水保工程評定檢測表格

工程工程水土保持施工質(zhì)量評估檢測登記表工程名稱致工程名稱致協(xié)議編號監(jiān)理單位：下列工程用材料、設(shè)備、半成品、構(gòu)配件按協(xié)議規(guī)定已進場，現(xiàn)申報查驗，準予使用。序號材料/設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量生產(chǎn)廠合格證編號質(zhì)保書編號復(fù)驗報告編號附質(zhì)保資料：出廠合格證、質(zhì)量證明書、材料復(fù)驗報告份頁。施工項目經(jīng)理部（章：項目經(jīng)理監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理單位審核意見：批準上述材料、設(shè)備、半成品、構(gòu)配件進場使用。不批準序號為的材料、設(shè)備、半成品、構(gòu)配件進場使用，理由是：項目監(jiān)理機構(gòu)（章：監(jiān)理員：日期：監(jiān)重要施工設(shè)備進場報審表表號9.1 編號：工程名稱 協(xié)議編號致 監(jiān)理單位：我單位承擔(dān)的 工程的下列重要施工用設(shè)備、機具及檢設(shè)備、工具已按協(xié)議規(guī)定進場，請查驗，準于使用。重要施工設(shè)備、機具序號 設(shè)備名稱 規(guī)格型號數(shù)量 生產(chǎn)廠 技術(shù)性能 進場日期擬用日期擬用何處重要檢測設(shè)備、工具序號 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 制造廠 校核日期 有效期附：具體清單 頁。施工項目經(jīng)理部（章：項目經(jīng)理： 日期：監(jiān)理單位審核意見：批準上述設(shè)備、機具進場。下列設(shè)備、機具能力或數(shù)量不能滿足施工需要，請盡快按施工進度規(guī)定配足后進場：序號設(shè)備名稱進場技術(shù)性能應(yīng)配技術(shù)性能進場數(shù)量應(yīng)配數(shù)量123項目監(jiān)理機構(gòu)（章項目監(jiān)理機構(gòu)（章：監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師：日期：分項/分部工程質(zhì)量報驗單單位工程名稱工程編號分部工程名稱分項工程名稱單位工程名稱工程編號分部工程名稱分項工程名稱致（監(jiān)理單位：（分項/分部工程）已完畢施工，按有關(guān)規(guī)定、驗評標(biāo)準進行了自檢，質(zhì)量等級為：□合格；□優(yōu)良，請查驗。附件：1.□質(zhì)量保證資料匯總表□預(yù)檢工程檢查記錄單□隱蔽工程檢查記錄□分項工程質(zhì)量檢查評估表□分部工程質(zhì)量檢查評估表□其他頁；頁。專職質(zhì)量檢查員：日期：年月日施工單位負責(zé)人：日期：年月日監(jiān)理工程師審查意見：監(jiān)理工程師審查意見：經(jīng)檢查質(zhì)量等級：□合格；□優(yōu)良；□不合格；□不符合協(xié)議規(guī)定。監(jiān)理工程師：日期：年月日施工單位各一份。分項、分部工程不合格時，應(yīng)發(fā)《不合格工程項目告知工程驗收申請表工程名稱: 編號:工程地點工程地點?。▍^(qū)）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致： (監(jiān)理機構(gòu))我方已按施工協(xié)議規(guī)定完畢下列工程或部位的施工工作，經(jīng)自驗合格報請貴方核驗。工程或部位名稱申請驗收時間□單位工程驗收□隱蔽工程驗收□分部工程驗收附件：附件：1、零星未竣工程施工計劃。2、自驗資料。承建單位（章項目負責(zé)人日期監(jiān)理機構(gòu)驗收意見另行簽發(fā)。監(jiān)理機構(gòu)總/日期造林密度、成活率施工自檢登記表小斑號樣方小斑號樣方編號樣方位置樣方尺寸(m2)(長×寬)林種株距(m)行距(m)總數(shù))造林密(坑/hm設(shè)計造林密度坑設(shè)計造林密度坑80％以上，共檢測樣方檢測結(jié)果記錄合格率%。小穴整地施工自檢登記表工程名稱： 編號：小斑號 編號 位置

穴徑(cm)

穴深(cm)

覆土厚 備 注(cm)30cm，共檢測點，其中合檢測結(jié)果記錄格點個，合格率%。測量人： 項目負責(zé)人： 檢測日期： 年 月 日大穴整地施工自檢登記表工程名稱： 編號：小斑號編號小斑號編號位置穴徑(cm)穴深(cm)覆土厚(cm)備注設(shè)計規(guī)格尺寸：設(shè)計規(guī)格尺寸：60×60×60cm，覆土50cm，共檢測點，其中合檢測結(jié)果記錄格點個，合格率%。測量人： 項目負責(zé)人： 檢測日期： 年 月 日小魚鱗坑整地施工自檢登記表工程名稱： 編號：小斑號小斑號編號位置長徑(cm)短徑(cm)坑深(cm)覆土厚(cm)備注設(shè)計規(guī)格尺寸：設(shè)計規(guī)格尺寸：80×40×40cm30cm，共檢測點，其檢測結(jié)果記錄中合格點個，合格率%。測量人： 項目負責(zé)人： 檢測日期： 年 月 日種草出苗率施工自檢登記表工程名稱： 編號：小斑號小斑號樣方編號樣方位置樣方尺寸(長×寬)草種成活數(shù)(株)備注30株個，其中合格樣方檢測結(jié)果記錄個，合格率%。測量人： 項目負責(zé)人： 檢測日期： 年 月 日工程現(xiàn)場記錄匯總表序號工程項目苗木(株)樹種(kg)草種(kg)大魚鱗坑小魚鱗坑整地水平溝水平階大穴小穴（個）（個）（個）（個）（個）（個）（一）1造林2345678合計（二）1種草23456789（三）合計總計施工單位：填報時間年工程竣工報驗單單位工程名稱致：工程編號我方已按協(xié)議規(guī)定完畢了單位工程名稱致：工程編號我方已按協(xié)議規(guī)定完畢了工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：承包單位（章：項目經(jīng)理：日期：審查意見：審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)規(guī)定；符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準；不符合設(shè)計文獻規(guī)定；不符合施工協(xié)議規(guī)定。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu)（章：總監(jiān)理工程師：日期：檢查/實驗記錄登記表表號3 編號：工程名稱 協(xié)議編號序號檢查

項目名稱

單位報告編號

報告返實驗

經(jīng)辦人 備注實驗 日期 實驗 回日期結(jié)果記錄人：

砌石工程施工記錄單位工程名稱單位工程名稱工程編號砌體部位施工日期砂漿標(biāo)號砌石斷面示意圖：砂漿飽滿標(biāo)高偏差異?，F(xiàn)象及位置示意圖解決方案異常現(xiàn)象及位置示意圖解決方案/解決情況及有關(guān)實驗結(jié)果驗收意見：記錄人：監(jiān)理現(xiàn)場代表：技術(shù)負責(zé)人：年 月 日年 月 日地基異?，F(xiàn)象解決記錄單位工程名稱工程編號處理日期年月日至年月日專職質(zhì)量檢查員：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負責(zé)人：專業(yè)監(jiān)理工程師：建設(shè)單位代表：年 月日年月 日年 月 日基槽檢查記錄單位工程名稱單位工程名稱驗收日期基壁土層分布情況及走向（附示意圖）槽 底 土 質(zhì) 情 況（說明槽底土質(zhì)類別，有無擾動情況）基坑序號長（m）寬（m）深（m）坡度（％）槽底標(biāo)高（m）檢查驗收情況：檢查驗收情況：施工單位代表：專業(yè)監(jiān)理工程師：建設(shè)單位現(xiàn)場代表：年 月日年月日年 月 日單位工程名稱分項工程名稱單位工程名稱分項工程名稱部位標(biāo) 高通縫接搓砂漿飽滿度預(yù)埋（留）件軸線檢 查人監(jiān)理現(xiàn)場代表：檢 查人監(jiān)理現(xiàn)場代表：技術(shù)負責(zé)人年 月 日回彈儀檢查混凝土、砂漿強度報告設(shè)計強度等級澆灌日期年 月 日檢查日期測試部位回彈值強度評估N/mm2(MPa)測試部位示意圖：專業(yè)監(jiān)理工程師 其他單試驗人實驗技術(shù)負責(zé)人

年 月 日

年月 日隱蔽工程檢查記錄工程編號：單位工程名稱單位工程名稱工程地點隱蔽工程內(nèi)容:隱蔽項目工程數(shù)量檢查驗收意見：檢查人：檢查人：監(jiān)理單位代表：施工單位技術(shù)負責(zé)人：年 月日年 月 日工程工程水土保持施工質(zhì)量評估表表A.1 土溝槽開挖及基礎(chǔ)解決單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位

單元工程量檢查日期評估日期

編號年 月 日年 月 日項目項次 質(zhì)量標(biāo)準 檢查結(jié)果 評名稱檢查項目

開挖斷面尺寸、坡度、水平位置、高程應(yīng)按設(shè)計規(guī)定進行除岸坡結(jié)合槽基礎(chǔ)外，其它溝槽基礎(chǔ)必須進行解決項次 項目名稱 質(zhì)量標(biāo)準 設(shè)計值 實測值 合格（點）

合格率（%） 評估檢 1 標(biāo)測項 寬、

允許偏差0～+5cm目 2 允許偏差邊線范圍施工單位自評意見 質(zhì)量等級 監(jiān)理單位核定意見 核定質(zhì)量等級檢查項目質(zhì)量所有符合質(zhì)量標(biāo)準檢測目合格率 %施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱檢查負責(zé)人 核定人表A.2 石質(zhì)溝槽開挖及基礎(chǔ)解決單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱單元工程量編號分部工程名稱單元工程名稱、部位檢查日期評估日期年年月月日日項次 項目名稱質(zhì)量標(biāo)準檢查結(jié)果評估1開挖

開挖斷面尺寸、坡度、水平位置、高程應(yīng)按設(shè)計規(guī)定進行檢查 基礎(chǔ)面無松動巖塊懸掛體項 2 基礎(chǔ)解決陡坎、尖角等，且無爆破裂目 縫開挖面 開挖面平整，無反坡及陡設(shè)計坡度合格項次 項目名稱 質(zhì)量標(biāo)準 設(shè)計值 實測值 合格數(shù) 率 評估（點） （%）檢 1 標(biāo)高 允許偏測項 寬、深邊目 2 線范

允許偏差0～+30cm施工單位自評意見項目合格率%施工單位名稱

質(zhì)量等級 監(jiān)理單位核定意見 核定質(zhì)量等級監(jiān)理單位名稱檢查負責(zé)人檢查負責(zé)人核定人表A.3 干砌石單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱 單元工程量分部工程名稱 檢查日期 年 月 日單元工程名稱、編號 評估日期 年 月 日項次 項目名稱 質(zhì)量標(biāo)準 檢查記錄 評估1 檢 2 腹石砌查項目

大小均勻，質(zhì)地堅硬，不得使用風(fēng)化石料，單塊重20cm排緊擠實，無淤泥雜質(zhì)現(xiàn)通縫、浮石、空洞縫寬 無寬度在1.5cm以上、長度在0.5m以上的連續(xù)縫項次 項目名稱 質(zhì)量標(biāo)準檢測檢測1砌石厚度項目2表面平整度±10%2m5cm

設(shè)計值 實測值 合格（點）

合格率（%） 評估施工單位自評意見檢查項目質(zhì)量所有符合質(zhì)量標(biāo)準檢測項目合率 %施工單位名稱

質(zhì)量等級

監(jiān)理單位核定意見 核定質(zhì)量等級監(jiān)理單位名稱檢查負責(zé)人檢查負責(zé)人核定人表A.4 漿砌石單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱單元工程量編號分部工程名稱單元工程名稱、部位檢查日期評估日期年年月月日日項次 項目名稱質(zhì)量標(biāo)準檢查結(jié)果評估原材料 符合規(guī)范規(guī)定砂漿配合比 符合設(shè)計規(guī)定檢查項 采用坐漿法施工；目3 砌筑4 勾縫

空隙用碎石填塞，不得用砂漿充填無裂縫、脫皮現(xiàn)象項次 項目名稱 質(zhì)量標(biāo)準

設(shè)計值 實測

（點

合格率（%） 評估1 檢2 表面平整測項目3 軸線位置4 標(biāo) 高

允許偏差為設(shè)計尺寸的±4%2m,凸±2cm允許偏差±1.5cm施工單位自評意見

質(zhì)量等級

監(jiān)理單位核定意見

核定質(zhì)量等級檢查項目質(zhì)量所有符合質(zhì)量標(biāo)準檢測項目合率 %施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱檢查負責(zé)人 核定人表A.5 土方夯實單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱單元工程量編號分部工程名稱單元工程名稱、部位檢查日期評估日期年年月月日日項次 項目名稱質(zhì)量標(biāo)準檢查結(jié)果評估1 水率檢 夯實作查 2項 程 序目土塊直徑

土質(zhì)、含水率符合設(shè)計規(guī)定碾壓機械碾跡及搭接碾壓符合規(guī)定小于5cm分段施工項次 項目名稱檢1 鋪土厚測項目2 壓實指標(biāo)

符合設(shè)計規(guī)定質(zhì)量標(biāo)準符合設(shè)計規(guī)定

設(shè)計值

實測值 合格（點）

合格率（%） 評估施工單位自評意見 質(zhì)量等級 監(jiān)理單位核定意見 核定質(zhì)量等級檢查項目質(zhì)量所有符合質(zhì)量標(biāo)準檢測項目合率 %施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱檢查負責(zé)人 核定人表A.6 削坡單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱單元工程量編號分部工程名稱單元工程名稱、部位檢查日期評估日期年年月月日日項次 項目名稱質(zhì)量標(biāo)準檢查結(jié)果評估1 削坡形式 符合設(shè)計規(guī)定檢查2 排水設(shè)項目3 生物護坡

位置、結(jié)構(gòu)尺寸應(yīng)符合設(shè)計規(guī)定選擇易生根、能蔓延、耐旱的草灌類種植項次 項目名稱

質(zhì)量標(biāo)準

設(shè)計值 實測

（點

合格率（%） 評估檢1 削坡坡測項目2 排水渠寬深施工單位自評意見檢查項目質(zhì)量所有符合質(zhì)量標(biāo)準檢測項目合率 %

允許偏差為設(shè)計值的±5%允許偏差為設(shè)計尺寸的±5%質(zhì)量等級 監(jiān)理單位核定意見 核定質(zhì)量等級施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱檢查負責(zé)人 核定人表A.7土地整治單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱分部工程名稱檢查日期年月日單元工程名稱、編號評估日期年月日項次 項目名稱質(zhì)量標(biāo)準檢查記錄評估渣場攔擋措施1并進行邊坡檢 決查項渣體排水設(shè)施目渣場覆土及恢復(fù)

應(yīng)符合設(shè)計及規(guī)范規(guī)定。堆渣至設(shè)計高度時，應(yīng)進行渣面整平，并對渣體邊坡進行削坡解決，棄渣堆放、整平及邊坡穩(wěn)定坡度應(yīng)符合設(shè)計及規(guī)范規(guī)定。渣場外沿、內(nèi)側(cè)等均應(yīng)設(shè)立排水設(shè)符合設(shè)計及規(guī)范規(guī)定。計及規(guī)范規(guī)定。項次 項目名稱檢 1 渣體邊測項目 2 覆土厚度

質(zhì)量標(biāo)準不大于自然穩(wěn)定邊坡不低于設(shè)計厚度

設(shè)計值

實測值合格（點）合格 評估率施工單位自評意見

質(zhì)量等級

監(jiān)理單位核定意見

核定質(zhì)量等級檢查項目質(zhì)量所有符合質(zhì)量標(biāo)準，檢測項目合率 。施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱質(zhì)檢負責(zé)人 核定人表A.8 漿砌石護坡（框格護坡）單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱單元工程名稱、編號檢查日期評估日期年年月月日日項次 項目名稱質(zhì)量標(biāo)準檢查記錄評估1料質(zhì)量、規(guī)格符合設(shè)計及規(guī)范規(guī)定砂漿配合比、度檢△框格布置查項目 4 砌筑勾縫草

符合設(shè)計及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計規(guī)定緊密、錯縫、砂漿飽滿、大空隙用小石填塞，不得用砂漿充填密實、縫寬一致、無通縫、空鼓、脫皮現(xiàn)象、縫面平整美觀符合設(shè)計及規(guī)范規(guī)定項次 項目名稱

質(zhì)量標(biāo)準

設(shè)計值 實測

（點

合格率（%） 評估1 砌石厚度檢測項目 2 表面平整施工單位自評意見

允許偏差為設(shè)計±10％2m5cm質(zhì)量等級 監(jiān)理單位核定意見 核定質(zhì)量等級檢查項目質(zhì)量所有符合量標(biāo)準，檢測項目合格率 %施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱質(zhì)檢負責(zé)人質(zhì)檢負責(zé)人核定人表A.9 排（截）水溝渠單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢查日期年月日單元工程名稱、編號評估日期年月日項次 項目名稱質(zhì)量標(biāo)準檢查記錄評估1△土質(zhì)溝渠土質(zhì)、夯實符合設(shè)計規(guī)定，密實度＞93%2材料檢3砌筑工藝及取樣查項

符合規(guī)范中的規(guī)定符合規(guī)范中的規(guī)定目4勾縫、抹面 密實、縫寬一致、無通縫、空鼓、脫皮現(xiàn)象、縫面平整美觀5順接工程

排水出口合理、通暢，并采用消能措施。符合設(shè)計規(guī)范規(guī)定。項次 項目名稱 質(zhì)量標(biāo)準

設(shè)計值 實測值 合格數(shù) 合格率評估（點） （%）評估檢1溝渠底度測項2溝渠坡面平整度目

不低于設(shè)計的10%用2m靠尺凸凹＜2cm施工單位自評意見

質(zhì)量等級

監(jiān)理單位核定意見 核定質(zhì)量等級檢查項目質(zhì)量所有符合質(zhì)量標(biāo)準檢測項目合格率 %施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱質(zhì)檢負責(zé)人質(zhì)檢負責(zé)人核定人2△砂漿配合比、試塊取樣及強度符合設(shè)計及規(guī)范規(guī)定檢2△砂漿配合比、試塊取樣及強度符合設(shè)計及規(guī)范規(guī)定檢查3反濾層符合設(shè)計規(guī)定項4伸縮縫、排水管安裝符合設(shè)計規(guī)定目5砌筑6勾縫密實、縫寬一致，無通縫、空鼓、脫皮現(xiàn)象、縫面平整美觀項次項目名稱質(zhì)量標(biāo)準設(shè)計值實測值合格數(shù)（點）（%）評估1砌石厚度允許偏差為設(shè)計±10％2 2m靠尺凸凹＜5cm檢測項目3坡腳標(biāo)高允許偏差+5cm，-10cm4 齒墻深度 允許偏差±5cm施工單位自評意見質(zhì)量等級見核定質(zhì)量等級單位工程名稱單元工程量分部工程名稱項次 項目名稱質(zhì)量標(biāo)準檢查日期評估日期檢查記錄年年月月日日評估1△水泥、砂、石料質(zhì)量、規(guī)格符合設(shè)計及規(guī)范規(guī)定檢查項目質(zhì)量所有符合質(zhì)量標(biāo)準，檢檢查項目質(zhì)量所有符合質(zhì)量標(biāo)準，檢測項目合格率 %施工單位名稱監(jiān)理單位名稱質(zhì)檢負責(zé)人核定人表A.11 造林（喬木林、灌木林）單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱 單元工程量分部工程名稱單元工程名稱（圖斑號）項次 項目名稱 質(zhì)量標(biāo)準

檢查日期評估日期檢查結(jié)果

年月日年月日評估總測點數(shù)合格點數(shù) 合格率1 整地10m0.2m檢查 2 栽植 樹種及密度符合設(shè)計項 定，苗木應(yīng)栽正踩實目

總測點數(shù)合格點數(shù) 合格率3苗木苗木應(yīng)達成設(shè)計苗齡的苗木等級二級以上，根系完好，木質(zhì)化充足13苗木苗木應(yīng)達成設(shè)計苗齡的苗木等級二級以上，根系完好，木質(zhì)化充足1成活率降雨量≥400mm或灌溉造林，成活率≥85%；降雨量<400mm，成活率≥70%測項目承建單位自評意見

質(zhì)量等級

監(jiān)理單位核定意見 級承建單位名稱 監(jiān)理單位名稱檢查負責(zé)人 核定人表A.12 人工種草單元工程質(zhì)量評估表單位工程名稱 單元工程量分部工程名稱單元工程名稱（圖斑號）項次 項目名稱 質(zhì)量標(biāo)準

檢查日期評估日期檢查結(jié)果

年月日年月日評估1 整地 整地規(guī)格符合設(shè)計規(guī)定量應(yīng)達成精耕細作

總測點數(shù)合格點數(shù) 合格率檢查項 2 播目

播種草種與播種密度符合播后應(yīng)彈壓

總測點數(shù)合格點數(shù)

合格率3

質(zhì)量等級應(yīng)達成國家或省級規(guī)定質(zhì)量等級標(biāo)準三級以上檢測 1 成苗數(shù) 成苗數(shù)應(yīng)不小于30株項目

總測點數(shù)合格點數(shù)

合格率承建單位自評意見 質(zhì)量等級

監(jiān)理單位核定意見

核定質(zhì)量等級承建單位名稱 監(jiān)理單位名稱檢查負責(zé)人核定人項次1單元工程類別檢查負責(zé)人核定人項次1單元工程類別工程量單元工程個數(shù)合格個數(shù)其中優(yōu)良個數(shù)備注23456合計隱蔽工程及關(guān)鍵部位的單元工程承建單