急診思維及策略

急診思維及策略急診醫(yī)學(xué)研究和處理各類(lèi)疾病急性發(fā)病階段病因病理和搶救治療的專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐中往往要求急診醫(yī)生能夠在最短時(shí)間內(nèi)用最快的速度，判斷明確病情，穩(wěn)定患者的生命體征，為專(zhuān)科治療贏得寶貴時(shí)間急診思維—降階梯思維確?；颊叩纳踩智遢p重緩急減少漏診要求先救命后治病先穩(wěn)定生命體征后病因治療用最快捷有效診治手段急診思維刻不容緩生命危重患者5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施有潛在致命危險(xiǎn)患者30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理指無(wú)生命危險(xiǎn)患者30分鐘-1小時(shí)急診檢查及急診處理普通急診患者適當(dāng)急診，適當(dāng)診治非急診思維必須遵循的流程評(píng)估

判斷

搶救

再評(píng)估A-氣道無(wú)論是否確診相應(yīng)救治有無(wú)變化B-呼吸最重要是評(píng)估再評(píng)估C-循環(huán)病情嚴(yán)重程度更改救治方法

快速快速干預(yù)觀念血?dú)鈿夤懿骞芩锌赡苎巧铎o脈置管技術(shù)小型化超聲監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇輸液循環(huán)支持保溫溶栓選用最快捷最有效最簡(jiǎn)便診斷手段

思維衍生基本原則搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則特殊人群“高危假定”原則及時(shí)會(huì)診原則外出檢查“病情評(píng)估及預(yù)案”原則醫(yī)患溝通充分原則診療措施到位原則主訴肯定原則說(shuō)、做、記統(tǒng)一原則

急診思維-總結(jié)搶救黃金時(shí)間穩(wěn)定生命體征，確定病因明確診斷，病因論點(diǎn)繁雜的檢查和診斷過(guò)程，是時(shí)間的浪費(fèi)，要時(shí)刻注意急救命優(yōu)先原則急診醫(yī)師必須掌握技能心肺復(fù)蘇病情判斷氣道管理腎臟替代呼吸支持深靜脈穿刺循環(huán)支持溝通技巧等等

常見(jiàn)病呼吸困難休克疼痛謝謝??！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見(jiàn)即發(fā)輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

2.過(guò)敏反應(yīng)

3.溶血反應(yīng)一輸血不良反應(yīng)的定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來(lái)疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的是輸血免疫反應(yīng)。二輸血不良反應(yīng)的分類(lèi)1、按發(fā)生的時(shí)間分為:

即發(fā)型輸血反應(yīng)遲發(fā)型輸血反應(yīng)2、按免疫學(xué)分為：免疫性輸血反應(yīng)非免疫性輸血反應(yīng)各種血液成分的輸血不良反應(yīng)及類(lèi)型

1.不同品種發(fā)生不良反應(yīng)率：白細(xì)胞6.49%；濃縮紅細(xì)胞1.06%；洗滌紅細(xì)胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應(yīng)率：發(fā)熱反應(yīng)52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過(guò)敏反應(yīng)42.6%；溶血反應(yīng)4.5%四常見(jiàn)輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)2.過(guò)敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.輸血相關(guān)的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無(wú)效7.循環(huán)負(fù)荷過(guò)重8.肺微血管栓塞9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病10.細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時(shí)內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類(lèi)的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細(xì)菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無(wú)機(jī)雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應(yīng):大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA（人類(lèi)白細(xì)胞抗原：HLA-I類(lèi)分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類(lèi)分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。其他反應(yīng)的早期癥狀。1.發(fā)熱反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)（2）癥狀與體征 一般在輸血開(kāi)始15分鐘至2小時(shí)，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達(dá)38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無(wú)改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時(shí)，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應(yīng)（3）診斷輸血開(kāi)始至2小時(shí)以?xún)?nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應(yīng)史，或獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)相鑒別。1.發(fā)熱反應(yīng)（4）預(yù)防血站：采、輸血器具和制劑的制備過(guò)程中做到無(wú)致熱原。護(hù)理：采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。醫(yī)生：反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)患者，最好輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應(yīng)及時(shí)停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過(guò)敏處理，排除溶血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因?yàn)槿苎脑缙诎Y狀也可能只有發(fā)熱。）2.過(guò)敏反應(yīng)

過(guò)敏反應(yīng)：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見(jiàn)的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。2.過(guò)敏反應(yīng)

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機(jī)體致敏；受血者過(guò)敏體質(zhì)；被動(dòng)獲得性抗體。2.過(guò)敏反應(yīng)（2）癥狀與體征過(guò)敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過(guò)敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見(jiàn)于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細(xì)胞增多。重度過(guò)敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過(guò)敏反應(yīng)（3）預(yù)防有過(guò)敏史者，在輸血前半小時(shí)，口服抗組胺類(lèi)藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類(lèi)固醇類(lèi)藥物。不輸用有過(guò)敏史獻(xiàn)血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對(duì)高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時(shí)，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞，或缺乏IgA獻(xiàn)血者的血液。2.過(guò)敏反應(yīng)

（4）發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后處理：及時(shí)停止輸血；抗過(guò)敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴(kuò)容等。3.溶血性輸血反應(yīng)

患者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的獻(xiàn)血者血漿，使獻(xiàn)血者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)，稱(chēng)為溶血性輸血反應(yīng)。溶血反應(yīng)的嚴(yán)重度取決于：輸入不相容紅細(xì)胞量，血漿中抗體濃度和激活補(bǔ)體的能力、補(bǔ)體濃度、抗體特性、抗原特性、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能和輸血速度等。溶血反應(yīng)按其發(fā)病緩急分為：（1）急性溶血性輸血反應(yīng)于輸血后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。（2）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)主要是對(duì)先前存在致敏抗原，產(chǎn)生回憶應(yīng)答的結(jié)果。多半在輸血后3~7天發(fā)生溶血反應(yīng)。

3.溶血性輸血反應(yīng)

3.急性溶血性輸血反應(yīng)1）發(fā)生原因ABO血型不合（最常見(jiàn)、最嚴(yán)重）、A2亞型不合輸注不相溶性血漿獻(xiàn)血者之間血型不合RH血型不合其他稀有血型不合一般血清學(xué)方法未能發(fā)現(xiàn)的血型抗體（3.1）急性溶血性輸血反應(yīng)

3）癥狀與體征寒顫、發(fā)熱、心悸、頭漲、面紅、腰背痛、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、煩躁等癥狀。血紅蛋白尿，黃疸等休克、DIC、急性腎功能衰竭。在處于全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術(shù)區(qū)嚴(yán)重出血及低血壓可為溶血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。個(gè)別患者因免疫功能低下，血中抗體效價(jià)低，誤輸入少量異型血而不出現(xiàn)典型溶血反應(yīng)癥狀。有時(shí)癥狀不明顯而被忽視。（3.1）急性溶血性輸血反應(yīng)4）診斷根據(jù)癥狀、體征判斷分折；實(shí)驗(yàn)室檢