急性支氣管炎病例書寫

東山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心姓名：羅存 科別：康復(fù)科 床位：48床住院號：2014000406首次病程記錄2014年7月16日10：00一、病例特點：1.男性患者，病程 2天。臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸悶2天體格檢查：體溫36.5℃呼吸22次/分脈搏80次/分血壓130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，呼吸平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。

I度既往史：體健二、診斷要點：急性支氣管炎：患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性咳嗽，無發(fā)熱、畏寒、氣促等癥狀，體查：呼吸平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，支持以上診斷。急性扁桃體炎：患者咳嗽，稍伴咽部不適，體查：咽部充血，雙側(cè)扁桃體度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，以上支持診斷。病毒性心肌炎？：男性患者，年齡38歲，胸悶2天，伴乏力、納差，咽喉部有發(fā)炎，體查：咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音。急抽血查肌鈣蛋白、心肌酶、心電圖明確該診斷是否成立。鑒別診斷：1）肺結(jié)核：起病可急可緩，有結(jié)核病接觸史，有低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等癥狀，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛狀況胸片、OT、PPD陽性，痰培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌明確診斷。2）急性心肌梗死：常為胸痛癥狀，持續(xù)時間長，伴胸悶，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心電圖表現(xiàn)為梗死部位ST段抬高，實驗室檢查示：心肌壞死標(biāo)記物增高。三、病例分型：C型四、診療計劃：1.完善入院相關(guān)檢查抗感染、止咳等對癥支持治療請上級醫(yī)生查房協(xié)助診治。醫(yī)生簽名： 殷翔東山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心姓名：羅存 科別：康復(fù)科 床位：48床住院號：2014000406入院記錄姓名：羅存 出生地：長沙性別：男 住址：黎托鄉(xiāng)譚陽村年齡：38歲 名族：漢婚姻：已婚 職業(yè)：務(wù)農(nóng)入院時間：2014-7-1512：05 記錄時間：2014-7-1515:00病史陳述者：患者本人 入院方式：步行主訴：咳嗽、胸悶 2天現(xiàn)病史：患者自訴于2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，伴胸悶，無發(fā)熱、畏寒、氣促等癥狀，今晨就診于省人民醫(yī)院，行心電圖檢查，示“左室高電壓”，診斷為“上感”，開服“抗病毒口服液”，現(xiàn)來我院就診，，門診以“急性支氣管炎”收住院治療，起病來患者精神可，食納欠佳，大小便正常，，睡眠好。既往史：：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無藥物、食物中毒過敏史。個人史：生于長沙，未到外地，無血吸蟲疫水接觸史，適齡結(jié)婚，其妻體健，育有1女，體健，家族中無傳染病史，無遺傳病史，無冶游史。體 格 檢 查體溫36.5℃呼吸22次/分脈搏80次/分血壓130/80mmHg一般病容，發(fā)育正常，神志清楚，自動體位，檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，頸軟，器官居中，甲狀腺無腫大，胸廓形態(tài)正常，語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心尖搏動點在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，率齊，無雜音，腹平軟，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，肛門外生殖器正常，雙下肢無水腫。雙膝反射正常，克氏征、布氏征及巴賓斯氏征陰性。輔助檢查：ECG（省人民醫(yī)院）：竇性心律，左室高電壓。入院診斷：1. 急性支氣管炎急性扁桃體炎病毒性心肌炎？醫(yī)生簽名： 殷翔補充診斷：1.急性膽囊炎膽囊息肉肺炎支原體感染2014-7-17 殷翔急性胃腸炎2014-7-18 殷翔東山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心姓名：羅存 科別：康復(fù)科 床位：48床住院號：2014000406日常病程記錄2014-7-16 8：50 上級醫(yī)生查房今日隨匡潔主任查房，患者訴仍稍有咳嗽，胸悶癥狀止，精神可，食納欠佳，大小便正常，，睡眠好。體溫 36.5℃呼吸22次/分脈搏80次/分血壓130/80mmHg神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體 I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。輔查：血清肌鈣蛋白 I：0.1ng/mL，CK：61.2U/LLDH:136.5U/LCK-MB:7.3U/L，血常規(guī)：lymph%：17.3%，gran%77.1%，胸片：支氣管疾患，匡主任指示，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體查及輔查，該患者急性支氣管炎、急性扁桃體炎診斷成立，根據(jù)今日臨床表現(xiàn)，心肌酶學(xué)檢查正常，ECG結(jié)果，病毒性心肌炎診斷不成立，同意前治療方案，并加用清咽滴丸，續(xù)觀。殷翔2014-7-17 8：50今日查房，患者訴咳嗽癥狀明顯緩解，，精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。體查：神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。輔查：血常規(guī)： gran%：75%，大便常規(guī)+隱血陰性，尿常規(guī)+10A陰性，PCT：0.11ng/ml，肝功能、腎功能、血脂、血糖正常，電解質(zhì)正常，ESR:12mm/h，支原體：弱陽性，衣原體：陰性，乙肝全套：乙肝表面抗體與乙肝核心抗體陽性，腹部B超：膽囊息肉、膽囊炎，增加膽囊息肉、膽囊炎，支原體感染診斷，乙肝表面抗體與乙肝核心抗體陽性考慮患者既往可能感染過乙型肝炎，處于恢復(fù)期，建議定期復(fù)查，予以阿奇霉素膠囊抗支原體治療，余治療同前，續(xù)觀。殷翔2014-7-18 14：50今日查房，患者訴咳嗽癥狀止，昨晚食用海鮮后出現(xiàn)腹瀉，約7次，大便呈黃色稀水樣，無帶血絲，伴臍周疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，精神可，食納欠佳，小便正常，睡眠好。體查：神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。增加急性胃腸炎診斷，予以蒙脫石散止瀉，地衣芽孢桿菌調(diào)理腸道菌群，囑患者多喝水，續(xù)觀。殷翔2014-7-18 14：50患者訴咳嗽、胸悶癥狀止，腹痛、腹瀉癥狀止，無咽部不適，精神可，食納可，大小便正常，睡眠好。體查：咽部稍紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，心肺可，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。今病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院，囑患者鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，定期復(fù)查肝功能及乙肝全套，予以出院。殷翔東山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心姓名：羅存 科別：康復(fù)科 床位：48床住院號：2014000406出院記錄入院時間：2014-7-1512:05出院時間：2014-7-19住院天數(shù):4天入院診斷：1. 急性支氣管炎急性扁桃體炎病毒性心肌炎？入院情況：患者因咳嗽、胸悶 2天入院，入院時體查：體溫 36.5℃呼吸22次/分脈搏80次/分血壓130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，呼吸平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。診療經(jīng)過：入院后完善入院相關(guān)檢查，血清肌鈣蛋白 I：0.1ng/mL，CK：61.2U/LLDH:136.5U/LCK-MB:7.3U/L ，血常規(guī)：lymph%：17.3%，gran%77.1%，胸片：支氣管疾患，大便常規(guī)+隱血陰性，尿