呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘

呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘第1頁/共42頁流行病學患病率─全球1%-13%我國1%-4%年齡─兒童高于青壯年性別─男女大致相同地域─發(fā)達國家高于發(fā)展中國家城市高于農(nóng)村遺傳─40%有家族史第2頁/共42頁

病因和發(fā)病機理

一、病因遺傳哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應性增高，患者親屬患病率高于群體患病率第3頁/共42頁環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫等感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿斯匹林氣候變化、運動第4頁/共42頁

二、發(fā)病機理

發(fā)病機理不完全清楚，多認為哮喘與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關。

第5頁/共42頁粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞

抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓

巨噬細胞/樹突狀細胞

平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點第6頁/共42頁

速發(fā)性哮喘反應(immediateasthmaticreaction，IAR)15-30分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常。

遲發(fā)性哮喘反應(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天；臨床癥狀重。第7頁/共42頁哮喘的炎癥學說老觀念--痙攣學說

反復解痙治療新進展--炎癥學說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作第8頁/共42頁哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”

Inflammation

非特異性變應性炎癥

嗜酸性細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療第9頁/共42頁氣道高反應性

氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應氣道炎癥是引起氣道高反應性的重要機制之一神經(jīng)機制

迷走神經(jīng)張力亢進

β腎上腺受體功能低下第10頁/共42頁病理

早期肉眼無器質(zhì)性變化進一步發(fā)展肉眼—肺氣腫黏液栓管壁增厚黏膜腫脹顯微鏡---纖毛上皮細胞脫落基底膜暴露杯狀細胞增殖分泌物↑氣道上皮下多種細胞浸潤組織水腫微血管通透性↑

進一步發(fā)展氣道重構第11頁/共42頁臨床表現(xiàn)

一、癥狀

反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變異性哮喘患者可無喘息第12頁/共42頁

二、體檢

廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)（寂靜胸）原因：

①可能由于過度疲勞、衰弱、無力呼吸

②或有痰栓阻塞支氣管

③或并發(fā)氣胸、縱膈氣腫第13頁/共42頁三、實驗室和其他檢查

(一)血液檢查

(二)痰液檢查

痰涂片可見較多的嗜酸性粒細胞

第14頁/共42頁(三)呼吸功能檢查第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC％）、呼氣峰值流速（PEF）均減少，緩解期可恢復正常。支氣管激發(fā)試驗（BPT）FEV1下降>20%；支氣管舒張試驗（BDT）FEV1增加>15%；且絕對值增加>200ml；最大呼氣流速（PEF）晝夜變異率＞20%。第15頁/共42頁(四)動脈血氣分析

發(fā)作時A-aDO2↑PaO2↓PaCO2↓pH↑

進一步發(fā)展可出現(xiàn)PaCO2↑等(五)胸部X線檢查

發(fā)作期兩肺透亮度↑合并感染肺紋理↑及炎性浸潤影緩解期無異常

(六)特異性變應原的檢測

體外檢測在體檢測第16頁/共42頁診斷標準1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原等有關2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性（2）支氣管舒張試驗陽性（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘第17頁/共42頁哮喘鑒別診斷

心源性哮喘（左心衰）高冠二病癥強心效果佳肺底濕羅音難分用氨茶喘且心臟大

喘息型慢性支氣管炎

實際上為慢支合并哮喘

“長咳并喘，咳重于喘”第18頁/共42頁

支氣管肺癌中央型肺癌由于腫瘤壓迫導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染

1.咳嗽，痰中帶血，喘鳴或類哮喘樣呼吸困難

2.痰中可找到癌細胞

3.胸部X線、CT及纖支鏡檢查，明確診斷變態(tài)反應性肺浸潤

哮喘鑒別診斷第19頁/共42頁并發(fā)癥

氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢支、肺氣腫、肺源性心臟病第20頁/共42頁哮喘分期分級第21頁/共42頁哮喘分期急性發(fā)作期：癥狀突然發(fā)生或加劇慢性持續(xù)期：癥狀反復出現(xiàn)緩解期：

癥狀體征消失肺功能恢復到急性發(fā)作前水平維持4周以上第22頁/共42頁哮喘嚴重度分級（GINA)急性發(fā)作期分級：分輕、中、重、危重

危重哮喘特征：不能講話；意識障礙；胸腹矛盾運動；哮鳴音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不規(guī)則非急性發(fā)作期分級：分間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)第23頁/共42頁第24頁/共42頁未用藥哮喘病人嚴重度分級第25頁/共42頁治療一、脫離變應原二、藥物治療

(一)支氣管舒張藥

(二)抗炎藥

第26頁/共42頁(一)支氣管舒張藥

1.β2受體激動劑

是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物作用機理激動呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳用藥方法霧化吸入、口服或靜脈注射常用藥物短效沙丁胺醇、特布他林作用時間4—6小時長效沙美特羅、班布特羅作用時間達12—24小時副作用心悸、骨骼肌震顫第27頁/共42頁2.茶堿類

作用機理抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；增強纖毛清除功能和抗炎作用

用藥方法口服或靜脈給藥日注射量不超過1.0g

常用藥物氨茶堿和控（緩）釋茶堿

副作用

胃腸道癥狀、心血管癥狀、多尿第28頁/共42頁

3.抗膽堿藥作用機理可阻斷迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性減少痰液分泌用藥方法吸入常用藥物異丙托溴銨(ipratropine)

副作用少第29頁/共42頁(二)抗炎藥

1、糖皮質(zhì)激素

是當前防治哮喘最有效的藥物

作用機理抑制炎癥細胞的遷移和活化抑制細胞因子的生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強平滑肌細胞β2受體的反應性第30頁/共42頁

吸入劑

有倍氯米松、布地奈德和氟替卡松有較強的局部抗炎作用通常需連續(xù)、規(guī)律吸入一周方能有效吸入劑量通常200～1000μg/d

優(yōu)點:劑量較小，全身副作用少不良反應:少數(shù)可引起口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適第31頁/共42頁口服劑有潑尼松(強的松)、潑尼松龍(強的松龍)

用于吸入糖皮質(zhì)激素無效或需要短期加強的患者可用大劑量，短療程，20～40mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入劑第32頁/共42頁

靜脈用藥

重度至嚴重哮喘發(fā)作時使用琥珀酸氫化可的松、地塞米松、甲潑尼松癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入激素維持第33頁/共42頁

2、色甘酸鈉

是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥抑制肥大細胞等炎癥細胞釋放介質(zhì)，預防變應原引起的速發(fā)或遲發(fā)反應，以及運動或過度通氣引起的氣道收縮霧化吸入或干粉吸入副作用有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹第34頁/共42頁

3、其他藥物

酮替芬、新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定的效果

白三烯調(diào)節(jié)劑有5-脂氧酶抑制劑和半胱氨酰白三烯受體拮抗劑第35頁/共42頁三、急性發(fā)作期治療

治療根據(jù)病情的分度進行

1.輕度每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～500μg)

吸入短效β2受體激動劑效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片或加用抗膽堿藥第36頁/共42頁

2.中度加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(500～1000μg)

規(guī)則吸入β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動劑必要時氨茶堿靜注第37頁/共42頁

3.重度至危重度

持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素，病情緩解改為口服激素，逐漸減量預防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣第38頁/共42頁四、哮喘的長期治療

1.間歇至輕度

根據(jù)個體差異吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑或小劑量茶堿口服定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(<500μg)第3