索賠申請書簡約版

PAGE頁碼頁碼索賠申請書簡約版20____索賠申請書關(guān)于索賠申請書（精選10篇）在如今這個社會申請書在生活中的運用越來越廣泛，我們要留意申請書要求一事一議，內(nèi)容要單純。究竟應(yīng)如何寫申請書呢？下面是關(guān)于索賠申請書（精選10篇），僅供參考，。索賠申請書篇1索賠申請方信息發(fā)貨方____方第三方托運單號索賠公司名稱起____目的城市索賠代表人姓名身份證號碼保價聲明價值人民幣元聯(lián)系方式傳真索賠金額人民幣元托運貨物清單請列明本次發(fā)貨人托付我司托運的全部貨物信息(若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的具體信息(若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)丟失全部部分破損潮濕污染在您的索賠得到解決前請保留全部包裝及貨物索賠所需文件索賠金額不超過3000元供應(yīng)該索賠申請表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時）。索賠3000元以上除供應(yīng)以上三份資料外，還需供應(yīng)以下所列理賠證明文件，索賠10000元及以上請供應(yīng)全部原件資料。請盡快提交對應(yīng)的文件。1.托運書2.運單3.簽收單4.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）5.索賠人身份證復(fù)印件以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件詳細(xì)狀況，德邦有權(quán)要求供應(yīng)其他相關(guān)之證明資料。本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險由我司擔(dān)當(dāng)。本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。簽名蓋章索賠日期索賠申請書篇2案件登錄號：申請事項住院醫(yī)療()意外醫(yī)療()門診醫(yī)療()住院安心()死亡()殘疾()重疾()其它()被保險人姓名性別年齡身份證號碼單位名稱職業(yè)事故經(jīng)過事故日期緣由地點現(xiàn)狀事故是否已通知本公司□是請注明日期：年月日□否事故經(jīng)過(申請人具體填寫)事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理□是(請附材料)□否事故者如身故，是否已檢驗死因□是(請附材料)□否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?；虻谌叩慕o付及補償，□是□否若是，請詳細(xì)說明：申請人姓名與被保險人關(guān)系□配偶□本人□父母/子女□監(jiān)護人理賠通知送達地址郵編如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式：1、銀行轉(zhuǎn)帳2、托付(單位/個人)3、自領(lǐng)開戶銀行戶名(限申請者本人)帳號慎重聲明：1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡的確;2、本人同意任何單位或個人均可向XX公司供應(yīng)與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號供應(yīng)錯誤導(dǎo)致劃帳不勝利的后果;4、本人同意擔(dān)當(dāng)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。投保單位證明：申請人簽字：投保單位簽章：年月日年月日索賠申請書篇3申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。居處地：xx縣人民路東段。法定代表人王xx，該社主任。被申請人____xx縣國家稅務(wù)局。居處地：xx縣人民路東段。法定代表人李xx，該局局長。申請事項1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理確定書》和扣繳稅款的行政強制措施；2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應(yīng)的利息損失。事實與理由被申請人____xx縣國家稅務(wù)局下屬單位____xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理確定書》（以下簡稱“確定書”）。xxx年11月24日，____xx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。1、處理確定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅狀況檢查后，在沒有依法送達《稅務(wù)行政懲罰事項告知書》的狀況下，就作出處理確定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請人是在聯(lián)社看到該確定書的，該確定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)峻違反了法定程序。2、確定書認(rèn)定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為38414237.84元，依財商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳打算金余額271143.31元，xxx年度應(yīng)提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是確定書認(rèn)定的多提99749.06元，確定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務(wù)文書），沒有任何事實依據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補繳稅款32917.19元，更不應(yīng)當(dāng)繳納所謂的滯納金22082.81元。3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理確定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一樣的狀況下，干脆從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。4、行政懲罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定，稅務(wù)機關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政懲罰權(quán)，以稽查局名義干脆作出《稅收處理確定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。綜上所述，被申請人處理確定違反法定程序，認(rèn)定事實不清，扣繳行政強制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請，請貴局本著“以事實為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法訂正被申請人的錯誤處理確定和行政強制措施，維護申請人的合法權(quán)益。此致____xxx市國家稅務(wù)局申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社二○xx年十二月五日索賠申請書篇4賠償懇求人：楊偉，住____湞江南路94號602房。被懇求賠償義務(wù)機關(guān)：____________人民____，____啟明路。賠償懇求人楊偉因與____雄偉工程機械有限公司租賃合同____一案，由于________人民____在二審期間（20xx年6月16日）向____中級人民____出具了一份該____同意雄偉機械公司關(guān)于租賃處分本人屬于全部的攤鋪機的證明（主要內(nèi)容為：1、同意本人被________查封的攤鋪機接著由雄偉公司租賃，設(shè)備閑置期間不計算租金；2、租金由________干脆收取保全直到達到保全金額為止（本人與譚湘龍租賃合同____一案，譚湘龍向____申請的保全金額）；3、設(shè)備的修理保養(yǎng)費由雄偉公司負(fù)責(zé)直至____拍賣或變賣為止。）及將雄偉公司交給________的部分租金（32500元）退回給該公司，致使____中級人民____誤認(rèn)為雄偉機械公司已付清其應(yīng)付給本人的全部租金，結(jié)果判決駁回本人要求雄偉公司支付剩余租金的訴訟懇求，因此，本人懇求________人民____賠償因本人該____的失誤而導(dǎo)致?lián)p失的租金8545500元及訴訟費27235元，共計8572735元。事實與理由：本人與____雄偉工程機械有限公司于20xx年8月9日簽定機械租賃合同，約定雄偉機械公司租用本人的攤鋪機一臺，租金為每月75000元，該租賃合同為雙方的真實意思表示，內(nèi)容不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，為合法有效的合同。雄偉公司就應(yīng)按合同約定支付租金，現(xiàn)該公司未按時交納租金，已構(gòu)成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С?。詳?xì)理由如下：1、《機械租賃合同》并未約定詳細(xì)的租賃期間，依法應(yīng)視為不定期租賃，《合同法》規(guī)定不定期租賃合同雙方均有權(quán)隨時提出終止合同，合同自終止通知到達被通知方時發(fā)生終止效力。自租賃合同簽定后直到雄偉公司將攤鋪機移交到________為止，該公司從未向本人提出過要終止合同，因此，租金的計算時間應(yīng)自雄偉公司拉走設(shè)備的次日（20xx年8月30日）起至其將設(shè)備移交給____人民____時（20xx年10月20日）止，共13個月零20日。現(xiàn)本人只主見13個月的租金，也符合雄偉公司主見的租金應(yīng)從設(shè)備調(diào)試完畢后計算（20xx年9月8日起先計算）的要求，因此本人的懇求也是合理公道的。2、依據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民____法關(guān)于人民____民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財產(chǎn)的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，以及本案的實際狀況，____人民____的查封并未影響到雄偉公司對設(shè)備的運用，而且《機械租賃合同》中未約定設(shè)備閑置期間，承租人可以不給付租金，因此雄偉公司主見的在設(shè)備閑置期間不擔(dān)當(dāng)支付租金的義務(wù)是沒有依據(jù)的。3、《民事訴訟法》僅規(guī)定“在被執(zhí)行人未按執(zhí)行通知履行法律文書確定的義務(wù)時，人民____有權(quán)查封、扣押、凍結(jié)、拍賣、變賣被執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)履行義務(wù)部分的財產(chǎn)”，未有規(guī)定____有權(quán)進行包括就被查封財產(chǎn)訂立租賃協(xié)議在內(nèi)的任何處分被查封財產(chǎn)的權(quán)限，因此，____人民____對雄偉有限公司在20xx年10月24日提出的租賃請示函作出的同意的意思表示屬于無權(quán)（或越權(quán)）處分行為，應(yīng)視為無效，而由于____人民____該行為導(dǎo)致的本人無法向雄偉公司追討的設(shè)備租金應(yīng)當(dāng)由____人民____負(fù)責(zé)賠償。綜上所述，希望________人民____賠償委員會能對本案重新審查，還本人一個公道。此致________人民____賠償委員會附：有關(guān)法律文書及證明材料賠償懇求人（簽名或單章）：XXXX年XX月XX日索賠申請書篇5申請賠償人：____島，男，1970年2月24日誕生，漢族。住________美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxx，電話：。被申請賠償義務(wù)機關(guān)：____公安，法定代表人：莊文斌。事實和理由：20xx年，____福溪村被____列入擬建“____行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民____島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內(nèi)。（該機井是村民____島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地須要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絖___島家中與____島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對____島被征用的機井補償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補償協(xié)議書一份，____島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用____島的房屋，遭到____島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)____島，偽造材料向____公安機關(guān)報案，舉報____島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，____島被公安機關(guān)強行帶走并進行刑事拘留，理由是____島于20xx年向福溪村村委會巧取豪奪了機井補償款9000元。事實上20xx年____島領(lǐng)取的9000元是村委會與____島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在____島巧取豪奪、詐騙村委會一事。申請事項：____公安于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民____島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于____看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致____島失去人身自由的權(quán)利，無法參加社會日常事務(wù)工作，讓____島一家失去主要的經(jīng)濟來源。____公安8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給____島帶來了巨大的經(jīng)濟損失及精神損害！依據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》其次章其次節(jié)賠償懇求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實，____島為本案受害公民，有權(quán)向____公安申請賠償。依據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。____島被____公安錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計385日。依據(jù)《國家賠償法》，____公安（賠償義務(wù)機關(guān)）應(yīng)予正視事實，賠償____島誤工損失費每天162.25元/日×385日（共62466元），賠償____島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，____公安應(yīng)予賠償____島總計212466元。此致____公安申請人：xxxxx年xx月xx日索賠申請書篇6申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住________廣善街1號403房。申請事項：懇求中國人民保險公司____白云支公司根據(jù)機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。事實與理由：20xx年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁____受傷的交通事故。____公安交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要緣由，負(fù)事故的主要責(zé)任。二、梁炬清駕車變更車道時未留意平安及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要緣由，負(fù)事故的次要責(zé)任。三、乘車人梁汝宏，梁____不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向____公安交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，____公安交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的.結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠懇求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)當(dāng)首先處理與傷者的醫(yī)療賠償____，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或____的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進行理賠。貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。傷者梁汝宏，梁____直到20xx年10月才向________人民____提起民事訴訟，____分別判決申請人擔(dān)當(dāng)梁汝宏285726元，并對總額為419608元擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任；擔(dān)當(dāng)梁____8498元，并對總額為12127元擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。隨后申請人向____中級人民____提起上訴，____中級人民____于20xx年2月13日作出如下判決，申請人擔(dān)當(dāng)梁汝宏254212元，并對總額為374588元擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任；擔(dān)當(dāng)梁____8128元，并對總額為11611元擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。申請人：二OXX年三月九日索賠申請書篇7賠償懇求人：托付____人：賠償懇求人因（賠償義務(wù)機關(guān)全稱）于年月日錯誤做出的（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)懇求賠償。詳細(xì)賠償懇求是：懇求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵捍酥拢ㄙr償義務(wù)司法機關(guān)全稱）賠償懇求人：托付____人：年月日索賠申請書篇8申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在____地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住____地稅局家屬樓2棟東單元401室。懇求事項：1、懇請賜予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照看。2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。事實和理由：在201x年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)____公安交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后馬上送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住____人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的損害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)峻摧殘，致使本人始終未能正常生活和工作。出院后本人經(jīng)常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，不安，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需接著養(yǎng)息 治療，直到復(fù)原正常為止。現(xiàn)經(jīng)____人力資源和社會保障局于201x年12月8日作出（201x）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定確定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請賜予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照看。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、養(yǎng)分費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。此致申請人：尹卯文20xx年12月25日索賠申請書篇9申請人：XXXX有限公司居處地：被申請人：居處地：懇求事項：1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。2、被申請人支付申請人間接損失72000元。事實與理由：20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(運用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20XX0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20____年X月XX日二十四時止。20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX擔(dān)當(dāng)此次事故的全部責(zé)任。事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人始終聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司始終以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個