第2章健康資料的采集方法

第二節(jié)健康資料的采集方法常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院當(dāng)前1頁，總共54頁。三、體格檢查：

基本方法包括：

視診、觸診、叩診、聽診、嗅診當(dāng)前2頁，總共54頁。包括：直接視診：眼睛直接觀察間接視診：需借助簡(jiǎn)單工具全身視診局部視診視診當(dāng)前3頁，總共54頁。額鏡當(dāng)前4頁，總共54頁。眼底鏡耳鏡當(dāng)前5頁，總共54頁。

運(yùn)用手指指腹、掌指關(guān)節(jié)面、手背進(jìn)行觸診。一、觸診的方法1、直接感觸法

2、淺部觸診法主要用于淺表器官和包塊的評(píng)估。觸診當(dāng)前6頁，總共54頁。

將右手放在被檢查部位，以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行滑動(dòng)按摸以觸知被檢查部位有無觸痛或異常感覺。常用以檢查皮下結(jié)節(jié)、肌肉中的包塊、關(guān)節(jié)腔積液、腫大的表淺淋巴結(jié)、胸腹壁的病變等。檢查時(shí)除注意手法輕柔外還應(yīng)觀察有無壓痛、抵抗感及搏動(dòng)，如有腫塊應(yīng)注意其大小有與鄰近臟器之間的關(guān)系等。手法當(dāng)前7頁，總共54頁。當(dāng)前8頁，總共54頁。當(dāng)前9頁，總共54頁。

3、深部觸診法：

（1）深部滑行觸診法用于腹腔臟器或深部包塊的檢查。

當(dāng)前10頁，總共54頁。被檢查者應(yīng)平臥屈膝、放松腹肌平靜呼吸，醫(yī)生以手掌置于腹壁，利用食、中、無名指的掌指運(yùn)動(dòng)，向腹部位深層滑動(dòng)觸摸，對(duì)被觸及的臟器或腫塊應(yīng)做上下左右滑動(dòng)觸摸了解其形態(tài)、大小及硬度等。此法常用于檢查胃腸道病變有腹部包塊。手法當(dāng)前11頁，總共54頁。（2）雙手觸診法

用于肝、脾、腎及包塊的檢查。當(dāng)前12頁，總共54頁。當(dāng)前13頁，總共54頁。當(dāng)前14頁，總共54頁。

用左手置于被檢查部位的背面（腰部）或腔內(nèi)（陰道、肛門）右手置于腹部進(jìn)行觸摸。可用于檢查肝、脾、腎、子宮等臟器。手法當(dāng)前15頁，總共54頁。（3）深壓觸診法

用于腹腔壓痛點(diǎn)，反跳痛的檢查。當(dāng)前16頁，總共54頁。當(dāng)前17頁，總共54頁。

以一至三個(gè)手指逐漸用力深插被檢查部位，以了解有無局限觸痛點(diǎn)及反跳痛。手法當(dāng)前18頁，總共54頁。當(dāng)前19頁，總共54頁。當(dāng)前20頁，總共54頁。當(dāng)前21頁，總共54頁。

（4）沖擊觸診法

用于腹腔積液時(shí)的臟器或包塊的檢查。當(dāng)前22頁，總共54頁。

用3－4個(gè)并攏的指端，稍用力急促地反復(fù)向下沖擊被檢查局部，通過指端以感觸有無浮動(dòng)的腫塊或臟器。此法用于有大量腹水且伴有臟器腫大或腫塊的病人。因急促?zèng)_擊下觸診可使腹水暫時(shí)移開而較易觸知腹水的臟器或腫塊。手法當(dāng)前23頁，總共54頁。

（二）觸診的注意事項(xiàng)1、說明檢查目的和配合要求。2、評(píng)估者站右側(cè)，面向被評(píng)估者。3、作下腹部檢查，囑排尿、排便。當(dāng)前24頁，總共54頁。（一）叩診的方法

1、間接叩診法：使用較廣泛

叩診當(dāng)前25頁，總共54頁。當(dāng)前26頁，總共54頁。

2、直接叩診法

適用于胸部或腹部較大面積病變的檢查。當(dāng)前27頁，總共54頁。叩診錘當(dāng)前28頁，總共54頁。

（二）叩診音

由于人體被叩擊部位的組織或器官的彈性、含氣量以有距離體表深淺不一，可產(chǎn)生不同的叩診音、臨床上將此區(qū)分為清音、鼓音、濁音、實(shí)音和過清音五種。

當(dāng)前29頁，總共54頁。（一）清音(resonante)

是一種音調(diào)低、音響較強(qiáng)、音時(shí)較長(zhǎng)的叩診音。為叩擊富彈性含氣的器官時(shí)所產(chǎn)生，可見于肺組織彈性良好含氣量正常的胸部叩診時(shí)。（二）濁音(dullnote)

是一種高音調(diào)、音響較弱、音是較短的叩診音。在叩擊復(fù)蓋有少量含氣組織的實(shí)質(zhì)器官時(shí)產(chǎn)生。見于肝臟、心臟部位的胸部叩診時(shí)，在肺炎因肺含氣量減少在胸部叩診時(shí)也可出現(xiàn)。當(dāng)前30頁，總共54頁。（三）實(shí)音(flatnote)

為音調(diào)比濁音更高、音響更弱、音時(shí)更短的叩診音。為叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)性臟器如肝、肌肉時(shí)產(chǎn)生，大量胸腔積液和肺完全實(shí)變也可出現(xiàn)。（四）鼓音(tympante)

是一種比清音音響強(qiáng)、音時(shí)長(zhǎng)而和諧的低音，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)，正常人見于胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)，可見于氣胸、氣腹或有較大肺空洞的患者。當(dāng)前31頁，總共54頁。（五）過清音(hyperresonante)

是一種介于清音與鼓音之間的叩診音，可見于肺組織彈性減弱而含氣量增多的肺氣腫患者。當(dāng)前32頁，總共54頁。當(dāng)前33頁，總共54頁。

（三）叩診注意事項(xiàng)1、保持環(huán)境安靜和適宜的溫度2、體位適宜3、充分暴露檢查部位，注意比較對(duì)稱部位音響的異同。

當(dāng)前34頁，總共54頁。聽診器由三部分組成：耳件、體件、軟管。

體件常用的有鐘型和膜型兩種，前者適于聽診低調(diào)的聲音，后者適于聽取高調(diào)的聲音，以后者常用。聽診當(dāng)前35頁，總共54頁。當(dāng)前36頁，總共54頁。當(dāng)前37頁，總共54頁。當(dāng)前38頁，總共54頁。

（一）聽診方法

1、直接聽診法即接近聲源直接聽取，又稱為廣義聽診。2、間接聽診法即借助聽診器聽診，此法適用范圍廣泛。當(dāng)前39頁，總共54頁。

（二）聽診注意事項(xiàng)

1、環(huán)境安靜、溫暖，肌肉放松。2、根據(jù)病情和需要采取適當(dāng)體位。3、注意聽診器各部分銜接是否緊密。4、聽診肺部呼吸音時(shí)，注意兩側(cè)對(duì)比，以免誤診。5、聽診時(shí)注意力要集中，屏除心音干擾。當(dāng)前40頁，總共54頁。呼氣味：酒味、蒜味、爛蘋果味、氨味、肝臭、口臭痰液味：惡臭味、血腥味嘔吐物：酸腐味、糞臭味膿液味：惡臭糞便味：腐臭味、腥臭味尿液味：氨味嗅診當(dāng)前41頁，總共54頁。四、查閱醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果、相關(guān)書籍當(dāng)前42頁，總共54頁。第三節(jié)建康史的內(nèi)容健康史：被評(píng)估者目前、過去健康狀況及其影響因素的主觀資料。健康史的評(píng)估內(nèi)容：

一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往健康史、目前用藥史、成長(zhǎng)發(fā)育史、家族健康史及系統(tǒng)回顧。當(dāng)前43頁，總共54頁。一、一般項(xiàng)目收集時(shí)間：最好是在被評(píng)估者初診或入院時(shí)收集內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式、通訊住址、聯(lián)系人及其聯(lián)系方式、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。當(dāng)前44頁，總共54頁。二、主訴

主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時(shí)間。

“發(fā)熱、咳嗽2天，胸痛1天”“活動(dòng)后心悸氣促2年、下肢浮腫1周”當(dāng)前45頁，總共54頁。三、現(xiàn)病史

是病史中的主體部分，應(yīng)圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的經(jīng)過和診療情況。當(dāng)前46頁，總共54頁。四、既往健康史既往史：

是了解被評(píng)估者過去所存在的健康問題，求醫(yī)經(jīng)過及其對(duì)本身健康狀況的態(tài)度等。包括：既往健康狀況、既往病史、預(yù)防接種、過敏史等。當(dāng)前47頁，總共54頁。五、目前用藥史

了解被評(píng)估者的藥物治療情況，適時(shí)給予正確的用藥指導(dǎo)。詳細(xì)詢問被評(píng)估者服用藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間、效果及不良反應(yīng)等。當(dāng)前48頁，總共54頁。六、成長(zhǎng)發(fā)育史1、生長(zhǎng)發(fā)育情況2、月經(jīng)史：記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（d）末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（d）1442011、2、18；1454928303、婚姻史4、生育史當(dāng)前49頁，總共54頁。七、家族健康史主要是了解被評(píng)估者直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別詢問是否有遺傳性疾病等。當(dāng)前50頁，總共54頁。八、系統(tǒng)回顧（一）戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧（二）身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧當(dāng)前51頁，總共54頁。護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷的概念1、簡(jiǎn)述：到2003年，NANDA修訂并通過了167個(gè)護(hù)理診斷。2、定義：是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷。

3、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

二、護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)字母順序排列法、功能性健康形態(tài)分類法、人類反應(yīng)型態(tài)分類法多軸系健康形態(tài)分類法當(dāng)前52頁，總共54頁。三、護(hù)理診斷的組成

NANDA將護(hù)理診斷分為現(xiàn)存的、有危險(xiǎn)的、健康的護(hù)理診斷3種類型。㈠現(xiàn)存的護(hù)理診斷現(xiàn)存的護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)及相關(guān)因素4個(gè)部分組成。

1、名稱：如吞咽困難、體溫過高、氣體交換受損、焦慮等。2、定義：如體溫過高的定義是個(gè)體處于體溫高于正常的狀態(tài)；吞咽困難，是個(gè)體經(jīng)口向胃主動(dòng)運(yùn)送液體、固體的能力降低的狀態(tài)3、診斷依據(jù)：是支持護(hù)理診斷的癥狀、體征。有主要依據(jù)和次要依據(jù)。

當(dāng)前53頁，總共54頁。

4、相關(guān)因素：是