18項醫(yī)療核心制度：有所為,有所不為

醫(yī)療核心制度：有所為，有所不為二甲辦2016年12月第一頁，共27頁。background2023/3/242章節(jié)條款重點★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計63321583334.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。【C】1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。第二頁，共27頁。2023/3/243background第三頁，共27頁。1.首診負責(zé)制核心——責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責(zé)患者檢查、診療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入專科或醫(yī)院接替首診醫(yī)師職責(zé)患者就診診斷明確診斷不明確危急癥三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他專科診療；轉(zhuǎn)入他院診療1首診負責(zé)制（）目的消除拒推患者風(fēng)氣，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象意義在隨機變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度

關(guān)鍵責(zé)任制釋義一般適用于門、急診患者的診療過程在診療活動中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕患者入院不到24h轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫，入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成第四頁，共27頁?？剖掖蟛榉筷犃惺疽鈭D2.三級醫(yī)師查房制度患者床頭床尾右側(cè)左側(cè)主持高級高級高級匯報者中級初級護師2三級醫(yī)師查房制度（、、、、、、）總體要求患者入院≤48h必須有高級職稱醫(yī)師查房住院醫(yī)師24小時負責(zé)制記錄：病?！?次/日，病重≥1次/2日，穩(wěn)定≥1次/3日主治醫(yī)師首次查房病危患者新入院當日，病重者≤24h，病危≤48h常規(guī)查房病危即時，記錄≥1次/日，病重≥1次/2日，穩(wěn)定≥2次/周主任醫(yī)師1～2次/周解決危重疑難病癥的診療，決定重大手術(shù)方案，組織術(shù)前討論釋義患者入院為高級職稱醫(yī)師直接書寫首次病程這，注明技術(shù)職務(wù)可視為上級醫(yī)師查房住院≥30天患者為大查房重點，31天出院者可免寫階段小結(jié)第五頁，共27頁。4.會診制度科內(nèi)會診書面通知電話通知科間會診主治醫(yī)師以上職稱院外外出會診3會診制度（、、、）時間要求急診會診會診申請后≤10min常規(guī)會診會診申請后≤48h點名會診會診申請后≤72h知情選擇會診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師及時告知患者/代理人病情和新的診療意見釋義全院會診會診對象急危重癥、疑難復(fù)雜，或突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者會診主持業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科長會診記錄以疑難病例討論記錄格式書寫外來會診“會診科室”欄記錄專家所在醫(yī)院及科室全稱第六頁，共27頁。4疑難病例討論制度（）2023/3/247疑難病例入院1周未能確診，或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情者討論方式科內(nèi)討論邀請科外或外院有關(guān)?？漆t(yī)師討論討論內(nèi)容病情分析診斷意見進一步檢查、治療方案療效分析預(yù)后評估第七頁，共27頁。5危重患者搶救制度2023/3/248條款2.3.3.1、2.4.2.1、2.3.4-5（2.3.4.2★）、3.2.2.1、4.8.2.1★、4.8.3.3、4.16.4.2、6.9.6.2★

制度規(guī)范制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》、《各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范》，建立定期培訓(xùn)、演練考核制度。

日常管理急救與生命支持設(shè)備、突發(fā)事件醫(yī)療救治藥物：定數(shù)量、定地點、定人員管理、設(shè)備定期消毒滅菌/定期維修、藥品定期檢查/替補。搶救主持一般為三級醫(yī)師醫(yī)療組長，特殊情況由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件為科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織。醫(yī)護配合口頭臨床醫(yī)囑需重述，執(zhí)行時雙人核查，事后即時補記搶救記錄邊搶救邊記錄，起止時間具體到分鐘。若在搶救結(jié)束后≤6h據(jù)實補記，應(yīng)加以說明溝通告知病情驟變患者，及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫《病危（重）通知單》一式三份——患者家屬、醫(yī)務(wù)科、病歷歸檔第八頁，共27頁。6.手術(shù)分級管理制度手術(shù)類型審批條件四類手術(shù)科主任審批，高年資副高以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。三類手術(shù)科主任審批，副高以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。二類手術(shù)科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一類手術(shù)主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單?！耖_展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。6手術(shù)分級管理制度條款4.3.2.1、4.3.5.1★、4.3.5.2、4.6.1、4.6.8.3★、6.4.2.2特殊類型手術(shù)①手術(shù)患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞

②手術(shù)患者系高級干部、著名專家、學(xué)者及民主黨派負責(zé)人③各種原因?qū)е職莼蛑職垻軡撛谒痉m紛⑤非計劃再次手術(shù)⑥高風(fēng)險手術(shù)⑦外院專家來院手術(shù)，遵《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）辦理相關(guān)審批手續(xù)以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。第九頁，共27頁。7術(shù)前討論制度2023/3/2410條款4.6.2.1、4.6.2.2★、4.6.4.2適用范圍三級或四級手術(shù)，尤其是重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)討論內(nèi)容擬實施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險、不良后果及應(yīng)對措施討論意見術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，主持人小結(jié)討論時間一般在術(shù)前1～2天進行，需麻醉科及相關(guān)科室會診者，應(yīng)提前2～3天提出申請，并做好充分的術(shù)前準備急診控制性手術(shù)可于急診手術(shù)結(jié)束后及時在病程記錄中補記術(shù)前、術(shù)中搶救情況——在記錄時間后注明“急診手術(shù)搶救記錄”第十頁，共27頁。8新技術(shù)和新項目準入制度2023/3/2411條款2.6.3.1、4.3.3、4.3.4.1基本原則科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理基本要求與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，具有人員資質(zhì)、設(shè)備設(shè)施和質(zhì)控體系立項填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供風(fēng)險預(yù)警和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，科主任審閱并簽字后報醫(yī)務(wù)科論證審批醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)、倫理委員會專家論證，報業(yè)務(wù)副院長批準知情同意必須同患者簽署協(xié)議書，處方尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)執(zhí)行監(jiān)督醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織專家進行安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟學(xué)階段性監(jiān)控，解決關(guān)鍵性技術(shù)問題階段性總結(jié)報告后，醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)討論：臨床全面開展？科室主任應(yīng)組織并直接參新技術(shù)的開展，做好記錄第十一頁，共27頁?！窳鞒獭遁斞橥鈺贰ⅰ杜R床用血申請單》《臨床一次用血、備血量超過2000ml報批表》受血者血樣采集與送檢《交叉配血報告單/輸血記錄單》血庫領(lǐng)出血液查對《輸血記錄單》《患者輸血不良反應(yīng)回報單》《血液交接核查登記表》輸血科9臨床用血審核制度（、、4.18.5.2★

、、4.18.5.5★

）第十二頁，共27頁。10抗菌藥物分級管理制度（、4.14.5.1★

、、、4.14.5.7★、4.19.6.1）2023/3/2413《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》非限制級經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用級中級職稱，培訓(xùn)合格與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用特殊使用級高級職稱，培訓(xùn)合格①明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物1門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方2特殊使用級抗菌藥物會診：具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、ICU等（副）主任醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師3緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當限于1天用量4對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方≥3次且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；5限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)≥2次超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。6醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當取消其抗菌藥物處方權(quán)：①抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；②未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；③未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；④開具抗菌藥物處方牟取私利的。第十三頁，共27頁。11查對制度2023/3/2414條款3.1.1-4，3.1.2.1★、1.18.4、4.18.5.2★

臨床科室查對制度①開醫(yī)囑、處方，應(yīng)同時使用≥2種方式查對患者身份。②執(zhí)行醫(yī)囑"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。③清點藥品前，檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號。④給藥前詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥有無配伍禁忌，有無變質(zhì)、瓶口松動/裂縫。⑤輸血時要嚴格“三查八對”制度，確保輸血安全。⑥使用無菌物品時，檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果⑦急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室間患者交接查對登記⑧新生兒、意識障礙、語言交流障礙等患者，由陪同人陳述其姓名第十四頁，共27頁。12手術(shù)安全核查制度2023/3/2415條款3.1.2.1★

、3.3.3.1★

、4.7.4.1、4.7.8.1、4.7.8.3、5.1.4.2、5.5.1.3總體要求手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%執(zhí)行團隊麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師（或一助）和手術(shù)室護士手術(shù)風(fēng)險術(shù)前24h，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士據(jù)手術(shù)風(fēng)險評估表評估并簽名由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級手術(shù)風(fēng)險評估分級≥2分時，科主任組織科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，報告醫(yī)務(wù)科內(nèi)容流程麻醉實施前：核查患者基本信息、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等手術(shù)開始前：再次核查病人情況，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告病人離開手術(shù)室前：核查病人情況，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認病人去向等內(nèi)容監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)部、護理部負責(zé)落實，提出持續(xù)改進措施并加以落實第十五頁，共27頁。15.分級護理制度●一級護理醫(yī)囑具備條件病情趨向穩(wěn)定的重癥患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者一級護理措施要點每小時巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)病情，正確實施基礎(chǔ)、?？谱o理，實施安全措施提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)13分級護理制度（、、）重癥監(jiān)護患者機械通氣，并需嚴密監(jiān)護生命體征CRRT，并需要嚴密監(jiān)護生命體征各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者病重且不穩(wěn)定，隨時需要搶救的患者其他有生命危險，需嚴密監(jiān)護的患者第十六頁，共27頁。14危急值報告制度輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值值班人員接收電話報告、登記、打印主管醫(yī)生或值班醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)/電話通知相關(guān)病區(qū)決定方案，采取措施病程記錄←→及時復(fù)查迅速采取相應(yīng)措施上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務(wù)科需會診討論

條款3.2.3.1、3.6.1.1、3.6.2.1★

、4.2.4.2、4.15.4.5報告確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常，才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，詳細、規(guī)范登記后，立即通過網(wǎng)絡(luò)/電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”登記接到“危急值”通知后，護士/醫(yī)師詳細、規(guī)范登記，立即打印報告處置即時結(jié)合臨床情況迅速干預(yù)，需討論、會診者，及時通知科主任甚至醫(yī)務(wù)科記錄誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄?！拔＜敝怠眻蟾娼Y(jié)果和診療干預(yù)后≤6h完成記錄，適時追蹤復(fù)查督導(dǎo)專人負責(zé)檢查本科室“危急值”報告制度執(zhí)行情況醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室執(zhí)行情況，和來自急診科ICU、麻醉科等科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。取得改進成效后書面報告職能部門。第十七頁，共27頁。15死亡病例討論制度2023/3/2418時機一般在病人死亡后≤7天完成涉及糾紛和刑事案件的病例需在≤6h內(nèi)完成須尸檢的病例，待病理報告后進行，通?！?周人員由科主任決定。診斷不明的疑難死亡病例討論，由醫(yī)務(wù)科組織程序討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、診治及搶救經(jīng)過、死因初步分析討論診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)記錄經(jīng)治醫(yī)師綜合整理發(fā)言內(nèi)容，經(jīng)主持人審閱簽字，附在病歷中單行本《死亡討論記錄本》專人保管，查閱或摘錄須醫(yī)務(wù)科授權(quán)第十八頁，共27頁。16值班和交接班制度（1.2.1.1★）2023/3/2419總體要求24h*7值班值班一線住院醫(yī)師，二線主治/副主任醫(yī)師，三線（副）主醫(yī)師任一線值班臨時性醫(yī)療、危重癥搶救、急診手術(shù)遇有疑難問題，請示并配合二線/三線醫(yī)師診療交/接班晨會交班：報告重點患者急危重癥患者，床旁交接班經(jīng)治醫(yī)師變更交/接班記錄完成時限：交班前/接班后≤24h剛滿30天的交/接班記錄可代替階段小結(jié)第十九頁，共27頁。17病歷管理制度（2.6.1.1★

、、★、★、、、）2023/3/24201處方門急診處方合格≥7.5分，不合格≤7.0分考核指標：①合格處方率；②處方平均得分2門(急)診病歷總分100分，合格＞75分，不合格≤75分3住院病歷總分100分，終末病歷甲級＞90分，丙級≤75分總分85分，運行病歷甲級＞75分，丙級≤60分缺1項“丙”≈25分，單份病歷不在續(xù)查住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準（總分100分）4?？撇v5知情同意6醫(yī)療相關(guān)文書《知情同意書》相關(guān)要求（2.6.5.1、2.6.3.1、4.6.3.1、4.7.3.1、4.18.4.2）1適用范圍：手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）/高危診療操作、輸血/使用血液制品、或使用貴重藥品、耗材等2《授權(quán)委托書》格式依據(jù)《民法通則》制定，適于患者本人不能或不愿意親自簽署《知情同意書》，或因保護性醫(yī)療措施而不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況3＜18歲、昏迷、精神患者可由其法定監(jiān)護人或近親屬簽署《知情同意書》416～18歲以自己勞動收入為主要生活來源者，視為完全民事行為能力5特殊情況下，由醫(yī)療機構(gòu)法人或其授權(quán)人簽署《知情同意書》第二十頁，共27頁。18信息安全管理制度（、、）2023/3/2421《湖北省衛(wèi)生廳

湖北省公安廳關(guān)于開展全省衛(wèi)生行業(yè)信息安全等級保護工作通知》（鄂衛(wèi)發(fā)〔2012〕14號）物理安全物理訪問控制、防盜竊和防破壞、防雷擊、防火、電力供應(yīng)、環(huán)境監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)安全結(jié)構(gòu)安全、訪問控制、安全審計、邊界完整性檢查、入侵防范、惡意代碼防范主機安全入侵防范、安全審計、惡意代碼防范應(yīng)用安全身份鑒別、安全審計數(shù)據(jù)安全與備份恢復(fù)備份和恢復(fù)、硬件冗余、異地備份第二十一頁，共27頁。友情提示1：巧記2023/3/2422有個病人來了（首診負責(zé)制）；有點重，請上級一起看（三級查房制度）；上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）；大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難危重病歷會診討論制度）；大家商量一下，要搶救啊（危重病人搶救制度）；要手術(shù)啊，誰做（手術(shù)分級管理制度）；怎么做（術(shù)前討論制度）；這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話給醫(yī)務(wù)科（新技術(shù)、新項目準入制度）；常規(guī)備血（臨床用血審核制度）；術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分級管理制度）；護士姐姐來打針（查對制度）；送到手術(shù)室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查