AECOPD的主要觸發(fā)因素。第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD發(fā)病誘因40%~60%的AECOPD患者從痰液中可以分離出細(xì)菌,通常認(rèn)為最常見的三種病原體是:流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌,其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD發(fā)病誘因

但國內(nèi)一項(xiàng)大型多中心研究顯示：痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4%)，其中78.8%為革蘭陰性菌,最常見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌,其次為流感嗜血桿菌;15%為革蘭陽性球菌,包括:肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD發(fā)病誘因氣道炎癥也可以由非感染因素引起,如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加,從而導(dǎo)致細(xì)菌的過度生長。第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：AECOPD的主要癥狀是氣促加重,常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等。此外,可出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和/或胸部影像學(xué)異常時(shí)可能為慢阻肺癥狀加重的臨床表現(xiàn)。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解紅細(xì)胞增多癥或有無出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對了解肺部感染情況有一定幫助。部分患者肺部感染加重時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高和/或出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移。相當(dāng)比例的慢阻肺患者的氣道、肺和血液中嗜酸粒細(xì)胞增多。第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD實(shí)驗(yàn)室檢查部分AECOPD患者的嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及其他炎癥細(xì)胞數(shù)量同時(shí)增加。痰中嗜酸粒細(xì)胞的存在與病毒感染易感有關(guān)。如果在急性加重時(shí)伴有痰或外周血中嗜酸粒細(xì)胞增多,則對全身糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)性更好。第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胸部影像學(xué)檢查:急性加重期的患者就診時(shí),首先應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。胸部影像學(xué)檢查也有助于AECOPD與其他具有類似癥狀的疾病鑒別,如肺水腫和胸腔積液等。AECOPD實(shí)驗(yàn)室檢查第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?對于需要住院治療的患者來說,動(dòng)脈血?dú)馐窃u價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。PaO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmHg,提示呼吸衰竭。如PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg,pH<7.30,提示病情危重。第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能測定:FEV1<1L提示肺功能損害極為嚴(yán)重,急性加重期患者不推薦進(jìn)行肺功能檢查。心電圖(ECG)和超聲心動(dòng)圖(UCG):對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。血液生化檢查:有助于確定引起AECOPD的其他因素,如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營養(yǎng)不良(低白蛋白)等,亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD實(shí)驗(yàn)室檢查痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等:痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時(shí),則應(yīng)在開始抗菌藥物，治療前留取合格痰液進(jìn)行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。已經(jīng)較長時(shí)間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者,注意真菌感染可能性,特別是近期內(nèi)反復(fù)加重的AECOPD患者。第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD治療目標(biāo)AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情,預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。AECOPD治療時(shí)優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑，通常是單一吸入的短效β2受體激動(dòng)劑,或聯(lián)合應(yīng)用吸入短效抗膽堿能藥物。全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復(fù)時(shí)間,改善肺功能和低氧血癥目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD注：盡管病毒在AECOPD的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，但除了流感病毒，目前尚未發(fā)現(xiàn)針對AECOPD患者其他類型病毒感染的有效藥物。第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療一、控制性氧療:氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%)。但吸入氧濃度不宜過高。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩,其中文丘里面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?以確認(rèn)氧合滿意,且未引起CO2潴留和/或呼吸性酸中毒。第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療二、支氣管擴(kuò)張劑:單一吸入短效β2受體激動(dòng)劑,或短效β2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入,通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。異丙托溴銨霧化吸入溶液：在有給氧設(shè)施情況下,吸入霧化液最好在6~8L/min的氧流量的條件下給予霧化吸入。用量應(yīng)按患者個(gè)體需要做適量調(diào)節(jié)。第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療靜脈使用茶堿或氨茶堿:該類藥物為二線用藥,適用于對短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD。如果在β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療12~24h后,病情改善不理想則可加用茶堿類藥物。因?yàn)椴鑹A除有支氣管擴(kuò)張作用外,還能改善呼吸肌功能,增加心輸出量,減少肺循環(huán)阻力,興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng),并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。茶堿過量時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管、神經(jīng)毒性,并顯著增加病死率,因此需注意避免茶堿中毒。臨床上可以應(yīng)用低劑量茶堿治療。第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作用機(jī)制不同，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。目前基于靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿)顯著的副作用,2017年GOLD報(bào)告已經(jīng)不建議應(yīng)用于治療AECOPD患者值得引起關(guān)注。第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療三、糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素:AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間,改善肺功能(FEV1)和氧合,降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間，口服糖皮質(zhì)激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當(dāng)。通常外周血嗜酸粒細(xì)胞增高的AECOPD患者對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)更好。而糖皮質(zhì)激素對于血嗜酸粒細(xì)胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上,加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療。但是,AECOPD糖皮質(zhì)激素治療的臨床試驗(yàn)中報(bào)道了多項(xiàng)不良事件,包括癲癇發(fā)作、失眠、體重增加、焦慮、抑郁癥狀和高血糖等。目前推薦使用潑尼松30~40mg/d,療程9~14d與靜脈給藥相比,口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療臨床上也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療。單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限,因此霧化吸入布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD,需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入。霧化吸入布地奈德8mg治療AECOPD與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療四、抗菌藥物:推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征:在AECOPD時(shí),同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀:呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿，患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀，嚴(yán)重的急性加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣，三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD,一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療抗菌藥物的類型:臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機(jī)械通氣的患者,應(yīng)該作痰液培養(yǎng),因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌(例如:銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株)感染,并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間:藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥),取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué),最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效，抗菌藥物的推薦治療療程為5~7d,特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療初始抗菌治療的建議:AECOPD患者通常可分成2組。A組:無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。B組:有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療以下數(shù)點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,如出現(xiàn)以下數(shù)項(xiàng)中的一項(xiàng),應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染:近期住院史。經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史。病情嚴(yán)重(FEV1>30%)。應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)。第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療如患者無銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度,當(dāng)?shù)啬退帬顩r,費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸,也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療對于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者,如能口服,則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí),可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療五、經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療的問題:目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD,臨床研究發(fā)現(xiàn)除了神經(jīng)氨酸酶抑制劑[奧司他韋、扎那米韋和金剛烷胺能夠有效地治療流感之外,其他所有抗病毒藥物均未證實(shí)有臨床治療效應(yīng),目前沒有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染,尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時(shí)間＜2d，并且正處于流感爆發(fā)時(shí)期的高?；颊摺５谌?，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療六、呼吸興奮劑:目前AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時(shí),可使用呼吸興奮劑。第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者的藥物治療七、其他治療措施:在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，注意營養(yǎng)治療,注意痰液引流,積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法)，識(shí)別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等合并癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等)。第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD機(jī)械通氣AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用目的:糾正嚴(yán)重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO2>90%,改善重要臟器的氧供應(yīng)，治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍，緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí),逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀，糾正呼吸肌群的疲勞，降低全身或心肌的氧耗量。第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者NIV適應(yīng)證NIV適應(yīng)證(至少符合以下1個(gè)條件)：呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血pH≤7.35和/或PaCO2>6kPa或45mmHg)，嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀,提示呼吸肌疲勞，呼吸功增加：例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸,出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，或者肋間隙肌群收縮雖然持續(xù)氧療,但仍然有低氧血癥。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者NIV相對禁忌證NIV相對禁忌證：呼吸停止或呼吸明顯抑制，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死)，精神狀態(tài)改變,不能合作，易誤吸者，分泌物黏稠或量大，近期面部或胃食管手術(shù)，顱面部外傷，固定的鼻咽部異常，燒傷。第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD患者有創(chuàng)機(jī)械通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)，呼吸或心臟驟停，精神狀態(tài)受損,嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制，大量吸入或持續(xù)嘔吐，長期不能排出呼吸道的分泌物，嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)，嚴(yán)重的室性心律失常，威脅生命的低氧血癥,NIV無效或不能耐受NIV。第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD并發(fā)癥的處理一、心力衰竭和心律紊亂1、利尿劑的應(yīng)用:適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般選用緩慢或中速利尿劑,通過應(yīng)用利尿劑來減少血容量及減輕肺水腫,從而改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力。在應(yīng)用利尿劑時(shí),不應(yīng)過快及過猛,以避免血液濃縮,痰黏稠而不易咳出。長期應(yīng)用利尿劑還可產(chǎn)生低鉀血癥,從而產(chǎn)生代謝性堿中毒,抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭。第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD并發(fā)癥的處理2、強(qiáng)心劑：AECOPD并發(fā)右心衰竭并不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征,因?yàn)閺?qiáng)心劑對這些患者缺乏療效。慢阻肺患者長期處于缺氧狀態(tài),對洋地黃的耐受性低,治療量與中毒量相當(dāng)接近,容易發(fā)生毒性反應(yīng),引起心律失常。使用強(qiáng)心劑時(shí)劑量宜小。第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AECOPD并發(fā)癥的處理二、肺栓塞慢阻肺是肺栓塞的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素AECOPD并發(fā)肺栓塞的預(yù)防:對臥床、紅細(xì)胞